胰腺癌匯報人：醫學生文獻學習胰腺癌概述胰腺癌（pancreaticcancer）是指起源于胰腺導管上皮及腺泡細胞的惡性腫瘤，具有惡性程度高、起病隱匿、進展迅速及預后不良等特點。胰腺癌早期癥狀不典型，進展期可出現腹部不適或腹痛、消瘦以及消化道癥狀等，當出現典型癥狀時常已處于晚期，治療效果多不理想。胰腺癌在全球范圍內發病率呈上升趨勢，40歲以上人群好發，男性略高于女性，總體5年生存率約10%，在我國惡性腫瘤中發病率居第八位，死亡率居第六位。胰腺癌發病機制病因尚未完全闡明，一般認為是基因和環境等多種因素共同作用的結果。高危因素及人群包括：①長期大量吸煙；②肥胖；③慢性胰腺炎，特別是家族性胰腺炎病人；④糖尿??；⑤男性和絕經期后的女性；⑥胰腺癌家族史；⑦某些遺傳性疾病病人：Peutz-Jeghers綜合征、家族性非典型多發性多痣-黑素瘤綜合征、常染色體隱性共濟失調毛細血管擴張癥、BRCA2基因及PALB2基因的常染色體顯性遺傳突變、Lynch綜合征、家族性腺瘤性息肉病。胰腺癌病理解剖和病理生理大多數（90%）胰腺癌為導管細胞癌，常位于胰頭，可壓迫膽道、侵犯十二指腸及堵塞主胰管。腫瘤質地堅實，切面常呈灰黃色，可有出血及壞死。少數為腺泡細胞癌，胰腺頭、體、尾部均可出現。腫瘤常呈分葉狀，棕色或黃色，質地軟，可有局灶壞死。其他少見的病理類型包括棘皮癌和囊腺癌等。大多數（90%）胰腺癌為導管細胞癌，其組織結構類似胰管及膽管，含有致密的基質。胰腺癌病理解剖和病理生理胰腺癌進展迅速，易發生早期轉移。胰腺癌轉移的方式包括直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移以及沿神經鞘轉移：癌組織可直接蔓延至膽總管末端、胃、十二指腸、左腎、脾及鄰近大血管；經淋巴管轉移至鄰近器官、腸系膜及主動脈周圍等處的淋巴結；經血液循環轉移至肝、肺、骨、腦和腎上腺等器官；沿神經鞘浸潤或壓迫鄰近神經如十二指腸、胰腺和膽囊壁神經。胰腺癌臨床表現起病隱匿、病程短、進展迅速，出現明顯癥狀時，多已處于晚期。1.?腹部不適或腹痛常為首發癥狀。多數病人可出現腹部不適或腹痛，進食后或仰臥時加重，彎腰或屈膝時可減輕。進展期腫瘤侵犯腹腔神經叢可導致持續性劇烈的腹痛和/或腰背痛。2.?消瘦早期即可出現，多伴有乏力等癥狀，晚期常呈惡病質狀態。胰腺癌臨床表現3.?消化道癥狀腫瘤阻塞膽總管下端和胰管時，膽汁和胰液不能進入十二指腸，常出現消化不良癥狀。晚期腫瘤侵及胃和十二指腸壁可發生消化道梗阻和/或出血。4.?黃疸約90%病人伴有黃疸。5.?癥狀性糖尿病約50%病人在診斷時伴有糖尿病，少數病人起病初期可出現糖尿病癥狀或原有糖尿病癥狀突然加重。胰腺癌臨床表現6.?精神癥狀部分病人可出現焦慮和/或抑郁等精神癥狀。7.?其他癥狀部分病人可出現持續或間歇性低熱、游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓。胰腺癌臨床表現6.?精神癥狀部分病人可出現焦慮和/或抑郁等精神癥狀。7.?其他癥狀部分病人可出現持續或間歇性低熱、游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓。胰腺癌輔助檢查（一）?實驗室檢查1.?血液生化檢查早期無特異性改變，腫瘤阻塞胰管時可有血淀粉酶一過性升高、空腹和/或餐后血糖升高及糖耐量試驗異常累及肝臟、阻塞膽管時可引起丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、膽汁酸及膽紅素等升高。2.?血液腫瘤標志物檢查CA19-9常升高，其水平檢測可作為輔助診斷、療效評估及復發監測的重要手段。部分病人不表達CA19-9，可結合CA125和/或CEA等其他腫瘤標志物輔助診斷。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學檢查1.?腹部超聲廣泛應用于胰腺癌篩查，但易受胃腸道氣體干擾及操作者經驗水平影響。2.?CT平掃檢查多呈低密度或等密度改變增強掃描可表現為明顯的低密度改變還可顯示腫瘤與周圍結構的關系，了解血管受侵犯情況等。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學檢查3.?MRI可見邊界不清、形態不規則的稍長T1、稍長T2異常信號，DWI呈高信號，ADC信號減低動態增強動脈期強化程度低于周圍胰腺組織可用于評估腫瘤向周圍組織浸潤生長、血管受累以及淋巴結轉移等情況。4.?EUS圖像顯示較腹部超聲清晰，呈局限性低回聲區，回聲不均，邊緣不規則。超聲內鏡引導細針穿刺抽吸術（EUS-FNA）可獲取組織病理學標本，提高腫瘤檢出率。胰腺癌輔助檢查（二）?影像學檢查5.?ERCP表現為主胰管及其主要分支的狹窄、擴張、阻塞及扭曲等可行胰液及膽汁相關細胞學檢查或組織病理學診斷。6.?MRCP無需造影劑即可清楚顯示胰膽管系統。胰腺癌輔助檢查（三）?組織病理學和細胞學檢查通過EUS-FNA、CT或超聲引導下經皮細針穿刺活檢，或剖腹探查中穿刺活檢可進行組織病理學和細胞學檢查。胰腺癌診斷與鑒別診斷早期診斷困難，當出現明顯上腹痛、進行性消瘦、食欲減退、黃疸等癥狀或影像學發現胰腺癌征象時，絕大多數病人已處于晚期。胰腺癌的臨床表現缺乏特異性，應與慢性胰腺炎、壺腹癌及膽總管癌等相鑒別：1.?慢性胰腺炎：常呈慢性病程，有反復的急性發作史，腹瀉（主要為脂肪瀉）較明顯，黃疸少見，影像學檢查可發現胰腺鈣化。EUS-FNA有助于明確診斷。2.?壺腹癌：黃疸出現早，可呈波動性，大便隱血試驗陽性。內鏡檢查可發現十二指腸乳頭處隆起的菜花樣腫物。3.?膽總管癌：惡性程度較高。腫瘤致膽總管狹窄或閉塞時，黃疸進行性加重，出現陶土樣大便。胰腺癌的診斷與鑒別診斷典型胰腺癌影像(CT/MRI/超聲/ERCP)表現胰腺腫瘤征象：胰腺形態變異，腫塊少血供，胰管擴張或狹窄；腫瘤轉移征象：大血管受壓、淋巴結或肝臟轉移等。ABCT平掃，A.胰頭頸部不規則腫塊影，邊界不清（箭頭）；B.胰頭腫塊CT強化不明顯(箭頭）；C.CT見肝臟轉移灶(箭頭）；D.ERCP示膽總管下段受胰頭包塊壓迫、狹窄、上段擴張。CD中老年AP患者；CP癥狀持續加重；新診斷的糖尿病或糖尿病突然加重體檢影像發現胰腺實性占位病變疑診胰腺癌確診胰腺癌典型胰腺癌影像表現及惡病質狀態上腹疼痛，伴有腰背部疼痛，仰臥位與脊柱伸展時加劇疼痛，蹲位、彎腰坐位可使腹痛減輕。進行性加重的黃疸。食欲下降、脂肪瀉。持續消瘦不典型胰腺癌影像胰腺穿刺組織學證實胰腺癌腫瘤標記物CA-199、CA-125……等持續升高，胰腺癌可能性大；不論腫瘤標志物水平如何，隨訪影像檢查胰腺癌治療目前提倡采用多學科綜合治療（MDT）模式，常見治療方法包括：手術治療化學治療放射治療介入治療支持治療胰腺癌治療1.?手術治療早期手術切除是胰腺癌病人獲得治愈和長期生存的唯一有效方法主要包括胰十二指腸切除術（Whipple手術）和胰體尾、脾切除術。

術前減黃血膽紅素>250umol/L，可先行PTCD或ERCP鼻膽管引流，在黃疸減輕、合并癥改善后手術較為安全。下列情況下被認為是不可切除：胰外器官轉移；腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈，使其閉塞；腫瘤包繞腸系膜上動脈或腹腔干；腹膜后廣泛的淋巴結轉移。胰腺癌治療2.?化學治療化學治療可應用于不同分期的胰腺癌病人，常用藥物包括5-氟尿嘧啶、吉西他濱及白蛋白結合型紫杉醇等。單藥：吉西他濱聯合方案：1.吉西他濱+厄洛替尼；2.吉西他濱+順鉑胰腺癌治療3.?放射治療放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，可用于無法手術切除的胰腺癌病人，也可用于臨界可切除的術前新輔助治療和局部進展期胰腺癌病人的治療等。方案：1.三維適形放療（3D-CRT）2.調強放療（IMRT）粒子置入放療3.體部-Y刀4.X-刀技術。胰腺癌治療4.?介入治療介入治療包括經動脈灌注化療、消融治療、經皮肝穿刺膽道引流、膽道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治療及癌痛腹腔神經叢阻滯治療等。胰腺癌治療5.?支持治療支持治療主要包括緩解疼痛和改善營養狀況，目的在于預防或減輕相關臨床癥狀，提高病人生活質量。膽道梗阻：ERCP放置膽道內支架；

肝內膽管擴張，可經皮肝穿膽道引流（PTCD）減黃；

開腹或腹腔鏡T管引流術、開腹或腹腔鏡膽管空腸Roux-Y吻合術。胰管梗阻：內鏡下胰管內放置支架或開腹胰管空腸吻合術十二指腸梗阻：胃空腸吻合術