2021慢性便秘圍手術期處理中國專家共識（全文）摘要手術是慢性便秘的重要治療手段之一，而圍手術期處理是手術的重要環節。本共識針對慢性便秘圍手術期所關注的術前評估、術前準備、術式選擇、術后處理及術后隨訪等臨床問題給出了詳細的推薦，旨在規范慢性便秘圍手術期處理流程，降低并發癥，提高療效。手術是慢性便秘的重要治療手段之一，而圍手術期處理是慢性便秘患者手術治療的重要環節。為更好地規范我國慢性便秘圍手術期處理，由中國醫師協會肛腸醫師分會、中國醫師協會肛腸醫師分會肛腸疾病專家委員會和中國醫師協會肛腸醫師分會臨床指南工作委員會共同發起，召集國內本領域專家成立工作小組，在檢索相關文獻的基礎上，結合國內外最新循證醫學證據和臨床經驗，經過多次討論，現針對符合手術指征的慢性便秘患者圍手術期所關注的臨床問題，包括術前評估、術前準備、術式選擇、術后處理及術后隨訪等，給出了詳細的推薦等級（包括強烈推薦、推薦和建議），旨在規范慢性便秘圍手術期處理流程，減少并發癥，提高療效。一、術前評估1.病史詢問（推薦等級：強烈推薦）詳細地詢問病史，有助于醫生對患者的起病因素進行判斷，了解患者術前是否進行過規范的藥物治療和其他非手術治療。應詳細詢問患者與便秘相關的癥狀、病程、飲食、排便習慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀、藥物使用等情況。2.體格檢查（推薦等級：強烈推薦）包括腹部檢查和肛門直腸指診。腹部檢查時，應特別注意有無腹部壓痛、腹部包塊或臘腸樣包塊等。肛門直腸指診是體格檢查中的重點，不僅可了解患者直腸內有無新生物等器質性疾病，還可對肛門括約肌和恥骨直腸肌功能進行初步評估；也可作為不協調性排糞或需要肛門直腸壓力測定、肛門肌電圖檢查的初篩指標。3.結腸鏡檢查（推薦等級：強烈推薦）結腸器質性疾病如腫瘤，會伴有便秘癥狀。電子結腸鏡可以明確患者是否存在器質性病變，尤其對年齡≥40歲的慢性便秘初診患者，建議術前行電子結腸鏡檢查。對于懷疑有結直腸腫瘤而不愿意或不能耐受電子結腸鏡檢查者，可采用糞便基因檢測進行篩查[1]。4.鋇劑灌腸檢查：（推薦等級：推薦）可了解結腸的形態和行走情況，對診斷巨結腸和結腸冗長具有重要參考價值。且對于無法耐受腸鏡檢查的患者，可采用鋇劑灌腸判斷是否存在腸道器質性病變。5.結腸傳輸試驗（推薦等級：強烈推薦）是檢查結腸傳輸功能的重要方法，對明確患者發病原因、評價胃腸運動功能障礙的嚴重程度、指導臨床治療方法的選擇、評估治療效果均有重要意義。結腸傳輸試驗的主要方法有不透X線標志物法、氫呼氣試驗和閃爍熒光示蹤法。不透X線標志物法在慢性便秘的臨床診斷中應用最為廣泛，必要時術前可完成2次或2次以上該檢查，以提供更為準確的結果，同時也能指導手術切除結腸的范圍。氫呼氣試驗法和閃爍熒光示蹤法國內目前很少開展[2?3]。6.排糞造影（推薦等級：強烈推薦）是評估模擬排糞過程中直腸和盆底活動的影像學檢查，能同時觀察直腸的形態結構和排出功能異常。常用的排糞造影包括X線排糞造影和磁共振排糞造影。X線排糞造影符合生理，且簡單、方便、價廉，具有較高診斷價值，三重和（或）四重排糞造影可了解排糞過程中直腸周圍臟器和盆腔形態的改變，目前是診斷出口梗阻型便秘的主要方法。動態磁共振排糞造影能實時顯示盆腔臟器、直腸肛門在排糞時的運動和排空情況，對盆底功能障礙性疾病類型的判斷和手術方案的制定有重要參考價值[4]。7.肛門直腸壓力測定（推薦等級：推薦）用以評估肛門直腸的動力和感覺功能，對便秘類型的判斷具有一定意義，也可用于手術療效的評估[5]。高分辨率肛門直腸三維測壓法較傳統的水灌注線性測壓法，更能反映肛管括約肌的結構性功能改變，更能全面地評估肛門直腸功能，還能提供肛門括約肌的解剖信息[6]。8.結腸壓力測定（推薦等級：建議）智能膠囊結腸壓力測定具有微創、方便的特點，可評價生理狀態下的結腸蠕動波及腔內壓力和傳輸時間等結腸運輸功能，為頑固性慢傳輸型便秘患者選擇合理的術式提供參考[7]；但缺乏更多的應用數據支持和多中心研究依據。9.盆底肌電圖測定（推薦等級：建議）主要用于了解陰部神經和（或）盆底肌肉功能，也可作為盆底生物反饋治療前后監測肌肉訓練的工具。臨床上聯合肛門直腸壓力測定，可提高盆底痙攣綜合征的診斷準確率。10.球囊逼出試驗（推薦等級：建議）可反映肛門直腸對球囊（可用水囊或氣囊）的排出能力，其多與肛門直腸壓力測定綜合應用。由于許多盆底肌肉收縮不協調的患者在球囊逼出試驗中仍可正常排出球囊，因此，不足以單獨作為診斷依據，需輔以其他檢查結果，綜合分析[8]。11.實驗室檢查（推薦等級：強烈推薦）包括血常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺激素及性激素和腫瘤標志物等。文獻報道，糖尿病合并便秘的發生率占糖尿病患者的25%~65%，便秘在糖尿病病程10年以上患者中更為常見[9]。故對于合并糖尿病者，圍手術期應密切監測血糖變化并進行嚴格的血糖控制。甲狀腺功能低下引起便秘患者并不少見，對于這類患者，應給予甲狀腺素片替代治療，同時監測甲狀腺功能變化。12.營養狀況評估（推薦等級：強烈推薦）由于長期受到便秘的困擾，同時治療過程中飲食調節不當（如低纖維素和低熱量攝入）或藥物使用不當，常導致患者營養不良。研究表明，營養不良會破壞腸道微生態系統，導致胃腸運動失調，從而加重便秘癥狀[10?11]?；颊咝g前的營養狀況，不僅是手術方式選擇的重要參考指標，也是手術療效評判的客觀依據之一[11]。推薦采用MNA營養狀況調查表[12]和營養風險篩查NRS2002評分工具[13]對患者進行營養狀態評估。13.精神心理評估（推薦等級：強烈推薦）慢性便秘患者合并有精神心理疾病或處于心理狀態異常期是外科手術的禁忌，故術前應對患者精神心理狀態和社會生活狀態進行評估[14]。目前，國內外常采用艾森克個性問卷成人版[15]、漢密爾頓抑郁量表[16]、漢密爾頓焦慮量表[17]、社會支持評定量表[18]和SF?36量表等[19]。建議與心理科醫生合作完成。14.多學科評估（推薦等級：強烈推薦）慢性便秘是一類發病機制極其復雜的疾病，其診斷和治療涉及多個學科。建議組建多學科團隊，開展多學科綜合診療模式。多學科團隊一般由結直腸外科、消化內科、康復科、放射科、中醫科、營養科、精神科、婦科、泌尿外科等組成。15.麻醉風險評估（推薦等級：強烈推薦）慢性便秘手術是消除便秘癥狀、改善生活質量的手術，由于長期便秘、營養不良、老齡患者多等原因，應該針對圍手術期基礎疾病、心肺功能、血栓栓塞等麻醉相關風險予以評價，必要時需進行?？浦委?，以減少麻醉風險和圍手術期并發癥發生率[20]。二、術前準備1.腸道準備（推薦等級：強烈推薦）良好的腸道環境有利于降低手術并發癥的發生率，減少腸造口比例，縮短住院時間。慢性便秘患者結腸蠕動慢，腸道內積存內容物較多，若進行常規的腸道準備，常出現較高比例的腸道準備不充分者[21]。為此，對擬行手術治療的慢傳輸型便秘患者，術前1d采用低渣/低纖維飲食，合理增大復方聚乙二醇電解質散使用劑量、或聯合其他藥物來優化腸道準備[22?23]。必要時延長腸道準備時間或聯合清潔灌腸。2.腸道微生態的調節（推薦等級：建議）研究發現，術前給予益生菌可促進患者術后胃腸功能的恢復，降低并發癥發生率[24]。因此，對于需手術治療的頑固性便秘患者，應在術前2周口服益生菌治療。對既往已長期使用益生菌治療的患者，可適當增加口服劑量[25]。菌群移植是頑固性便秘的一種新療法，患者術前可選擇性治療[26]。益生元在結腸被菌群代謝生成的短鏈脂肪酸作為代謝底物可降低腸道pH值，改善腸功能。合生元是適當的益生菌和益生元的組合，能夠提高益生菌的生存率，并調節腸道菌群平衡。建議術前2周開始給予口服益生元或合生元[27?28]。3.營養支持治療（推薦等級：強烈推薦）術前針對營養評估提示有營養風險的住院患者，應及早開始營養支持治療。研究表明，通過術前營養支持治療，可顯著降低圍手術期并發癥發生率[29?31]。營養支持治療首選口服腸內營養補充。便秘患者因腸道功能障礙，可嘗試采用低渣腸內營養配方，以達到在營養補充的同時，減少食物殘渣及腸內糞便積聚，如：腸內營養粉劑（TP），腸內營養混懸液（TPF?FOS）。如無法實施腸內營養、或單純腸內營養補充仍不足時，可通過腸外營養支持治療進行補充[32]。三、手術方式的選擇（一）慢傳輸型便秘慢傳輸型便秘的手術入路包括開腹手術和腹腔鏡手術。隨著微創外科的發展，腹腔鏡下結直腸手術日趨成熟，其所具備的優勢是治療慢性便秘的理想選擇。理論上，凡是能經腹完成的慢傳輸型便秘手術，均可以在腹腔鏡下完成[33?35]。1.全結腸切除+回腸直腸吻合術（推薦等級：強烈推薦）該術式開展較早，在國內外應用較廣泛，是治療慢傳輸型便秘的經典術式之一[36?37]。全結腸切除+回腸直腸吻合術切除了全結腸，顯著縮短了腸腔內容物的運輸時間，可明顯改善患者的便秘癥狀，有效率高，復發率低，但有可能出現腹瀉、肛門失禁等并發癥[38]。2.結腸次全切除+盲腸或升結腸直腸吻合術（推薦等級：強烈推薦）手術切除自盲腸或升結腸起始部至直腸上段的腸管，兩斷端腸管行端端吻合術。該術式由于保留了回盲瓣及其功能，理論上降低了術后吸收不良和結腸細菌移位小腸的發生率，降低了術后腹瀉和排糞失禁的發生率[39]。但該術式尚存一些爭議，主要是盲腸及升結腸切除范圍尚無統一標準[40]。3.結腸曠置術（推薦等級：建議）該術式具有損傷小、恢復快、圍手術期并發癥發生率低的優點。術中不切除結腸，直接行末段回腸、乙狀結腸或直腸端側吻合術。但因曠置結腸為盲袢，術后腹脹、腹痛的癥狀仍然存在，一定程度影響了手術效果，多應用于不能耐受大手術者和老年患者[41?42]。4.回腸或盲腸造口術（推薦等級：建議）該術式創傷小，并發癥少，適用于老年、營養不良、合并有全胃腸運動功能遲緩以及嚴重精神障礙的患者，但是由于造口給患者帶來諸多生活不便，影響生活質量，需慎重選擇[40，43?44]。（二）出口梗阻型便秘直腸內脫垂主要有經肛和經腹手術。1.經肛手術（推薦等級：推薦）方法包括直腸黏膜縱行折疊縫合術加硬化劑注射術、經肛吻合器直腸黏膜環切術、吻合器經肛直腸切除術[45?47]。經肛門手術的優點是創傷小，患者容易接受。2.經腹手術（推薦等級：推薦）直腸懸吊術：采用經腹直腸固定術時，直腸的固定應首先選擇直腸單側固定，保留直腸有一定活動度，防止發生腸梗阻。另外，行經腹直腸固定術時，要同時糾正盆底形態的異常，如合并盆底疝者可行盆底抬高術，有子宮后傾者可行子宮圓韌帶縮短術，乙狀結腸冗長者慎行乙狀結腸切除術[48]。目前國際上最受推崇的術式是腹腔鏡腹側補片直腸固定術（laparoscopicventralmeshrectopexy，LVMR）。直腸前突經肛門直腸、經會陰和經陰道入路的手術，都有良好手術效果（推薦等級：推薦）：直腸前突手術成敗的關鍵在于直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時存在的各種盆底異常情況[49]。（三）混合型便秘混合型便秘患者同時存在結腸慢傳輸和肛門直腸排糞障礙兩種病理生理紊亂，便秘癥狀重且持續，藥物治療效果欠佳，嚴重影響生活質量，占慢性便秘的10%[50]。目前，該類型便秘尚無明確統一的外科治療方法。混合型便秘除選擇適當的結腸切除術式外，還應對其所伴有的、能通過手術治療的出口梗阻病變采取同期或分期手術[51?52]。1.金陵術（推薦等級：推薦）采用金陵術（結腸次全切除+升結腸直腸側側吻合術即改良Duhamel術）切除了慢傳輸的結腸，同時糾正混合型便秘出口梗阻病變的形態及功能紊亂，從而改善便秘癥狀，是目前治療混合型便秘的一種手術方式[53?54]。2.慢傳輸型便秘合并成人巨結腸手術（推薦等級：推薦）慢傳輸型便秘合并成人巨結腸是頑固性混合型便秘的一種特殊類型，手術需切除慢傳輸型便秘的結腸和解除直腸下端梗阻。手術方式：慢傳輸的結腸切除，巨結腸根治方式進行吻合[44，55?56]。腸管近切緣的確定主要依據結腸傳輸試驗的結果和術中快速病理檢查情況確定。對于狹窄段位于直腸上段以上者，術中在狹窄段遠端結直腸遠段預切斷處，取全層腸壁送快速病理檢查，直至可見正常神經節細胞處切斷。消化道重建腸管吻合要保證吻合口盡可能大。側側吻合的效果往往優于端端吻合。對于低位成人巨結腸合并慢傳輸型便秘患者，若盲腸無慢傳輸、且神經節細胞正常，可行盲腸與直腸下端改良Duhamel吻合，反之則行回腸末段儲袋與直腸下端改良Duhamel吻合，吻合口的后壁下端在齒狀線上1.5~2.0cm，否則術后易出現排糞困難[1，34，56?57]。四、術后處理1.重視術后并發癥的處理（推薦等級：強烈推薦）頑固性便秘手術相關的并發癥包括吻合口出血、吻合口漏、尿潴留、性功能障礙、腸梗阻和吻合口狹窄等。臨床中應重視慢性便秘術后并發癥，做到早發現，早處理。術后頑固性腹瀉常見于慢傳輸型便秘行全結腸切除術后患者，主要臨床表現為排糞次數增多，稀水樣糞便，最多可達20次/d，手術有效解除了便秘的煩惱和痛苦，但隨之出現的腹瀉癥狀又會嚴重影響患者的生活質量。目前，治療方式主要包括早期禁食和腸外營養支持治療，口服易蒙?；蛞嫔?；生長抑素的應用尚存一定爭議[58]。隨著時間的推移，患者消化道功能逐漸恢復、腹瀉癥狀改善后，可按低脂肪、高碳水化合物和低動物蛋白的原則制定食譜，每餐減少攝入量，一天進食次數可增加至4~6餐，速度不宜過快，中醫采用淡滲利濕藥對治療頑固性腹瀉也有一定效果[59]。2.營養支持治療（推薦等級：強烈推薦）術后在逐步恢復飲食的前提下，連續輔助進行膳食纖維的補充3個月。術后早期，因腸道生理結構的改變，胃腸水分吸收和儲糞功能的下降，大部分患者會出現腹瀉。對接受金陵術式治療的98例頑固性混合型便秘患者術后隨訪資料發現，患者術后1個月和3個月時營養指標較術前顯著下降，之后逐漸恢復，術后6~12個月可恢復至術前水平；分析認為，術后早期患者營養不良的表現可能與手術創傷和術后胃腸道癥狀造成的攝入不足或丟失過多有關，但至術后6個月時，患者營養狀況可逐漸恢復至正常水平并長期維持[60]。因此，術后應定期對患者營養狀況進行評估，營養治療首選口服營養補充，可嘗試采用低渣腸內營養配方，富含膳食纖維的腸內營養配方有助于改善便秘，膳食纖維包含可溶性膳食纖維及增加糞便重量和體積的不可溶性膳食纖維[32]。3.補充