兒科醫療質量管理控制指標第一篇：兒科醫療質量管理控制指標禹州市婦幼保健院兒科醫療質量管理控制指標1.法定傳染病報告率100％2.重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％3.完成政府指令性任務比例100％4.入出院診斷符合率≥95％5.急危重癥搶救成功率≥80％6、治愈好轉率≥90％7、院內急會診到位時間≤10分鐘8、兒科基礎服務設施設備合格率100%9、新生兒窒息復蘇技術培訓率100%10、兒科搶救藥品配備率≥98%11、兒科搶救藥品合格率100%12、急救物品完好率100％13、常規器械消毒滅菌合格率100％14、住院期間純母乳喂養率≥95%15、院內母乳代用品推銷為016、新生兒疾病篩查率≥75%以上17、新生兒死亡率<8‰18、新生兒破傷風率019、出生缺陷報告率≥95％20、院內孕產婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥75％21、綜合滿意度≥90%22、重危病人搶救成功率≥88%23、病歷合格率≥90％24、處方合格率≥95％25、平均住院日≤15天26、病床使用率70-80%27、病床周轉率≥30％28、醫院感染率≤10%29、醫院感染漏報率≤20%30、危重患者護理合格率≥90%31、臨床醫護人員“三基”考核合格率≥80%32、住院病歷5日回收率100%禹州市婦幼保健院產科醫療質量管理控制指標1、病歷甲級率≥90%2、三日確診率≥95%3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%5、治愈好轉率≥90%6、急救物品完好率≥100%7、危重病人搶救成功率≥80%8、病房搶救成功率≥84%9、常規器械消毒合格率100%10、院內感染率≤10%11、儀器、設備完好率≥100%12、病床使用率≥65%13、服務質量投訴率為014、手術前后診斷符合率≥95%15、無菌手術甲級切口愈合率≥97%16、無菌手術切口感染率≤0.5%17、住院產婦死亡率≤0.2%18、活產新生兒死亡率≤0.5%19、麻醉死亡率≤0.2%20、醫務人員母乳喂養技巧合格率達100%21、按需哺乳率達100%22、除醫學指征外院內純母乳喂養率達100%23、非醫學需要剖宮產率≤8%24、24小時母嬰同室率＞95%25、無違反《國際母乳代乳品銷售守則》現象26、產后母乳喂養宣教覆蓋率達100%禹州市婦幼保健院產科、兒科醫療質量管理指標一、將有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦：1、通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養的知識和技能；2、100%的孕產婦接受過母乳喂養的宣教。二、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養：1、90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘；2、促進自然分娩，近3年非醫學需要剖宮產率逐年降低。三、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產科、兒科/新生兒科的全體醫護人員具備指導哺乳的能力；2、80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫學指征：1、除有醫學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養。五、實行24小時母嬰同室：1、除有醫學指征母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。六、鼓勵按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時間和持續時間沒有限制，每天有效吸吮次數應不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續服務：1、幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓；2、配合基層醫療衛生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作；3、建立母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養過程中遇到的困難和問題；4、利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養支持服務。設立本機構母乳喂養熱線電話，并告知出院產婦。禹州市婦幼保健院兒科工作人員崗位責任目標一、三級查房制度：1.住院醫師每日至少早查房、晚查房兩次。查房期間對患兒疾病的發生、發展、預后進行評估；向患兒母親宣教母乳喂養知識，強調母乳喂養優勢，指導母親哺乳，掌握患兒進食母乳時間、量及大小便情況，評估患兒是否攝取足夠營養；檢查暖箱、藍光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時向上級醫師匯報危重、疑難疾病患兒病情，匯報在院母嬰純母乳喂養率；2.主治及副主任醫師每天查房一次。查房期間對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及診斷；教授住院醫師、實習醫師母乳喂養知識；對醫療質量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養率進行質量評估；3.科主任每周至少查房兩次。定期在病區開展母乳喂養知識教育，病房現場指導母親正確喂養嬰兒；對哺乳困難母親進行輔助哺乳、姿勢矯正；對危重、疑難疾病患兒病情進行分析、評估及總結。4.余參照《醫師三級查房制度》規范執行。二、病歷質量管理：1.住院醫師對新入院病人進行母乳喂養知識宣教，指導患兒喂養方案；告知患兒家長病情、疾病發展及可能預后，需進行的各項檢查及化驗，治療方案等；2.住院醫師每日及時完成病歷書寫，保證病歷質量的及時性、全面性、準確性；3.住院醫師巡視病房時檢查病房安全及消毒措施，檢查藍光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預防醫療不良事件發生；對已發生的醫療不良事件進行評估及回報；4.醫療質控小組成員定期對病歷質量、醫療不良事件報告等進行質控評估。三、母嬰同室管理：1.兒科工作人員嚴格執行《新生兒病室安全質量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達90%及以上。2.住院醫師及護士巡視病房時，對患兒及看護者進行身份識別；3.及時發現安全隱患，避免母嬰意外傷害；4.能識別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識別原因時及時向上級醫師匯報；四、母乳喂養管理：1.兒科工作人員嚴格執行《母乳喂養規定》，確保在院患兒純母乳喂養率達95%及以上；在院100%的患兒母親掌握母乳喂養知識。2.住院醫師對新入院患兒家長進行母乳喂養知識宣教；給予患兒飲食指導；3.住院醫師查房時指導母親哺乳，矯正錯誤哺乳姿勢；4.住院醫師能夠對患兒進行饑餓及哭鬧識別，并指導患兒母親喂養；5.對于存在乳頭內陷、乳腺阻塞母親，醫師手法輔助泌乳及哺乳。六、質控小組定期對母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質量及母乳喂養率進行質量評估。禹州市婦幼保健院產科各級醫師崗位職責一、科主任職責1.在院長/分管院長領導下，負責本科的醫療、教學、預防及行政管理工作。科主任是本科室診療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應當對院長負責。2．協助醫院進行新員工培訓，產科全體工作人員必須按規定接受18小時母乳喂養知識及技能培訓，經考核合格才能上崗。3.定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。5.領導本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用臨床診療規范（常規）指導診療活動。6.定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。查房時，必須了解母乳喂養中母親及嬰兒情況，并及時給予幫助和指導，嚴格掌握剖宮產指證，指導全科醫護人員降低剖宮產率，提高順產率。7.組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，及時總結經驗。8.保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。9.按手術（有創操作）分級管理原則，決定各級醫師手術權限，并督促實施。10.確定醫師輪換、值班、會診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。11.領導組織本科人員的三基訓練和繼續教育人員培養工作并定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。12.參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。13.協助做好計劃生育及宣傳母乳喂養工作，從早孕建卡開始，對孕婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養健康教育，把母乳喂養的好處告知孕產婦及家屬，使其熟悉母乳喂養技巧；利用孕婦學校，對孕婦講授孕期的注意事項，孕產期營養，孕產婦系統管理的重要性，分娩的先兆等內容。14.副主任協助主任負責相應的工作。二、臨床（副）主任醫師職責1.在科主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作，協助科主任制定和落實母乳喂養相關制定，安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。2.定期查房并親自參加、指導急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。3.指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。4.擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5.定期參加門診工作。6.掌握或基本掌握本科國內外研究動態，定期或不定期組織臨床進展的培訓。7.運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。8.督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。9.指導全科進行臨床經驗總結，結合臨床開展科學研究工作。10.副主任醫師參照主任醫師職責執行。三、臨床主治醫師職責1.在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。落實母乳喂養相關制度措施，指導膳食，保證孕、產婦的營養需要，指導母嬰分離的母親及時擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導及督查下屬醫師母乳喂養工作。2.按時查房，具體指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作，指導孕婦分娩方式的選擇。3.掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應當及時處理，并向科主任匯報。4.參加值班、門診、會診工作。5.參加病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。6.認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。7.組織本組醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。8.擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。四、臨床住院醫師職責1.在科主任領導和主治醫師領導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診的值班工作。2.對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查器執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應當于病員入院后24小時內完成。4.向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要專科或出院的意見。5.住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。6.參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫師查房（巡視）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。母嬰到產科病區2小時內醫護人員應指導和協助產婦掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導產婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開具醫囑，認真書寫病歷，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，是產婦由足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。7.認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8.認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術，新療法，及時總結經驗。9.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。10.在門診工作時，應當按門診工作制度進行工作。11.醫師的病歷記錄、負責書寫病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結。禹州市婦幼保健院兒科各級醫師崗位職責一、科主任職責1、在主管院長的領導下，主持本科醫療、教學、預防、愛嬰醫院政策落實、健康宣教、母乳喂養知識、技能培訓指導以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設和醫德醫風教育。2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3、領導本科人員，對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務。4、督促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理差錯事故。5、負責組織全科職工的再教育工作，運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。6、定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題，定期檢查產房、新生兒室工作。7、確定醫師值班和科內工作的安排，加強病房的管理工作。8、參加門診、會診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床病例討論。9、領導本科人員的業務和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。10、副主任協助主任負責相應的工作。二、主任醫師職責1、主任領導下，指導全科醫療、教學、技術培養與理論提高工作。2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。3、指導本科主治醫師和主住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本的訓練。4、擔任教學和進修，實習人員的培訓和工作。5、定期參加門診工作。6、運用國內外先進經驗技術指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。指導全科結合臨床開展科研活動。8、負責安排全科醫生母乳喂養培訓，指導及監督下屬醫師母乳喂養理論掌握及技能落實情況。9、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。10、副主任醫師參照主任醫師職責執行。三、臨床主治醫師職責1、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、預防工作。2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷和特殊操作。3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、會診工作。5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查修改下級醫師書寫的醫療文書，決定病員出院、審簽出（轉）院病歷。6、認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查本病房的醫療質最，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。7、組織本科醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，及時總結經驗。8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。9、負責本病區病人母乳喂養指導及下屬醫師母乳喂養工作督查。10、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。四、臨床住院醫師（士）職責1、在科室主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力，年資及其所在科室負責一定數量病員的醫療工作。新畢業醫師實行年24小時住院醫師負責制。擔任住院、門診的值班工作。2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況。3、書寫病例。新入院病員的病歷應在入院后24小時內完成，檢查和改正實習醫師的病歷。按時寫病情記錄，及時完成出院小結。4、住完醫師對所管病員應全面負責，下班前做好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫師交班。5、向主治醫師及時報告診療上的困難及病情變化。6、參加查房。對所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病情和診斷意見，請他科室會診時，應陪同診視并介紹病情。7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，親自操作或指導實習醫師護士進行各種重要的檢查和治療，嚴重差錯事故。8、認真學習運用國內外先進醫學科學技術，積極開展新技術，新方法，及時總結經驗。9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員意見，做好病員的思想工作。10、在門診工作時，應按門診工作制度進行工作。11、參加臨床帶教工作。12、6個月以下嬰兒到兒科病區，醫護人員應指導和協助其母親掌握母乳喂養的方法和技巧，以進行有效的母乳喂養，指導母親按需哺乳，需添加配方奶及水開具醫囑，認真書寫病情記錄，包括母乳喂養記錄，合理安排各項治療護理工作，讓其母親有足夠的休息時間，指導其營養豐富的飲食，促進母乳。新生兒入住我科，應協同產科做好其母親擠奶知識和技巧，囑其將母乳送到我科。13、與產科醫師合作，負責新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。第二篇：愛嬰醫院產科兒科醫療質量管理指標產科、兒科醫療質量管理指標一、將有關母乳喂養的好處及方法告訴所有的孕產婦：1、通過多種形式向孕產婦傳播母乳喂養的知識和技能；2、100%的孕產婦接受過母乳喂養的宣教。二、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養：1、90%以上的新生兒在生后1小時內進行母嬰皮膚接觸并進行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時間應不少于30分鐘；2、促進自然分娩，近3年非醫學需要剖宮產率逐年降低。三、指導產婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產科、兒科/新生兒科的全體醫護人員具備指導哺乳的能力；2、80%以上產婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫學指征：1、除有醫學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養。五、實行24小時母嬰同室：1、除有醫學指征母嬰分離外，產婦和新生兒應24小時在一起，每天分離的時間不超過1小時。六、鼓勵按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時間和持續時間沒有限制，每天有效吸吮次數應不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內，100%母乳喂養的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續服務：1、幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓；2、配合基層醫療衛生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作；3、愛嬰醫院應建立母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養過程中遇到的困難和問題；4、利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養支持服務。設立本機構母乳喂養熱線電話，并告知出院產婦。第三篇：三級醫院醫療質量管理與控制指標三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）、重返類指標（PatientsReturnIndicators）、醫院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）、手術并發癥類指標（OperationComplicationIndicators）、患者安全類指標（PatientSafetyIndicators）、醫療機構合理用藥指標（RationalUseofDrug）、醫院運行管理類指標（HospitalPerformanceIndicators）。住院死亡類指標重返類指標醫院感染類指標指標分類手術并發癥類指標患者安全類指標醫療機構合理用藥指標醫院運行管理類指標圖：三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標框架一、住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）（一）住院總死亡率（TotalInpatientMortality）。表達方式:住院總死亡患者人數住院總死亡率100%同期出院患者總人次（二）新生兒患者住院死亡率（NeonatalMortality）。1.新生兒患者總住院死亡率表達方式：新生兒患者住院死亡人數新生兒患者總住院死亡率100%同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術患者住院死亡率表達方式：新生兒手術患者新生兒手術患者住院死亡人數100%同期新生兒手術患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術患者住院死亡率表達方式：新生兒非手術患者新生兒非手術患者住院死亡人數100%同期新生兒非手術患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率表達方式：2出生體重750克的新生兒出生體重750克的患者住院死亡人數100%同期出生體重750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重7511000克的出生體重7511000克的新生兒患者住院死亡人數100%克的同期出生體重7511000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重10011800克的出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡人數100%同期出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率表達方式：出生體重1801克的新生兒出生體重1801克的患者住院死亡人數100%同期出生體重1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫院感染患者住院死亡率表達方式：3發生醫院感染的新生兒新生兒醫院感染患者患者住院死亡人數100%同期發生醫院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次（三）手術患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。1.手術患者總住院死亡率表達方式：手術患者住院死亡人數手術患者總住院死亡率100%同期手術患者出院人次2.手術患者圍手術期住院死亡率（1）手術患者圍手術期住院死亡率表達方式：手術患者圍手術期手術患者圍手術期住院死亡人數100%同期手術患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術患者圍手術期住院死亡率表達方式：擇期手術患者圍手擇期手術患者圍手術期住院死亡人數100%同期擇期手術患者出院人次術期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率表達方式：指定ASA分級手術患者ASA分級圍手術圍手術期住院死亡人數100%同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術例數43.手術并發癥患者住院死亡率表達方式：發生手術并發癥的手術并發癥患者手術患者住院死亡人數100%同期發生手術并發癥的住院死亡率手術患者出院人次4.重點手術住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：接受冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術死亡的住院患者人數100%同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術后出院患者人次（2）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：接受經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數100%同期接受經皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次（3）腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：5接受腦血腫清除術后腦血腫清除術住院死亡的患者人數100%同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術后出院患者人次（4）剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：接受剖宮產手術后剖宮產手術住院死亡的產婦人數100%同期接受剖宮產手術后產婦住院死亡率出院的產婦人次（5）髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：接受髖關節置換術后髖關節置換術住院死亡的患者人數100%同期接受髖關節置換術患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：接受心臟瓣膜置換術后心臟瓣膜置換術住院死亡的患者人數100%同期接受心臟瓣膜置換術后患者住院死亡率出院患者人次6（四）重點病種住院死亡率（MortalityofDiseases）。1.創傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD10:S06）表達方式：創傷性顱腦損傷創傷性顱腦損傷患者住院死亡人數100%同期創傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式：急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數100%同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD10：I60、I61、I62）表達方式：腦出血患者住院死亡人數腦出血患者住院死亡率100%同期腦出血患者出院人次4.消化道出血患者住院死亡率（ICD10:K92.2）表達方式：消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率（ICD10:I63）表達方式：7腦梗塞患者住院死亡人數腦梗塞患者住院死亡率100%同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD10:A40-A41）表達方式：敗血癥患者住院死亡人數敗血癥患者住院死亡率100%同期敗血癥患者出院人次（五）惡性腫瘤手術患者住院死亡率（MortalityofCancer）。1.腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C64）表達方式：腎惡性腫瘤手術手術后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C22）表達方式：肝惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C34）表達方式：肺惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率84.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C16）表達方式：胃惡性腫瘤手術手術后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C20）表達方式：手術后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD10：C18）表達方式：手術后住院死亡的結腸結腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數100%同期手術后出院的結腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次（六）重返手術室再次手術患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。表達方式：9重返手術室再次手術重返手術室再次手術患者住院死亡人數100%同期發生重返手術室再次患者住院死亡率手術的出院患者人次（七）重點手術麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術后住院死亡患者人數100%同期進行指定ASA分級移植術患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術例數2.ASA分級經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：指定ASA分級經皮冠狀動脈ASA分級經皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數100%同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經皮冠狀動脈介入治療例數3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式：10指定ASA分級腦血腫清除術ASA分級腦血腫清除術后住院死亡患者人數100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術例數4.ASA分級剖宮產手術產婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：指定ASA分級剖宮產ASA分級剖宮產手術手術后住院死亡產婦人數100%同期進行指定ASA分級產婦住院死亡率剖宮產手術例數5.ASA分級髖關節置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：指定ASA分級髖關節置換術后ASA分級髖關節置換術住院死亡患者人數100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關節置換術例數6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：指定ASA分級心臟瓣膜置換術后ASA分級心臟瓣膜置換術住院死亡患者人數100%同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術例數11二、重返類指標（PatientsReturnIndicators）（一）住院患者出院31天內再住院率（Readmissionwithin31days）。1.住院患者出院當天再住院率表達方式：住院患者出院出院當天再住院患者人次100%同期出院患者總人次（除死亡患者外）當天再住院率2.住院患者出院2-15天內再住院率表達方式：住院患者出院出院215天內再住院患者人次100%同期出院患者總人次215天內再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內再住院率表達方式：住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%同期出院患者總人次（除死亡患者外）1631天內再住院率4.重點病種患者出院31天內再住院率（1）不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院率（ICD10：I20.001）表達方式：不穩定型心絞痛患者不穩定型心絞痛患者出院31天內再住院人次100%同期不穩定型心絞痛患者出院出院31天內再住院率人次（除死亡患者外）12（2）腦出血患者出院31天內再住院率（ICD10：I60、I61、I62）表達方式：腦出血患者出院腦出血患者出院31天內再住院人次100%同期腦出血患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式：急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內再住院人次100%同期急性心肌梗塞患者出院31天內再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內再住院率（ICD10:K92.2）表達方式：消化道出血患者出院消化道出血患者31天內再住院人次100%同期消化道出血患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）（5）腦梗塞患者出院31天內再住院率（ICD10:I63）表達方式：13腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內再住院人次100%同期腦梗塞患者出院人次出院31天內再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天內再住院率（ICD10:J12-J18，不包括J17*）表達方式：肺炎患者出院肺炎患者出院31天內再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天內再住院率（除死亡患者外）5.重點手術患者出院31天內再住院率（1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路患者出院31天內再住院人次移植術患者出院100%同期接受冠狀動脈旁路移植術后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入患者出院31天內再住院人次治療患者出院100%同期接受經皮冠狀動脈介入治療后31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14（3）子宮切除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式：子宮切除術患者出院子宮切除術患者31天內再住院人次100%同期接受子宮切除術后出院31天內再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產手術產婦出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：剖宮產手術產婦出院剖宮產手術產婦31天內再住院人次100%同期接受剖宮產手術后出院31天內再住院率出院產婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：心臟瓣膜置換術患者出院心臟瓣膜置換術患者31天內再住院人次100%同期接受心臟瓣膜置換術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術患者出院31天內再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：15腦血腫清除術患者出院腦血腫清除術患者31天內再住院人次100%同期接受腦血腫清除術后出院出院31天內再住院率患者人次（除死亡患者外）（二）重返手術室再次手術發生率（ReturntoOperatingRoom）。1.手術患者重返手術室再次手術總發生率表達方式：手術患者重返手術室重返手術室再次手術例數100%同期出院患者手術例數再次手術總發生率2.重點手術患者重返手術室再次手術發生率（1）冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術例數100%同期進行冠狀動脈重返手術室再次手術發生率旁路移植術例數（2）經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達方式：16經皮冠狀動脈介入治療后經皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術例數100%同期進行經皮冠狀動脈重返手術室再次手術發生率介入治療例數（3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式：腦血腫清除術后重返腦血腫清除術患者重返手術室再次手術例數100%同期進行腦血腫清除術例數手術室再次手術發生率（4）剖宮產手術產婦重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：剖宮產手術后重返剖宮產手術產婦重返手術室再次手術例數100%同期進行剖宮產手術例數手術室再次手術發生率（5）髖關節置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式：髖關節置換術后重返髖關節置換術患者重返手術室再次手術例數100%同期進行髖關節置換術例數手術室再次手術發生率（6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式：17心臟瓣膜置換術患者重返心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術例數100%同期進行心臟瓣膜置換術例數手術室再次手術發生率3.擇期手術患者重返手術室再次手術發生率表達方式：擇期手術患者重返手術室擇期手術患者重返手術室再次手術例數100%同期擇期手術患者手術例數再次手術發生率（三）重癥監護室患者轉出后重返重癥監護室總發生率（ReturntoIntensiveCareUnit）。表達方式：ICU患者轉出后轉出ICU后重返ICU患者人次100%同期轉出ICU患者人次重返ICU總發生率（除ICU中死亡情況）（四）經皮冠狀動脈腔內成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率（Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI）。（經皮冠狀動脈腔內成形術ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）表達方式：進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術的例數100%同期進行PCI總例數CABG手術率18三、醫院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）（一）醫院感染總發生率（TotalIncidenceofHospitalInfection）。表達方式：出院患者醫院感染發生例數醫院感染總發生率100%同期出院患者人次（二）與手術相關醫院感染發生率（OperationAssociatedInfectionIncidence）。（ICD10：T81.4，O86.0）表達方式：手術相關醫院感染例數手術相關醫院感染發生率100%同期手術患者出院人次（三）手術患者肺部感染發生率（PulmonaryInfectioninSurgicalPatients）。（ICD10：J98.402）表達方式：手術患者肺部手術患者肺部感染發生例數100%同期手術患者出院人次感染發生率（四）新生兒患者醫院感染發生率（HospitalInfectionIncidenceofNeonates）。表達方式：新生兒患者新生兒患者醫院感染發生例數100%同期新生兒患者出院人次醫院感染發生率19（五）手術部位感染總發生率（SurgicalSiteInfection）。表達方式：手術部位感染手術患者手術部位感染發生例數100%同期出院患者手術例數總發生率（六）擇期手術患者醫院感染發生率（HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients）。1.擇期手術患者醫院感染發生率表達方式：擇期手術患者擇期手術患者醫院感染發生例數100%同期擇期手術患者出院人次醫院感染發生率2.擇期手術患者肺部感染發生率（ICD10：J98.402）表達方式：擇期手術患者擇期手術患者肺部感染發生例數100%同期擇期手術患者出院人次肺部感染發生率（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex）。表達方式：NNIS分級手術指定NNIS分級手術部位感染發生例數100%同期進行指定NNIS分級手術例數部位感染率（八）重癥監護室與中心靜脈置管相關血液感染發生率（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）。20表達方式：ICU中與中心靜脈置管相關ICU中與中心靜脈置管血液感染例數‰1000同期ICU中使用中心相關血液感染發生率靜脈導管病人日數（九）重癥監護室中與呼吸機相關肺部感染發生率（Ventilator-associatedPneumoniainICU）。表達方式：ICU中與呼吸機相關ICU中與呼吸機相關肺部感染例數‰1000同期ICU中使用呼吸機肺部感染發生率病人日數（十）重癥監護室與導尿管相關泌尿系統感染發生率（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）。表達方式：ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關相關泌尿系統感染例數‰1000同期ICU中使用留置泌尿系統感染發生率導尿管病人日數（十一）與血液透析相關血液感染發生率（Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections）。表達方式：與血液透析相關與血液透析相關血液感染例數‰1000同期進行血液透析例數血液感染發生率21四、手術并發癥類指標（OperationComplicationIndicators）（一）手術患者并發癥發生率（PostoperativeComplications）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式：手術患者并發癥發生例數手術患者并發癥發生率100%同期手術患者出院人次（二）手術患者手術后肺栓塞發生率（PostoperativePulmonaryEmbolism）。（ICD10：I26.9）表達方式：手術患者手術后手術患者手術后肺栓塞發生例數100%同期手術患者出院人次肺栓塞發生率（三）手術患者手術后深靜脈血栓發生率（PostoperativeDeepVeinThrombosis）。（ICD10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式：手術患者手術后手術患者手術后深靜脈血栓發生例數100%同期手術患者出院人次深靜脈血栓發生率（四）手術患者手術后敗血癥發生率（PostoperativeSepsis）。（ICD10：A40-A41）表達方式：22手術患者手術后手術患者手術后敗血癥發生例數100%同期手術患者出院人次敗血癥發生率（五）手術患者手術后出血或血腫發生率（PostoperativeHemorrhageorHematoma）。(ICD10:T81.0，O90.2)表達方式：手術患者手術后手術患者手術后出血或血腫發生例數100%同期手術患者出院人次出血或血腫發生率（六）手術患者手術傷口裂開發生率（PostoperativeWoundDehiscence）。(ICD10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式：手術患者手術手術患者手術傷口裂開發生例數100%同期手術患者出院人次傷口裂開發生率（七）手術患者手術后猝死發生率（PostoperativeSuddenDeath）。(ICD10:R96)表達方式：手術患者手術后手術患者手術后猝死發生例數100%同期手術患者出院人次猝死發生率（八）手術死亡患者手術并發癥發生率（ComplicationsinDeathSurgicalPatients）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23表達方式：手術死亡患者手術死亡患者手術手術并發癥發生例數100%同期手術死亡患者人數并發癥發生率（九）手術患者手術后呼吸衰竭發生率（PostoperativeRespiratoryFailure）。(ICD10:J96)表達方式：手術患者手術后手術患者手術后呼吸衰竭發生例數100%同期手術患者出院人次呼吸衰竭發生率（十）手術患者手術后生理/代謝紊亂發生率（PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement）。(ICD10:E89)表達方式：手術患者手術后手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數100%同期手術患者出院人次生理/代謝紊亂發生率（十一）手術患者麻醉并發癥發生率（ComplicationofAnesthesia）。(ICD10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式：手術患者麻醉手術患者麻醉并發癥發生例數100%同期手術患者出院人次并發癥發生率24五、患者安全類指標（PatientSafetyIndicators）（一）住院患者壓瘡發生率（PressureUlcer）。（ICD10：L8901）表達方式：發生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發生率100%同期出院患者人次（二）新生兒產傷發生率（BirthTraumaInjurytoNeonates）。（ICD10：P10-P15）表達方式：發生產傷的新生兒出院患者人次新生兒產傷發生率100%同期活產兒人數（三）陰道分娩產婦產傷發生率（ObstetricTraumaVaginalDelivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者）（產傷ICD10：O70、O71）表達方式：陰道分娩產婦發生產傷的陰道分娩出院產婦人數100%同期陰道分娩出院產婦人數產傷發生率（四）輸血輸液反應發生率（Transfusion/InfusionReaction）。1.輸血反應發生率表達方式：25發生輸血反應的出院患者人次輸血反應發生率100%同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應發生率表達方式：發生輸液反應的出院患者人次輸液反應發生率100%同期接受了輸液的出院患者人次（五）手術過程中異物遺留發生率（ForeignBodyLeftduringProcedure）。表達方式：發生手術過程中異物遺留手術過程中異物的出院患者人次100%同期手術患者出院人次遺留發生率（六）醫源性氣胸發生率（IatrogenicPneumothorax）。表達方式：發生醫源性氣胸的出院患者人次醫源性氣胸發生率100%同期出院患者人次（七）醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率（AccidentalPunctureorLaceration）。表達方式：發生醫源性意外穿刺傷或醫源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次100%同期出院患者人次撕裂傷發生率（八）醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（FallsandtheSeverityScores）。261.醫院內跌倒/墜床發生率表達方式：醫院內跌倒/墜床發生例數醫院內跌倒/墜床發生率100%同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發生率表達方式：指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數100%同期的跌倒/墜床例數發生率(跌倒/墜床）（九）剖宮產率（CesareanSectionRate）。（ICD9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式：進行剖宮產手術的產婦例數剖宮產率100%同期的總產婦例數六、醫療機構合理用藥指標（RationalUseofDrug）（一）處方指標（Prescriptionindicators）。1.每次就診人均用藥品種數表達方式：每次就診人就診用藥總品種數同期就診人次均用藥品種數2.每次就診人均藥費表達方式：每次就診就診藥物總費用同期就診人次人均藥費273.就診使用抗菌藥物的百分率表達方式：就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次100%同期就診總人次藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率表達方式：就診使用注射就診使用注射藥物人次100%同期就診總人次藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率表達方式：基本藥物占處方就診用基本藥物品種數100%同期就診用藥總品種數用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標（Indicatorsofantimicrobialdrugsuse）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數同期使用抗菌藥物的出院總人數抗菌藥物品種數2.住院患者人均使用抗菌藥物費用表達方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用同期使用抗菌藥物出院總人數抗菌藥物費用283.住院患者使用抗菌藥物的百分率表達方式：住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數100%同期總出院人數菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度表達方式：抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數）同期收治患者人天數100使用強度注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數×同期患者平均住院天數5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率表達方式：抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用100%已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率表達方式：抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數）100%同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率表達方式：29出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數100%同期使用抗菌藥物總例數病原學檢查百分率（三）外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision)。1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率表達方式：清潔手術預防清潔手術預防用抗菌藥物例數100%同期清潔手術總例數用抗菌藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數表達方式：清潔手術預防用清潔手術預防用抗菌藥物總天數同期清潔手術預防用抗菌藥物總例數抗菌藥物人均用藥天數3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率表達方式：清潔手術前清潔手術前0.52.00.52.0小時內給藥例數100%同期進行清潔手術總例數小時內給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率（1）髖關節置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率表達方式：30髖關節置換術前髖關節置換術前0.52.00.52.0小時內給藥例數100%同期進行髖關節置換術總例數小時內給藥百分率（2）膝關節手術前0.5-2.0小時內給藥百分率表達方式：膝關節置換術前膝關節手術前0.52.0小時內給藥例數0.52.0小時內給100%同期進行膝關節置換術總例數藥百分率（3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率表達方式：子宮肌瘤切除術前子宮肌瘤切除術前0.52.0小時內給藥例數100%同期進行子宮肌瘤切除術總例數0.52.0小時內給藥百分率七、醫院運行管理類指標（HospitalPerformanceIndicators）（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。312.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數、年門診手術例數。（三）治療質量。1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉次數。（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。325.固定資產總值。6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）。1.國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI收錄論文數。2.承擔與完成國家、省級科研課題數。3.獲得國家、省級科研基金額度。33附件相關名詞解釋一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。四、重癥監護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。五、并發癥：患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。六、手術并發癥：并發于手術或手術后發生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發癥及其他并發癥。七、麻醉分級（ASA分級）：根據患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者；34（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為手術風險指數0級，1分為手術風險指數1級、2分為手術風險指數2級，3分為手術風險指數3級。分值分配：分值手術切口麻醉分級手術持續時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標準時間超出標準時間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5手術風險分級計算舉例：病人甲病人乙病人丙發現評分發現評分發現評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險指數分級3級1級1級35九、用藥頻度（DefinedDailyDoses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（DefinedDailyDose，約定每日規定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術編碼疾病ICD10編碼：創傷性顱腦損傷ICD10：S06急性心肌梗塞ICD10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9腦出血ICD10：I60、I61、I62不穩定型心絞痛ICD10：I20.001消化道出血ICD10：K92.2肺炎ICD10：J12-J18，不包括J17*腦梗塞ICD10：I63敗血癥ICD10：A40-A41肺部感染ICD10：J98.402肺栓塞ICD10：I26.9深靜脈血栓ICD10：I80.205，I80.206，I82.807猝死ICD10：R96呼吸衰竭ICD10：J9636壓瘡ICD10：L8901腎惡性腫瘤ICD10：C64肝惡性腫瘤ICD10：C22肺惡性腫瘤ICD10：C34胃惡性腫瘤ICD10：C16直腸惡性腫瘤ICD10：C20結腸惡性腫瘤ICD10：C18手術并發癥ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71與手術/操作相關感染：ICD10：T81.4，O86.0手術后出血或血腫ICD10：T81.0，O90.2手術后傷口裂開ICD10：T81.3，O90.0，O90.1手術后生理/代謝紊亂ICD10：E89新生兒產傷ICD10：P10-P15產婦產傷ICD10：O70，O71麻醉并發癥ICD10：T88.2，T88.3，T88.5，O74手術ICD-9-CM-3編碼：冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5剖宮產手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9937髖關節置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52膝關節手術ICD-9-CM-3：81.54心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38第四篇：醫療質量控制指標【權威解讀】臨床檢驗專業15項醫療質量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國費陽康鳳鳳王薇張路何法霖鐘堃陳文祥質量控制指標(簡稱質量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環境、設備性能、人員能力、文件控制系統的有效性，這些都是實驗室質量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質量指標以監控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環節。應策劃監控質量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監控周期。應定期評審質量指標以確保其持續適宜。”質量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質量規范進行比較來幫助實驗室改進服務質量，達到質量目標。為進一步加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，國家衛生計生委組織麻醉、重癥醫學、急診、臨床檢驗、病理、醫院感染6個專業國家級質控中心，制定了相關專業的質控指標(國衛辦醫函[2015]252號)。并要求各省級衛生計生行政部門加強對轄區內質控中心和醫療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛生計生委要求，參照IFCC質量指標，依據衛生部臨檢中心開展的多次質量指標調查，通過國家臨床檢驗質量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質量指標。本文將對國家衛生計生委發布的15項臨床檢驗質量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質量指標的實際應用上給實驗室一些參考。一、質量控制指標的定義和計算公式質量控制指標標本類型錯誤率定義類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例計算公式類型不符合要求的標本數/同期標本總數標本容器錯誤率標本采集量錯誤率采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例采集容器不符合要求的標本數/同期標本總數采集量不符合要求的標本數/同期標本總數污染的血培養標本數/同期血培養標本總數凝集的標本數/同期需抗凝的標本數血培養污染率抗凝標本凝集率檢驗前周轉時間中位數檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數檢驗前周轉時間中位數＝X(n＋1)/2,n為奇數；檢驗前周轉時間中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間室內質控項目開展率開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例開展室內質控的檢驗項目數/同期檢驗項目總數室內質控項目變異系數不合格率室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數/同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數室間質評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質評的檢驗項目數占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質評項目總數的比例。“室間質評項目參加率”=參加室間質評的檢驗項目數/同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質評的項目總數×100%室間質評項目不合格率室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例室間質評不合格的檢驗項目數/同期參加室間質評檢驗項目總數實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例執行實驗室間比對的檢驗項目數/同期無室間質評計劃檢驗項目總數實驗室內周轉時間中位數實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數實驗室內周轉時間中位數＝X(n＋1)/實驗室內周轉時間2,n為奇數；中位數＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間檢驗報告不正確率檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例實驗室發出的不正確檢驗報告數/同期檢驗報告總數危急值通報率危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例已通報的危急值檢驗項目數/同期需要通報的危急值檢驗項目總數危急值通報及時率危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫生交流的時間)符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例危急值通報時間符合規定時間的檢驗項目數/同期需要危急值通報的檢驗項目總數1．標本類型錯誤率：類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫生、護士、抽血人員的宣傳與教育。2．標本容器錯誤率：標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。3．標本采集量錯誤率：標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。4．血培養污染率：臨床實驗室應按照自身情況制定血培養標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養標本指的是24h內連續采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。5．抗凝標本凝集率：抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。注意以上五個質量指標都與標本相關，標本質量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。6．檢驗前周轉時間中位數：臨床實驗室應明確檢驗前周轉時間(turnaroundtime，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據自身情況，參考相關文獻同臨床醫生商討共同制定檢驗前TAT規定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數外，還應計算第90百分位數和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。7．室內質控項目開展率：臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內質控程序。室內質控程序主要應包括以下內容：質控品的選擇(來源、水平等)；每次質控時質控品的數量、放置位置；質控頻度；何種質控方法，如采用何種質控圖，質控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規則；“失控”時原因分析及處理措施；質控數據管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內質控規則。如根據功效函數圖，操作過程規范圖，Westgard西格瑪規則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質控規則。應為各個項目繪制室內質控“質控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發現實驗室質量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。8．室內質控項目變異系數不合格率：室內質控項目變異系數指的是該項目室內質控質控品測定值(在控數據)的標準差/均值。其中當月室內質控變異系數指的是本月室內質控數據的變異系數，而累積室內質控變異系數指的是從使用相同批號質控品開始的全部室內質控數據的變異系數。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內質控允許不精密度質量規范(即允許的變異系數)。可參照相關行業標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內質控結果，并計算當月和累積室內質控變異系數。9．室間質評項目參加率：室間質量評價(externalqualityassessment,EQA)，又稱為能力驗證(proficiencytesting，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫療機構臨床實驗室應當參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的臨床檢驗室間質量評價。參加室間質量評價應當按照常規臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢驗結果的真實性。醫療機構臨床實驗室對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。10．室間質評項目不合格率：對每一次EQA調查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數/該項目的總測定樣本數。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現不滿意的EQA成績，實驗室應系統地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內的患者數據，調查是否問題已經影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意E