心力衰竭

課堂目標描述心功能不全的定義、心功能分級和心衰的基本病因和誘因。敘述心衰的臨床表現和治療原則。敘述利尿劑、血管擴張劑的不良反應和用藥注意事項及洋地黃類藥物的適應證、毒性反應表現、處理原則。課堂目標能對慢性心功能不全病人進行護理評估、提出主要的護理診斷及相應的護理目標、護理措施。

能對慢性心功能不全患者及其家屬進行健康教育。

敘述急性心功能不全的定義、臨床表現及搶救措施。一、概述男性2.3‰01女性1.4‰0250-59歲1%0380-89歲10%04充血性心衰的年發病率05WHO報告:心血管病已成為全球首位06死亡原因07

是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血表現的一種綜合征。心力衰竭（heartfailure)：

——也稱為充血性心力衰竭

(congestiveheartfailure)

定義心功能不全Cardiacdysfunction

按起病方式和病程按發生的部位按發生時有無舒縮功能障礙左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭

收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭

分類低輸出量性心衰高輸出量性心衰

按有無臨床癥狀無癥狀性心力衰竭有癥狀性心力衰竭

按心衰時心輸出量的情況

分類

二、慢性心功能不全添加標題實驗室及其他檢查添加標題病因和發病機制添加標題臨床表現添加標題治療要點添加標題護理病因及誘因2.心肌代謝障礙甲亢：代謝率增加，耗氧增加維生素B1缺乏(腳氣病)：ATP形成障礙1.彌漫性或局限性心肌損害原發性心肌損害心肌炎:風濕性、病毒性、感染性心肌病：擴張型心肌病、克山病廣泛性前壁梗死：冠心病心室負荷過重單擊此處添加小標題容量負荷過重(又稱前負荷過重)單擊此處添加小標題右室容量負荷過重：肺動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、房間隔缺損單擊此處添加小標題左室容量負荷過重:主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全單擊此處添加小標題全身血容量增多：甲亢、嚴重貧血心室負荷過重2.壓力負荷過重(又稱后負荷過重)左室壓力負荷過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心臟病右室壓力負荷過重：肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄心室舒張充盈受限011、心包疾患心包填塞、縮窄性心包炎022、肥厚型心肌病單擊此處添加正文。誘因感染心律失常生理或心理壓力過大妊娠與分娩血容量增加其他發病機制神經體液的代償機制血液動力學因素心肌損害和心室重構CO舒張期充盈血量心肌纖維長度心室收縮末容積

心肌收縮力舒張末期壓力

若左心室舒張末期壓力達2.0~2.4kpa，肌節長度＞2.2um時，代償功能失效Frank—starling是最直接、最迅速的代償機制CO心室充盈壓NE、E添加標題交感神經末梢添加標題腎上腺髓質添加標題交感神經興奮性增強添加標題交感神經中樞添加標題收縮血管、血液重分布添加標題動脈壓力感受器添加標題心房感受器添加標題正性肌力添加標題交感輸入沖動添加標題CO添加標題CO添加標題RAAS系統的激活DCBA腎素分泌ATⅠ轉變為ATⅡ激活ALD縮血管升壓E腎血流量灌注不足F致密斑鈉負荷降低體液因子的改變單擊此處添加正文。心鈉素01單擊此處添加正文。血管加壓素02—內皮細胞松弛因子（NO）緩激肽03容積負荷

壓力負荷化學性刺激心室反應性肥大心室重構

心室重構的機制及特點

心肌肥大的特點：1.心肌肥厚以心肌纖維增多為主，心肌細胞數并不增多2.心肌細胞的能量供應相對或絕對不足及能量的利用障礙導致心肌細胞壞死、纖維化3.心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等也有相應變化導致心室重構發生臨床表現1.呼吸困難癥狀：2.咳嗽、咳痰、咯血

勞力性呼吸困難

夜間陣發性呼吸困難

端坐呼吸心源性哮喘

左心衰竭夜間陣發性呼吸困難的機理單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。中樞N敏感性肺淤血加重才驚醒04支氣管收縮肺通氣迷走興奮性冠脈收縮心肌供氧03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。橫膈上抬肺活量02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。平臥位回心血量肺淤血013.其它癥狀（心排血量不足的癥狀）低CO、組織缺氧：乏力、疲倦、口唇紫紺神經精神癥狀：煩躁、嗜睡、昏迷左肺動脈壓迫喉返神經：聲嘶少尿及腎功能損害癥狀

左心衰竭肺：濕性羅音、哮鳴音心：心率增快，

心尖部舒張期奔馬律、肺動脈瓣區第二心音亢進其它：血壓：早期升高，長時間可下降脈搏：交替脈心律失常1.原有心臟病的體征2.左心衰竭的體征體征：

左心衰竭

體靜脈淤血右心衰竭癥狀：消化系統癥狀：腹脹、納差、惡心嘔吐勞力性呼吸困難其他癥狀泌尿系統淤血：少尿、夜尿增多、浮腫肝淤血：肝臟腫大伴壓痛腦淤血：失眠、煩躁、嗜睡、意識障礙1.原有心臟病的體征2.右心衰竭的體征頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝靜脈回流征陽性肝腫大伴壓痛下垂性水腫心臟體征：右心室顯著擴大、三尖瓣關閉不全的返流性雜音

體征：右心衰竭

左心衰同時具有＋的癥狀和體征右心衰呼吸困難癥狀減輕？全心衰竭Ⅲ級

體力活動明顯受限，輕于平時一般活動后引起癥狀，休息較長時間后方可緩解無體力活動受限Ⅰ級

體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般體力活動后出現癥狀，休息后緩解Ⅱ級Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重NYHA心功能分級心功能

輔助檢查X線心動超聲心-肺吸氧運動試驗:心功能正常時

V02max>20，無氧閾值>14ml／(min.kg)

有創性血流動力學檢查:正常時CI>2．5L／(min·m2)，PCWP<12mmHg放射性核素檢查心影增大，肺門動脈或靜脈均擴張，肺門陰影范圍及密度均增加，肺血管分支擴張，肺紋理加深，出現肺水腫，肺葉呈云霧狀陰影，肺間質水腫有KerleyB線，有時可有胸腔積液。心臟增大，結構改變，射血分數下降，舒張功能下降

左心衰早期表現：勞力性呼吸困難及陣發性夜間呼吸困難

右心衰早期表現：

頸靜脈充盈和肝腫大肺淤血、體循環淤血的臨床表現原有心臟病的體征實驗室及其他檢查指標

診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別心原性哮喘支氣管哮喘病史心臟病，高血壓過敏，反復發作發病年齡中年，老年青少年發病時間多在夜間春秋季、任何時間心臟體征有無肺部體征干濕啰音布滿哮鳴音藥物治療利尿、嗎啡麻黃素、激素氨茶堿氨茶堿五、治療治療原則：治療基本病因祛除誘發因素減輕心臟負荷，加強心肌收縮力治療目標：提高運動耐量，改善生活質量；防止心肌損害進一步加重；降低死亡率1.病因的治療1妻子的xing要求不能得到滿足，影響夫妻感情造成家庭不和睦2愛愛中立刻she精，精子不能很好的進入女性體內，導致不育3心情苦悶、情緒壓抑，喪失生活激情，產生心里疾病4早*泄容易導致精神恐懼焦慮，從而發生陽*痿等勃起功能障礙直至性機能衰竭。咨詢加老zhong醫的V：msdf003愿您早日康復！治療休息控制鈉鹽攝入利尿藥血管擴張劑的應用2.減輕心臟負荷

利尿劑常見藥物：襻利尿劑：呋塞米（速尿）噻嗪類：氫氯噻嗪（雙克）保鉀利尿劑：安體舒通

副作用：（1）電解質紊亂（2）低血壓和氮質血癥（3）RAAS系統的激活

用藥原則：

合理選藥、合并用藥、間歇用藥、密切觀察血管擴張劑靜脈擴張劑：硝酸甘油、消心痛動脈擴張劑：肼屈嗪、酚妥拉明、ACEI類、哌唑嗪動靜脈擴張劑：硝普鈉硝酸酯制劑——頭痛、面紅、心動過速、血壓下降ACE抑制劑——體位性低血壓、蛋白尿、咳嗽、間質性肺炎等擴血管藥應用注意事項合理選藥劑量由小到大測BP、HRACEI長期服用3.增加心排血量單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。洋地黃類1非洋地黃類正性肌力藥物腎上腺能受體興奮劑:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農2洋地黃與細胞膜Na+-K+ATP酶結合,促進鈣內流增強心肌收縮力，減慢心率，減少耗氧量興奮迷走神經的作用禁忌證：洋地黃過量或過敏預激綜合征伴房顫肥厚性梗阻性心肌病肺源性心臟病導致的右心衰作用機制：洋地黃（適用于急性心衰或慢性心衰加重時，單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。特別適用于心衰伴快速心房顫動者）（適用于急性心力衰竭）（適用于中度心力衰竭的維持治療）種類：速效：毒毛花甙K毛花甙丙中效：地高辛緩效：洋地黃毒甙用藥注意事項個體差異大嚴格按醫囑用藥發藥前測脈率和詢問病人自覺癥狀避免與奎尼丁、心律平、異搏定等合用抗腎素-血管緊張素系統相關藥物的應用01血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)02醛固酮拮抗劑---安體舒通單擊此處添加正文。擴血管作用抑制醛固酮抑制交感神經興奮性改善心室及血管的重構ACEI類作用機制：卡托普利（開搏通）、抑平舒、洛汀新、雅施達、蒙諾常用藥：ACEI類適應癥：凡有左室收縮功能不全，左室EF＜35%-40%，有無癥狀均可使用，還可作為慢性心衰的長期治療。ACEI是心衰現代治療最重要和最有希望的藥物，也是第一線的優選藥物5.β受體阻滯劑的應用降低血漿兒茶酚胺水平；對抗交感神經興奮性增強降低心肌耗氧量減少心血管氧化損傷減少心肌調亡，降低病人死亡率、住院率，提高其運動耐量作用機制：5.β受體阻滯劑的應用不良反應：體液潴留,心衰惡化；低血壓；心動過緩,傳導阻滯；撤藥綜合征心臟移植護理護理評估01護理診斷02護理目標03護理措施04護理評估單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。1．病史單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。2．身體評估疾病的病因、誘因及表現既往病史及相關檢查心理狀況及社會支持程度一般狀態、心肺、其他3．實驗室及其他檢查氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關體液過多：與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關活動無耐力：與心排血量下降有關潛在并發癥：洋地黃中毒常見護理診斷1．氣體交換受損休息與活動給氧使用血管擴張劑的護理減少機體耗氧、減輕心臟負擔呼吸狀況監測2．體液過多少食多餐，避免過飽，進食易消化、富含維生素、蛋白質的飲食，限制水鈉的攝入水腫的評估飲食護理使用利尿劑的護理輸液的護理皮膚護理利尿劑的副反應：單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。力、皮疹，長期用藥出現高鉀血癥04氨苯蝶啶——胃腸道反應、嗜睡、乏高血糖、高尿酸血癥等03噻嗪類——胃部不適、嘔吐、腹瀉、作用是低鉀血癥02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。袢利尿劑和噻嗪類——最主要的副01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。螺內脂——嗜睡、運動失調、男性乳房發育、面部多毛等053．活動無耐力評估心功能狀態制定活動目標與計劃活動過程中監測I級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理。級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧。可在床上做肢體被動運動，輕微的屈伸運動和翻身，逐步過渡到坐床邊或下床活動。4．潛在并發癥洋地黃中毒用藥注意事項密切觀察洋地黃毒性反應洋地黃中毒的處理治療劑量為中毒劑量的60%，低鉀、低鎂、酸中毒、肝腎功能不全老年人容易中毒！

中毒解救：中毒反應：1）各種心律失常，2）心衰癥狀加重3）胃腸道癥狀4）視覺改變：黃、綠視等5）神經系統癥狀

洋地黃應該立即停用出現快速性心律失常可給予補鉀、補鎂或利多卡因靜脈注射緩慢性心律失常可用異丙腎上腺素、阿托品嚴重中毒時可用地高辛特異性抗體保健指導去除病因飲食護理運動護理用藥護理心理支持定期復查急性心力衰竭定義病因和發病機制臨床表現處理保健指導定義：急性心力衰竭系指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。病因和發病機制冠心病相關疾病嚴重而突發的心臟排血受阻嚴重心律失常過快或過量靜脈輸液表現：急性肺水腫是左心衰最嚴重的呼吸窘迫狀態

左心衰竭2.端坐臥位1.突發嚴重呼吸困難3.粉紅色泡沫樣痰4.休克表現5、瀕死感，意識障礙

體征：兩肺滿布濕噦音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進，血壓剛開始時升高，以后