抗凝治療和臨床麻醉2病例介紹76歲男性，因右上肺癌，擬行右上肺葉切除術既往史有高血壓、冠心病史和主動脈瓣病變，2005年行CABG手術和主動脈瓣替換術，術后心功能良好有COPD病史，FEV158%predicted,FEV1/FVC65%predicted有吸煙史，2005年后戒煙目前服用藥物：科素亞、阿司匹林、華法林、普拉固和欣康術前心內科和呼吸內科會診：無手術禁忌我們能做什么？欣康：單硝酸異山梨酯，普拉固：普伐他汀鈉Anticoagulant&AntiplateletDrugs4臨床上預防性使用抗凝藥物CAD，MI，PTCA+STENT,ACS頸動脈粥樣硬化腦梗史人工瓣膜置換術后人工血管植入物長期房顫史骨科手術后高凝傾向，血栓史圍術期使用抗凝藥物#20225動脈和靜脈血栓形成的危險因素6面對使用抗凝藥的病人所需考慮的問題手術中傷口出血增加椎管內阻滯，增加椎管內血腫的機會繼續使用抗凝藥血栓形成的機會增加由動、靜脈血栓引發的致命性并發癥：心梗，腦梗，肺栓塞停用抗凝藥單擊此處添加正文。如何權衡，如何選擇？7抗血小板藥物NSAIDSADP抑制藥物Clopidogrel（波力維），Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa抑制劑抗凝血藥物肝素、低分子肝素華法林、雙香豆素纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t-PA臨床常用抗凝藥的分類#20228抗血小板藥物作用機制TXA2血小板致聚劑：ADP,TXA29血小板釋放引起血小板聚集最重要的物質血小板致聚作用與濃度相關ADP引起的血小板聚集還依賴于ADP(adenosinediphosphate)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。iCa++單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。纖維蛋白原單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。消耗能量10血小板釋放ThromboxaneA2

（血栓烷A2）促進血管收縮激活新的血小板ProstacyclinI2促進血管擴張抑制血小板脫顆粒血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMP

iCa++

ADP

cAMP

iCa++

血小板聚集11血小板釋放Fibrinogen促進血小板聚集和止血栓形成12血小板在止血和凝血過程中的作用血管損傷血管內皮下成分暴露血小板激活黏附、聚集、釋放血小板止血栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）凝血系統激活纖維蛋白形成血管收縮5-HT,TXA213NSAIDS血小板膜磷脂花生四烯酸ThromboxaneA2ProstacyclinI2磷脂酶A2COX1PGG2PGH2cAMPiCa++ADPcAMPiCa++血小板聚集+14Aspirin的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環加氧酶抑制血小板中TXA2的合成與釋放抑制由于TXA2誘發的血小板聚集血漿半衰期20min對血小板環加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期內（8～10d），其功能始終處于抑制狀態，直至有新產生的血小板，才能夠維持環加氧酶功能正常15服用Aspirin的有益作用MI減少50%不穩定心絞痛1周內的死亡率減少20-50%MI后1~3年內再梗發生率減少30%頸動脈疾患者TIA/CVA發生率減少20-25%Faraday,Nauder,"ThePre-opPatientTakingAspirinorCoumadin",JohnsHopkinsPerioperativeManagementCourse,Aspen,CO,8/20/0116Aspirin會增加術中出血嗎？Reich.AnesthAnalg79,1994Tuman.AnesthAnalg83，1996Amrein.JAMA245，1981阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髖置換術中的出血量及異體輸血機會01MerrittJC.JThrombThrombolysis.2004;17:21–7.BurgerW.JInternMed.2005;257:399–414.有認為阿司匹林可以增加出血量，但不會影響圍手術期并發癥發生率和死亡率0217Aspirin患者如果沒有顯著的出血傾向（皮下淤斑，齒齦出血），術前使用阿司匹林并非椎管內阻滯的禁忌有報道：使用Aspirin80mg/day（防止子癇）的年輕產科患者可以安全耐受硬膜外等區域麻醉

Lancet343:616,1994;NEJM330:794,1994注意點：熟練穿刺技術，術后注意周圍神經監測18Aspirin以下存在發生硬膜外血腫的高危因素的患者在服用阿司匹林期間避免采用椎管阻滯合用其它類型抗凝藥椎管內新生物血管畸形阿司匹林需停藥7天以上才能恢復血小板功能眼科、神經外科手術必須停藥7~10天19對絕大部分服用NSAIDS的患者來說，一般不考慮其對硬膜外穿刺及置管的影響或指定特別的置管和拔管時機；簡言之，即硬膜外阻滯無禁忌其它NSAID類藥物20氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）選擇性抑制ADP，影響血小板的GPIIb/IIIa添加標題引發硬膜外血腫的幾率尚不確切添加標題不可逆的改變ADP受體，影響血小板壽命添加標題處理此類患者應該謹慎添加標題抗血小板效能的檢測：ADP誘導的血小板聚集抑制率添加標題建議術前5~7天停藥添加標題21噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定藥理作用與氯吡格雷類似可降低纖維蛋白原濃度和血粘度引發硬膜外血腫的幾率尚不確切處理此類患者應該謹慎建議術前10~14天停藥22依替非巴肽（Eptifibatide）血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制劑PTCA術中的出血量與安慰劑組沒有差異短半衰期，僅在滴注時對凝血功能產生干擾AmJCardiol80:11B,1997和氯吡格雷，噻氯匹定一樣，Eptifibtide對椎管內血腫發生幾率的影響并不確切，使用Eptifibtide期間，應慎用椎管阻滯23依替非巴肽（Eptifibatide）依替非巴肽使用禁忌6個月內曾經有過大手術血壓：SBP>200mmHg，DBP>110mmHg血小板減少性紫癜血清肌酐>4mg/dL，或血透依賴24臨床常用抗血小板藥物DrugSiteofactionRoutePlasmahalf-lifeMetabolismStopbeforeprocedureProlongationofPT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20minHepatic7daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40minHepatic24hoursno/noClopidogrelADPOral7hoursHepatic5~7daysno/noAbciximabGPⅡb/ⅢaIV30minRenal72hoursno/noEptifibatideGPⅡb/ⅢaIV2.5hoursRenal24hoursno/no抗血小板藥物的主要適應證：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI25抗凝血藥物26傳統凝血“瀑布學說”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT27第一階段：起始相（外源性凝血系統）Platelets單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。FactorVIII單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。FactorV單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。FactorXITFpathwayinhibitorAT（150g/mL）0.1~1nM28擴增相和傳播相（血小板和內源性凝血系統）Thrombin29傳統凝血“瀑布學說”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT30肝素（UnfractionatedHeparin）藥理（3000~57000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結合，使抗凝血酶的構型發生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產生抗凝作用刺激血管內皮細胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質和血小板結合，抑血小板的聚集和釋放31普通肝素4000例使用肝素的大手術患者僅出現小血腫，沒有出現大出血等并發癥Lancet2:45,1975小劑量皮下使用并非椎管阻滯的禁忌證AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaConsensusConference,publishedinRegAnesthPainMed23(Suppl):199832普通肝素皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用靜脈肝素停用肝素2~4hr，且ACT或aPTT達到正常范圍后拔除硬膜外導管至少拔管后60min才可恢復肝素應用避免同時使用其它抗凝藥物33普通肝素長期使用（>5天）標準肝素，可能誘發血小板減少癥，（2.8%）NEJM332:1330,1995100天內再次使用肝素，在很短的時間內（10.5hr）會發生血小板減少癥NEJM344:1286,200134靜脈用肝素須靜脈使用肝素的血管手術，在嚴密監控下仍可選擇椎管內麻醉避免聯合使用其它抗凝藥物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2~4hr拔除導管.術后使用低濃度局麻藥，便于觀察到因椎管內血腫造成的神經麻痹仔細操作，術后嚴密觀察35低分子肝素（4000~6000Da）低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產物，也是依賴抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產生抗凝作用36低分子肝素抗Xa增強，抗IIa作用弱，出血合并癥減少，常規使用無需監測（ACT監測無法反應LWMH的作用）在體內不易被血漿蛋白等清除，作用時間長使用方便，生物利用度高達90%（肝素30%），生物半衰期延長，半衰期2~6hr37低分子肝素伊諾肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必寧）：4100u達肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同38低分子肝素椎管內穿刺應在首次、再次應用LMWH后10~12hr或大劑量（30mgbid.）使用LMWH后24hr術中LMWH的應用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺過程發現硬膜外穿刺針有血染，手術后LMWH應推遲應用39華法林（Warfarin）抑制VitK環氧化物還原酶，導致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治療劑量華法林使其減少30~50%）華法林的抗凝效應主要通過PT和INR判定FFP（5~8ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原復合物可迅速拮抗華法林的作用，靜注VitK12.5~25mg可在6hr后拮抗華法林40華法林（Warfarin）PTINR降至1.5時手術安全，通常須停藥4天術前一天必須復查凝血功能，如果INR>1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕婦禁用，適當的替代療法6~12周華法林治療1~4周妊娠試驗陽性13~38周替代治療12345641華法林（Warfarin）起效：8~12hrs給藥后36~72hr作用達高峰半衰期：48hours拮抗劑VitaminK42纖維蛋白溶解藥鏈激酶鏈激酶－纖溶酶原復合物纖溶酶半衰期15min，作用時間24hr尿激酶使纖溶酶原中精氨酸560－纈氨酸561鍵斷裂，產生纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子半衰期20min，作用時間6hr43肝素、低分子肝素、溶栓藥和口服抗凝藥DrugSiteofactionRouteHalflifeexcretionAntidoteStopbeforeprocedureProlongPT/APTTHeprinⅡa/ⅩaIV/SC1.5hoursHepaticProtamine6hoursno/yesLMWHsⅩaSC4.5hoursRenalProtamine12-24hoursno/no鏈激酶PigIV23minHepaticAntifibrino-lytics3hoursyes/yest-PAPigIV<5minHepaticAntifibrino-lytics1houryes/yes口服抗凝藥VitKOral2-4daysHepaticVitkrFⅦPlasma2-4daysyes/no44鑒于抗凝藥物對椎管內麻醉發生血腫的及增加手術出血量的潛在危險，臨床上并沒有設計嚴格的對照試驗來證實所有目前所用抗凝藥物圍術期使用的安全性，很多建議來自既往的病例報道和藥物的藥理特性TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONANTICOAGULATIONANDNEURAXIALBLOCKADEAgentRiskforspinalandepiduralhematomaAntiplateletdrugsNoaddedrisk

ConcurrentuseofUH,LMWHcanincreasetheriskofbleedingUHNoaddedrisk:subcutaneous;mini-doseheparin

Anticoagulationforvascularprocedures;acceptablerisk

Precautions:

Avoidinpatientswithothercoagulopathies

Delayheparinadministrationfor1hourafterneedleplacement

Removecatheter1hourpriortonextdoseor2-4hoursafterlastdose

Monitorpatientspostoperativelyforspinalhematoma

Fullanticoagulationforcardiacsurgerypatients:insufficientdata

Withconcurrentuseofantiplateletagents,dextrancanincreasetheriskforbleedingLMWHPreoperativeLMWH:increasedriskforbleeding

Precautions:

Avoidneuraxialblockade2hoursafterlastdose

Single-shotspinalisthesafest;shouldbeperformed10-12hoursafterlastLMWHdose

PostoperativeLMWH:safetouseneuraxialblockadeintraoperatively

Precautions:

Removecatheterpostoperativelypriortoinitiatingthromboprophylaxis;LMWHshouldbeinitiated2hoursafterremovalofthecatheter,orcatheterremoved10-12hoursafterlastdoseofLMWH

VigilantmonitoringforneurologicchangesThrombolyticdrugsVeryhighrisk

Spinalandepiduralanesthesianotperformedexceptinveryunusualcircumstances

TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONANTICOAGULATIONANDNEURAXIALBLOCKADE

TABLE12--HIGHLIGHTSOFCONSENSUSSTATEMENTOFAMERICANSOCIETYOFREGIONALANESTHESIAONAN