糖尿病特殊情況下的管理內容提要妊娠糖尿病管理糖尿病人圍手術期管理兒童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理妊娠糖尿病（GDM）01妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加02孕婦和家屬對孕期的保健需求03安全妊娠和健康后代04臨床醫生對妊娠糖尿病的認識幾個問題：妊娠糖尿病（GDM）發病現狀GDM發病的相關因素1、遺傳因素2、年齡：高齡妊娠２０歲以下：3.7%;２０-３０歲:7.5%；超過３０歲:13.8%3、體重：超重與肥胖4、種族：亞洲女性屬高發病率種族5、地區：城市>農村6、多胎

GDM發病率(0.1５％-１３.８％),多數為ｌ％-５％；01有GDM或T2DM家族史02妊娠前肥胖（BIM>27）03出生時體重>4KG04巨大胎兒史05年齡>35歲06先前妊娠發生糖耐量低減（IGT）或ＧＤＭ史07先前妊娠死產或流產、早產、死胎、畸胎08本次妊娠羊水過多和巨大胎兒；09反復發作念珠菌性陰道炎及皮膚癤腫、毛囊炎等感染10連續兩次空腹晨尿糖陽性GDM的危險因素GDM并發癥胎兒方面:巨大胎兒發生率高-占15%-45%-母體高血糖-胎兒高胰島素血癥胎兒生長遲緩-胎盤血管病變死產發生率高-占5-15%-微血管病變-胎盤功能障礙新生兒死亡率高-4-10%-死因:

新生兒呼吸君迫綜合征新生兒低血糖高膽紅素血癥先天性心臟病和肥厚性心肌病胎兒畸形發生率7.5－11.9%-主要發生在前8周兒童期肥胖、2型糖尿病、智力、行為影響GDM和DM母親的新生兒應視為早產兒進入NICU至少監測24小時!妊毒癥患病率高(2-3倍)-約25%-血管病變;1洋水過多-約25%-畸形,尿量過多有關;2剖腹產-巨大胎兒;3早產:6%-25%;4酮癥酸中毒:原因:血糖過高或過低,糖皮質激素,感染,妊高征,精神心理因素.5低血糖;6脂代謝紊亂、高血壓危險性增加;7尿路感染.8母體方面定義、分類及診斷標準1.妊娠糖尿病定義：妊娠期出現的糖耐量異常和糖尿病

IGT

妊娠期DM早中晚

正常？

正常

IGTDM糖尿病(1型或2型)

妊娠+糖尿病糖尿病(1型或2型)2.糖尿病合并妊娠血糖篩查血糖篩查篩查時間：高危人群：妊娠早期（<24周）,第一次產前檢查。所有妊娠婦女應在妊娠24～28周采取以下兩種方法之一測定血糖：方法:1.50g葡萄糖1小時血糖測定(GCT:陽性:≥7.2mmol/L),做OGTT。此法敏感度90％，漏診率10％。2.直接75gOGTT糖尿病IGR空腹血糖(mmol/dl)75gOGTT2小時血糖值(mmol/dl)0181正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGTWHO血糖指標圖示GDM診斷標準（OGTT）ADACHINAWHO75g-GVPG(mmol/L)75g-GVPG(mmol/L)IGTDMIFGF5.35.5<7.0≥7.0

≥6.1<7.0

1h10.010.2—

—

—2h8.68.2≥7.8≥11.1<7.8<11.1

3h—6.6—

——

(2點以上達標)糖尿病婦女妊娠前的準備詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和并發癥急性并發癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發癥：大、小血管病變和神經系統病變停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為鈣離子拮抗劑糖尿病婦女妊娠前的準備嚴格控制血糖、加強血糖監測。血糖控制的目標：空腹或餐前血糖3.9-5.6mmol/L(100mg/dL)餐后2小時血糖4.4-6.7mmol/L(120mg/dL)HbA1c盡可能控制在6.0%以下血壓應該控制在130/80mmHg以下監測妊娠期治療對策有條件每天微量血糖監測4-6次,或間斷性門診靜脈血糖監測(次/1-2周)。監測空腹血糖(FBG)/餐后血糖(PBG),用胰島素者PBG可能優于監測FBG。尿糖監測意義甚微。尿酮監測對低熱量及攝入不足有用BP及尿蛋白監測有死胎危險及FPG>5.8mmol/L或妊晚期監測應更頻繁超聲監測飲食療法原則:提供足夠熱量與合理營養,促使胎兒正常發育避免饑餓性酮體產生和餐后高血糖3.運動療法原則:個體化,因人而異;強調運動的安全性,站立工作較坐位工作發生早產和宮內胎兒發育遲緩率明顯增加,安全指標:不導致宮內君迫和發育遲緩,不引起宮縮出現.母體心率=(220-年齡)Ⅹ70%血壓<140mmHg方法:緩慢行走每周3－4次,每次20分鐘.第二代磺脲類降糖藥(優降糖和美比達)和二甲雙胍不通過胎盤,孕3個月后使用未引起胎兒明顯不良結局，但使用仍有爭論，未獲FDA批準.第一代磺脲類降糖藥可通過胎盤,禁用.口服降糖藥使用問題.4.藥物降糖療法2.胰島素治療原則:優先考慮人胰島素使用強化血糖控制,同時避免低血糖發生密切血糖監測靈活調節胰島素用量糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會明顯減少，應注意血糖監測，適時減少胰島素的用量，避免低血糖分娩后，糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同糖尿病人圍手術期管理應激狀態手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加手術對糖尿病的影響血糖波動01誘發糖尿病急性并發癥02麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能加重03應激狀態加重糖尿病并容易使病情惡化糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）糖尿病對手術的影響1腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等微血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等大血管病變2術前準備及評估全面評估血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發癥術前空腹血糖水平應控制在8mmol/L以下對于OAD血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療OAD控制良好的患者術前當晚或手術當天停用口服降糖藥大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療擇期手術評估并及時糾正高血糖以及酸堿、水電解質平衡紊亂急診手術小手術既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用胰島素大中型手術術中均需靜脈應用胰島素血糖控制的目標為5.0-11mmol/L術中宜輸注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖術中處理術后處理恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射對于術后需要重癥監護或機械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，通過持續靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在范圍內。一般的目標在某些情況下更為合適中、小手術術后血糖應控制在之間在控制血糖同時，應注意嚴格防止低血糖兒童和青少年糖尿病1型糖尿病發病率我國兒童青少年1型糖尿病的發病率約為6/10萬，但患者人數不少于100萬治療方案及原則胰島素治療飲食治療運動治療心理治療和教育血糖的自我監測門診隨訪臨床表現2型糖尿病發病較隱匿多見于肥胖兒童，發病初期超重或肥胖，以后漸消瘦不易發生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下對象：有高危因素的兒童或青少年2型糖尿病的篩查肥胖、糖尿病家族史、血脂異常和高血壓，女孩有多囊卵巢綜合征頻率：每1年進行1次項目：身高、體重、血壓、血脂、血糖

治療方案及原則飲食治療以維持標準體重、矯正已發生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔為原則運動治療藥物治療可先用飲食和運動治療，觀察2～3個月降糖藥物的選擇及應用基本上與成年人相同療效及安全性尚需審慎評估：FDA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者－心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學校、家庭給予糖尿病兒童更多的關心和愛護,使他們能與正常兒童一樣健康成長－自我血糖監測(SMBG)－控制目標保持正常生長發育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%－定期隨訪老年糖尿病01指年齡＞60歲的糖尿病患者（西方＞65歲），包括60歲以前診斷為糖尿病者。02絕大多數為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內1996年調查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%老年糖尿病的特點部分老年糖尿病以并發癥為首發表現，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等老年糖尿病多數起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發現老年糖尿病的特點老年糖尿病并發癥急性并發癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達15~20%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發癥心腦血管并發癥占老年糖尿病死亡原因第1位，80%老年糖尿病人死于心血管病變ACB糖尿病周圍神經病變和自主神經病變均隨年齡增加白內障、視網膜病變和青光眼明顯多于年輕病人慢性并發癥老年糖尿病并發癥STEP1STEP2老年糖尿病多屬于2型糖尿病，因此如單純飲食和運動治療達不到要求者，在選擇口服降糖藥時，應注意以下事項：老年人隨年齡增長多器官功能減退，高齡以及伴心、肝、腎功能不良者，慎用降糖作用強時間長的磺脲類，雙胍類藥物也應嚴格掌握適應癥。老年糖尿病治療的注意事項1短效磺脲類制劑和非磺脲類促泌劑用于老年患者時低血糖發生率較低。2有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。3對伴有腎病或腎功能不全的老年糖尿病患者，選擇經腎排泄較少的藥物比較安全。老年糖尿病治療的注意事項胰島素:老年人尤其是比較瘦小的病人使用胰島素應該從小劑量開始，應做好血糖監測，防止發生低血糖。02增加胰島素敏感性雙胍類藥物－格華止，二甲雙胍 胰島素增敏劑 －吡格列酮、羅格列酮03葡萄糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖、伏格列波糖－拜唐平、卡博平促胰島素分泌劑磺脲類藥物－糖適平、萬蘇平、亞莫利、格列奇特緩釋片（達美康緩釋片） 非磺脲類藥物－諾和龍、浮來迪 01口服降糖藥分類預混胰島素類似物－諾和銳30、優泌樂253長效胰島素－來得時1超短效胰島素－諾和銳、優泌樂2胰島素因老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，因此在治療中重點是避免低血糖發生，而非強化治療控制血糖。血糖控制標準應遵循個體化原則，可略寬于一般人。 空腹血糖＜7mmol/l餐后血糖＜9mmol/lHbA1C＜7%降糖同時注意降壓和調脂治療老年糖尿病治療的注意事項糖尿病與感染

原因體液免疫和細胞介導免疫功能低下；高糖環境白細胞趨化性下降；蛋白質代