神經(jīng)外科學顱內壓增高IntracranialHypertensionIncreasedIntracranialPressure顱內壓的形成：顱內腦組織、腦脊液和血液使顱內保持較恒定的壓力（成人顱腔容積：1400~1500ml)正常值:成人0.7~2.0Kpa(70~200mmH2O)兒童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O)高顱壓：顱內壓大于2.0Kpa(200mmH2O)第一節(jié)概述腦脊液的增減：CSF占顱內容積10%，壓力低于0.7Kpa時其分泌增加，高于0.7Kp時其吸收增加。靜脈血:顱壓增高時被排擠到顱外(2~11%)血壓和呼吸的調節(jié)調節(jié)的臨界容積：5%。顱內容物增多或顱腔容量減少達8~10%：產生嚴重的顱內壓增高。顱內壓的調節(jié)顱內容物體積增大01顱內占位性病變02顱腔容積變小03顱內壓增高的病因病變發(fā)展速度2全身性疾病的影響4年齡1病變部位3腦水腫程度5影響顱內壓增高的因素腦血流量降低，腦缺血、腦死亡腦移位和腦疝腦水腫:血管源性和細胞毒性Cushing’s反應胃腸功能紊亂，消化道出血神經(jīng)源性肺水腫顱內壓增高的后果類型依照病因：彌漫性顱內壓增高局灶性顱內壓增高依照病情發(fā)展：急性顱內壓增高亞急性顱內壓增高慢性顱內壓增高第二節(jié)顱內壓增高顱腦先天性疾病顱內腫瘤腦寄生蟲疾病顱腦損傷良性顱內壓增高顱內感染腦缺氧腦血管疾病引起顱內壓增高的疾病2嘔吐3視神經(jīng)乳頭水腫1頭痛5其他表現(xiàn)4意識障礙及生命體征變化臨床表現(xiàn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查：頭顱CT核磁共振成像(MRI)腦血管造影頭顱X線攝片腰椎穿刺診斷一般治療：注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化。控制液體入量，氣管切開，吸氧等。01病因治療。降顱壓治療。激素治療。冬眠低溫或亞低溫治療。腦脊液外引流。0203040506治療原則巴比妥療法。01輔助過度換氣。02抗生素治療。對癥治療。03治療原則2AcuteBrainHernia1急性腦疝第三節(jié)概念當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。顱內血腫、膿腫、腫瘤、寄生蟲、肉芽腫等。各類顱內占位性病變：01對顱壓高病人進行不適當?shù)难荡┐?，放腦脊液過多過快。醫(yī)源性因素：02病因小腦幕切跡疝/顳葉疝枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝大腦鐮下疝/扣帶回疝分類小腦幕切跡疝：1同側大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈受壓，嚴重時壓迫腦干及雙側神經(jīng)、血管。2枕骨大孔疝：3延髓受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻。4病理顱內壓增高：劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐。01瞳孔改變：患側瞳孔先變小、光反應遲鈍，進而散大，直接和間接光反應消失，患側眼瞼下垂，眼球外斜。當腦干動眼神經(jīng)核受損時，出現(xiàn)雙瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。02運動障礙：病變對側肢體癱瘓，病理征陽性，繼續(xù)發(fā)展導致雙側肢體癱瘓，去腦強直。03小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)生命體征紊亂：因為腦干受壓造成。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，高熱或體溫不升，大汗或汗閉，面色潮紅或蒼白等。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。02意識改變：腦干內網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，出現(xiàn)嗜睡，進而淺昏迷直至深昏迷。01臨床表現(xiàn)顱內壓增高明顯，劇烈頭痛，頻繁嘔吐。因環(huán)枕筋膜受壓，出現(xiàn)頸強直，強迫頭位。意識障礙出現(xiàn)較晚?？稍缙谕话l(fā)呼吸停止：延髓呼吸中樞受損。瞳孔多變，忽大忽小。早期出現(xiàn)生命體征紊亂。臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝盡快診斷，立即給與脫水降顱壓藥物，以爭取時間進一步治療。盡快解除病因：手術清除顱內血腫，切除顱內腫瘤。姑息性手術：當難以確診，或雖確診但病因無法去除時，可行側腦室腦脊液外引流術，腦脊液分流術(腦室—腹腔分流術),及減壓術：包括外減壓和內減壓術。腦疝的處理01顱腦損傷CraniocerebralTraumaHeadInjury皮下血腫：體積小，易被誤診為顱骨凹陷骨折。頭顱X片可鑒別。處理：可自行吸收，注意預防感染。01帽狀腱膜下血腫：可蔓延致全頭部，嚴重時可造成貧血及休克。處理：吸收較困難(4~6周),必要時應局部加壓包扎，如要穿刺抽吸，要嚴格無菌。02頭皮血腫第一節(jié)頭皮損傷局限于某一顱骨范圍之內，以骨縫為界，見于顱骨受損時。01處理：要注意顱骨甚至腦損傷的可能。023.骨膜下血腫3241可由銳器或鈍器傷所致。出血多，可導致休克。因頭皮血管豐富，清創(chuàng)時限可放寬：24h處理；傷后及時壓迫止血，盡快清創(chuàng)縫合。處理時應注意檢查有無骨折和腦損傷。發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外漏，應按開放性顱腦傷處理。二.頭皮裂傷多因長發(fā)受強力牽扯造成。大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。可導致失血性或疼痛性休克。01治療：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。02清創(chuàng)術：a.行中厚皮片植皮，顱骨外板暴露時，須在顱骨鉆孔致板障。03b.顯微外科行小血管吻合，頭皮原位縫合。04三.頭皮撕脫傷顱骨受暴力作用導致的結構改變。線樣骨折：顱蓋線樣骨折發(fā)生率最高。X線片可確診。單純此類骨折可不做特殊處理。但要密切觀察。顱底部線樣骨折主要為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力造成。根據(jù)發(fā)生部位可分為：顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。第二節(jié)顱骨骨折眶頂和篩板受損?？蓳p及嗅神經(jīng)和視神經(jīng)。癥征：鼻出血，眶周廣泛瘀血(熊貓眼)及球漏:腦膜、骨膜均破裂時發(fā)生。結膜下瘀血。腦脊液鼻嗅覺及視力受損。01021.顱前窩骨折2.顱中窩骨折可累及蝶骨、顳骨巖部、顳骨內側部、破裂孔及頸內動脈管等部位。癥征:依損傷部位不同，出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。鼻出血，腦脊液鼻漏(經(jīng)蝶竇或咽鼓管)。腦脊液耳漏。面、聽神經(jīng)損傷。視、動眼、滑車、三叉及外展神經(jīng)損傷。頸動脈海綿竇瘺，致命性鼻或耳出血。常常累及巖骨后外側，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。癥征：乳突部皮下瘀血(Battle征),傷后1~2天。枕下部腫脹、皮下瘀血，傷后幾小時。后組顱神經(jīng)損傷。01023.顱后窩骨折顱底骨折的診斷主要依靠癥狀和體征。頭顱CT可見顱內積氣，CT顱底重建有一定幫助。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液行葡萄糖定量檢測。1腦脊液漏：不可堵塞和沖洗，禁腰穿，頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，給予抗生素預防感染。1~2周后多自愈。22。手術修補瘺口：腦脊液瘺如果超過1個月仍未停止，可行手術修補硬膜，封閉瘺口。3視神經(jīng)探查減壓：爭取傷后12小時內進行。顱底骨折本身無需特殊治療。顱底骨折的治療好發(fā)于額頂骨，多為全層骨折，少數(shù)僅內板凹陷。成人多為粉碎性骨折。嬰幼兒可呈“乒乓球樣凹陷骨折”。01頭顱X片和CT掃描可確定診斷。02二.凹陷性骨折大面積骨折片陷入顱內，導致顱壓高，腦損傷，并有腦疝可能，應急診手術。大靜脈竇部位凹陷骨折，無明顯癥狀體征，不宜手術。必須手術時，術前術中要充分準備處理大出血。骨折片壓迫腦重要功能區(qū)，引起偏癱，癲癇等，應行骨折片復位或取出手術。非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可擇期手術。開放性骨折的碎片應全部取出以防止感染。硬腦膜破裂應予縫合或修補。0102030405凹陷性骨折的手術適應證及原則02第三節(jié)腦損傷BrainInjury根據(jù)暴力作用于頭部時，頭部與暴力相互間的運動方式將導致腦損傷的暴力分為：接觸力：物體直接打擊于頭部，受力局部的沖擊力，顱骨凹陷骨折，或骨板的急速內凹和彈回，導致受力局部腦損傷。此時頭部處于靜止狀態(tài)?？稍斐砷_放性和閉合性腦損傷。一.腦損傷的機制慣性力受傷瞬間頭部產生加速或減速運動，腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌漫性腦損傷。沖擊傷：頭部受力部位的損傷。對沖傷：頭部受力部位對側的損傷。二.原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。癥狀和體征在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。如無嚴重的繼發(fā)損傷，不需開顱手術。（一）腦震蕩一過性的腦功能障礙。無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。顯微鏡下見神經(jīng)組織結構紊亂。癥征:短暫意識障礙：數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過半小時。逆行性健忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間的情況。意識障礙時可伴有生命體征改變。但清醒后很快恢復。輔助檢查如腰穿、頭顱CT掃描無異常。1傷后可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，短期內可自行消失。24.神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。慣性力導致腦扭曲變形，腦內產生的剪切和牽拉作用造成腦白質廣泛軸索損傷。顯微鏡下可見軸突斷裂。癥征：瞳孔改變：一或雙側散大(腦干受累)。或同向凝視。昏迷:立即出現(xiàn)，時間較長。CT/MRI：大腦皮層與髓質交界處，胼胝體，腦干，內囊，三腦室周圍，小腦部位多發(fā)或小片狀出血灶。（二）彌漫性軸索損傷01020304主要是大腦皮層損傷。好發(fā)于額極、顳極、及大腦底面。腦挫傷：腦組織損傷較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織均破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床上兩者常同時存在不易區(qū)分，故常和稱為腦挫裂傷。（三）腦挫裂傷意識障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)半小時以上。少數(shù)也可無此癥狀。1局灶癥狀和體征：與受傷部位有關?？捎衅c、抽搐、失語等。2頭痛、惡心嘔吐：可能與顱壓高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關。3顱壓高、腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致(可有繼發(fā)昏迷)。4CT及MRI檢查。5腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)。腦干神經(jīng)組織結構紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化等。01傷后立即昏迷，程度深，時間長。瞳孔不等大，極度縮小或大小多變。眼球同向凝視。肌張力高，癱瘓，病理征陽性，去大腦強直。累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)功能紊亂。02頭顱MRI可幫助明確診斷。03（四）原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙，高熱或體溫不升，尿崩，水和電解質紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。1如在傷后晚期出現(xiàn)以上癥狀，則為繼發(fā)性下丘腦損傷。2（五）下丘腦損傷1指受傷后一定時間出現(xiàn)的腦損傷。有腦水腫，顱內血腫等。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生。主要因產生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害。2顱內血腫發(fā)生時，按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為三型：3急性型：72小時以內。4亞急性型：3日~3周內。5慢性型：超過3周。三繼發(fā)性腦損傷形成機制顱骨損傷如骨折或顱骨的短暫變形，撕破了位于骨溝內的腦膜中動脈或靜脈竇引起的出血，或顱骨的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間形成血腫。一般多位于顱蓋部。按照出血速度，代償機能及原發(fā)性腦損傷的輕重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起顱壓高甚至腦疝。（一）硬膜外血腫有外傷史，特別是顳部直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血中，X線片有骨折線跨過血管，應高度重視。意識障礙：血腫本身的意識障礙由腦疝引起。根據(jù)原發(fā)損傷的輕重，分三種類型：昏迷—清醒—昏迷（中間清醒期）昏迷—好轉—昏迷（也可表現(xiàn)為持續(xù)加重的昏迷）清醒—昏迷臨床表現(xiàn)與診斷瞳孔改變：患側瞳孔先小后大，光反應消失。錐體束征：出現(xiàn)稍晚，進行性加重。生命體征改變：Cushing征。CT檢查：顱骨內板和腦表面雙凸形或弓形高密度影。12出血積聚于硬腦膜下腔，最常見。包括：急性硬膜下血腫出血來源：腦挫裂傷所至皮層動脈或靜脈破裂，或腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。為復合性血腫。橋靜脈損傷?？刹话橛心X挫裂傷。較少見，為單純性血腫。（二）硬膜下血腫多表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉期。但如果腦挫裂傷較輕或為單純性血腫，其表現(xiàn)可類似于硬膜外血腫。CT檢查：顱骨內板和腦表面之間的高密度、等密度、或混雜密度的新月形或半月形影像。特點:2）臨床表現(xiàn)與診斷老年多發(fā)，癥狀相對較輕，病程較長。血腫面積較大，形成完整包膜。由于包膜新生毛細血管不斷出血和滲出，可導致血腫再擴大。1常不能明確出血來源。老年人因腦萎縮導致顱內空間相對增大，輕微的外力作用可能就會撕裂橋靜脈而出血。2顱壓高癥狀常常與血腫大小不符，與顱內空間較大有關。32.慢性硬膜下血腫慢性顱壓高癥狀局灶癥狀和體征腦萎縮、腦供血不全癥狀：癡呆、精神異常、記憶力減退等。CT檢查：多見顱骨內板下低密度或等密度新月形或半月形影像。本病易被誤診，中老年人如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應想到本病的可能。臨床表現(xiàn)與診斷（三）腦內血腫兩種類型：腦挫裂傷灶出血。較表淺。深部出血。位白質深部。老年多見。臨床表現(xiàn)：進行性意識障礙加重。凹陷骨折所致者可有中間清醒期。CT檢查：腦挫裂傷灶附近或深部白質內圓形或不規(guī)則高密度影。（四）腦室內出血和血腫出血來源：鄰近的腦內血腫破入腦室。室管膜下靜脈破裂：腦室瞬間擴張的負壓造成。特點：血腫堵塞腦脊液循環(huán)同路導致腦積水，急性顱壓高。腦室受刺激可引起高熱反應。CT檢查可助于確診?？梢娪诟黝愶B內血腫。傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查時發(fā)現(xiàn)了血腫。表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱壓高表現(xiàn)。常見于傷后24小時內，6小時內的發(fā)生率較高。反復CT檢查可確診。（五）遲發(fā)性外傷性顱內血腫損傷如發(fā)生在功能區(qū)或臨近部位，局灶癥狀和體征遠較閉合傷明顯，外傷性癲癇的發(fā)生率也較高。CT檢查有很大幫助。多由銳器或火器直接造成。均有頭皮裂傷，顱骨骨折，硬腦膜破裂和腦脊液漏。有失血性休克和顱內感染的可能。創(chuàng)傷局部往往摻雜大量異物。火器傷還有彈頭和彈片形成的傷道。清創(chuàng)時需徹底，否則可導致顱骨或顱內感染。四開放性腦損傷病情觀察意識意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。引起意識障礙的原因是腦干、丘腦、下丘腦等的受損和皮質或軸索的彌漫性損傷。意識障礙的觀察目前有多種方法，主要包括：五腦損傷的處理深昏迷：痛反應完全消失，雙瞳孔散大，光反應及角膜反射消失，可有生命體征紊亂。淺昏迷：對語言全無反應，對痛覺尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御動作。意識清楚意識模糊：呼之能應或能睜眼，但有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄、遺尿等?；杳?中度昏迷)：瞳孔對光反應和角膜反射尚存在。隨意動作消失。痛反應遲鈍?？捎绪暫湍蜾罅舻?。傳統(tǒng)方法Glasgow昏迷評分從睜眼、語言和運動三方面評定。15分表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低是3分。2.瞳孔因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位的損傷造成。某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔绊懲鬃兓Ｐ∧X幕切跡疝時瞳孔的進行性擴大最應引起重視。鑒別：原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷：瞳孔變化的遲早、有無進一步加重及意識障礙等方面鑒別。視神經(jīng)損傷：有間接光反應。注意觀察其傷后出現(xiàn)的時間，以區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)腦損傷。生命體征：紊亂為腦干受損所至。早期出現(xiàn)：原發(fā)性腦干損傷。進行性改變：Cushing征，小腦幕切跡疝。突然呼吸停止：枕骨大孔疝可造成。開放性顱腦傷的出血性休克，損傷伴顱壓高等也可有血壓、脈搏及心電圖的改變。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征5.其他

觀察過程中出現(xiàn)以下情況，應注意有無病情變化：1)劇烈頭痛，煩躁不安：可能是顱壓高或腦疝征兆。2)意識清楚的病人睡眠中出現(xiàn)遺尿：有意識障礙。3)病人躁動但脈率不快：可能出現(xiàn)腦疝。4)意識障礙但能自主活動的病人不能活動：病情加重。了解傷后腦水腫和血腫體積有無增大。早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫確定非手術治療或術后的療效及是否改變治療方案。判斷預后:血腫、水腫吸收和消散情況。有無腦積水和腦萎縮。CT檢查：（二）特殊監(jiān)測用于部分重度腦損傷有意識障礙的病人。早期發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，及時處理。顱壓高于5.3Kpa，死亡率明顯升高。手術指征的參考：進行性升高，有顱內血腫的可能，應手術。顱壓穩(wěn)定在2.7Kpa以下，無需手術。判斷預后：顱壓持續(xù)在5.3Kpa或更高，提示預后極差。腦誘發(fā)電位：反映腦不同部位功能情況?？蓭椭_定受損部位，判斷病情輕重和預后。2.顱內壓監(jiān)測按傷情輕重：01輕型(I級):單純腦震蕩，昏迷20分鐘以內。有/無顱骨骨折。輕度頭痛頭暈。02中型(II級):輕度腦挫裂傷/顱內小血腫，昏迷6小時以內。有/無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，輕度生命體征改變。03（三）腦損傷的分級3)重型(III級):廣泛腦挫裂傷，腦干損傷/顱內血腫，昏迷6小時以上。有廣泛顱骨骨折。意識障礙逐漸加重/出現(xiàn)再昏迷。有明