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文檔簡介

備案號：DB11北京市質量技術監督局發布 養老機構老年人健康檔案技術規范4.2健康檔案首頁內容應包括養老機構名稱、檔案號、老年人的基本情況等相關事宜。具體參4.3入院健康記錄內容應包括基本信息、病史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢部及其器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神24.4日常健康記錄內容應包括記錄日期、一般健康狀況、生活習慣、心理狀況、慢性病管理、性別、年齡、檔案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印4.7健康體檢記錄內容應包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般狀況、臟器功能5.2健康檔案首頁應于健康檔案送交檔案室歸檔5.3醫務人員應于老年人入院后24小時內完成入院健康記錄。記錄，書寫日常健康記錄時首先標明記錄時間，記錄時間5.5老年人健康狀況發生變化及需取得書面同意方可進行的醫療保健等活動時，應由老年人老年人或代理人簽名。健康檔案中需要醫務人員、老年人或代理人簽名時，應由本人親5.6對于新入住的老年人，醫務人員應在老年人入住當日完成健康體檢記錄，對已入住的老至少記錄一次健康體檢記錄，體檢記錄應附在健5.7醫務人員應于老年人出院后24小時內完成出院總結。5.8健康檔案記錄應客觀、準確、及時、完整、規范。應使用專業術語，文字工整，字跡清5.9健康檔案書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注5.10健康檔案一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。常健康記錄、出院總結、知情同意書、檢查報告6.2.1老年人出院后24小時內，醫務人員應對健康檔案進行整理并送交檔案管理人員。6.2.4檔案管理人員應按檔案號順序有序歸檔。檔案號應是養老機編碼，原則上同一老人在同一養老機構多次住院應使用同6.3.3借閱人員對借用的檔案應妥善保管和愛護，不得6.4.2醫務人員受理申請時，應要求申請人提6.4.4復印內容包括入院健康檔案記錄、健康體檢記錄、檢查報告6.4.5復印負責人應做好檔案復印登記，7.1醫務人員應對本人書寫的健康檔案進行自查，發現問題及時整改，4A養老機構名稱61.城鎮職工基本醫療保險2.城鎮居民基本醫療保險3.新型農村合作醫療4.貧困救助5.商業醫病史手術史外傷史輸血史過敏史個人史暴露史婚育史般情況8□

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