病例分析：李先生，68歲，3周前因腦出血導致左側肢體癱瘓，大小便失禁，晨間護理時發現其骶尾部皮膚呈紫紅色，有大小不等的水泡，皮下可觸及硬結。請回答以下問題：（1）為其床上擦浴時脫、穿衣服的順序是？（2）病人的皮膚出現什么問題？（3）判斷分期及治療護理方法？壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理認識壓瘡壓瘡的預防及護理壓瘡的預防及護理壓瘡又稱“褥瘡”“席瘡”皮膚護理是病人基礎護理中一個重要組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。

壓力性潰瘍壓瘡的預防及護理壓瘡的概念:局部組織長期受壓

血循障礙

持續缺血、缺氧、營養不良

組織破損和壞死壓力性潰瘍壓瘡的預防及護理（一）壓瘡發生的主要原因1、局部組織持續受壓（最主要原因）

(1)臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久,

出現血障。

(2)使用石膏繃帶、夾板固定，襯墊不當，松緊不宜，血循不良。2、潮濕對皮膚的刺激

皮膚經常受汗尿液、滲出液等刺激，使皮膚抵抗力下降，皮膚組織破損3、全身營養不良

壓瘡的預防及護理11-40

身體受壓、缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。臥位不同，受壓點及好發部位也不同．例：仰臥位側臥位俯臥位坐位（二）壓瘡的好發部位壓瘡的預防及護理1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的預防及護理2、側臥位耳部肩峰肋部髖部

內外踝部膝關節的內外側壓瘡的預防及護理3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）壓瘡的預防及護理

4、坐位壓瘡的預防及護理（三）壓瘡的分期、治療與護理分為三期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期瘀血紅潤期壓瘡的預防及護理臨床表現：紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時間內不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應性充血表現，去除原因可很快恢復正常。（可逆）1、一期：淤血紅潤期壓瘡的預防及護理

11-47

去除致病原因,加強護理,防止壓瘡繼續發展增加翻身次數,避免潮濕、摩擦刺激,改善全身營養等護理原則護理措施返回壓瘡的護理原則及措施壓瘡的預防及護理臨床表現：由紅變紫，皮下出現硬結，形成水泡,容易破潰，有痛感。此期靜脈回流受阻，炎性細胞浸潤，滲出增加。

2、二期：炎性浸潤期壓瘡的預防及護理保護皮膚,避免感染11-47小水泡,減少摩擦，防止破裂感染。大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內液體(不要剪去表皮),涂以消毒液，無菌敷料包扎。配合使用紅外線或紫外線照射治療。護理措施護理原則返回壓瘡的護理原則及措施壓瘡的預防及護理臨床表現：水泡擴大破潰，露出紅潤創面，有黃色滲液。伴感染時有膿性分泌物，淺層組織壞死，潰瘍形成、疼痛加劇。

3、三期：淺度潰瘍期壓瘡的預防及護理輕者:清潔創面,紅外線或紫外線照射,無菌換藥法處理重者:清潔創面,去除壞死組織,保持引流通暢,促進創面愈合11-47

解除壓迫,清潔創面,去除壞死組織,促進肉芽組織生長護理原則護理措施返回壓瘡的護理原則及措施壓瘡的預防及護理臨床表現：潰瘍侵入真皮下層和肌肉層，深達骨骼，膿性分泌物多，有臭味，可引起敗血癥，危及生命。四期：壞死潰瘍期壓瘡的預防及護理.用溶液沖洗，等滲鹽水甲硝唑呋喃西林沖洗感染的創面.定期應定期采集分泌物做細菌培養，選用合適的藥物11-47

解除壓迫,清潔創面,去除壞死組織,促進肉芽組織生長護理原則護理措施返回壓瘡的護理原則及措施壓瘡的預防及護理2111/11/2024ColoplastAcademy----WoundCare

現代護理的發展方向

提高護理效率、護理質量著重效果、節省成本預防勝于治療壓瘡的預防及護理（四）壓瘡的預防“六勤一好一嚴”勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更換營養好嚴格交接班壓瘡的預防及護理1、避免局部組織長期受壓（1）定時翻身：建立翻身記錄卡（2）保護骨隆突處，支持身體空隙處出發點？原因入手壓瘡的預防及護理（3）正確使用石膏繃帶及夾板固定壓瘡的預防及護理2、避免潮濕的刺激大小便失禁出汗、分泌物增多應做到：保持床鋪清潔、平整無碎屑被服及時更換小兒勤換洗尿布壓瘡的預防及護理3、避免摩擦力和剪切力（1）協助病人翻身,避免拖、拉、推（2）半臥位時,應防止身體下滑（3）使用便器時,不可硬塞、硬拉正確翻身手法翻身床壓瘡的預防及護理4、促進局部血液循環（1）手法按摩：全身和局部按摩（2）電動按摩器按摩（3）

紅外線燈照射5、增進營養的攝入

6、健康教育壓瘡的預防及護理課后作業李先生，68歲，3周前因腦出血導致左側肢體癱瘓，大小便失禁，晨間護理時發現其骶尾部皮膚呈紫紅色，有大小不等的水泡，皮下可觸及硬結。請回答以下問題：（1）為其擦浴時脫、穿衣服的順序是？（2）病人的皮膚出現什么問題？（3）判斷分期及治療護理方法？壓瘡的預防及護理習題壓瘡的預防及護理李奶奶，72歲，因腦中風右側肢體癱瘓，長期臥床，為預防褥瘡發生，最好的護理方法是A.每2小時為他翻身按摩一次B.每天請家屬看皮膚是否有破損C.給用氣圈D.主其保持左側臥位E.鼓勵做肢體功能鍛煉（A）壓瘡的預防及護理分析病例，選擇下列習題的正確答案：周先生，62歲，因心力衰竭在家臥床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的護士仔細觀察后認為是炎性浸潤期壓瘡。壓瘡的預防及護理1、支持其判斷的典型表現是：A、患者主訴尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮膚發紅、水腫C、尾骶部皮膚呈紫色，有皮下硬結，并出現水皰D、創面濕潤，有少量膿性分泌物E、傷口周圍有壞死組織（C）壓瘡的預防及護理2、針對患者的壓瘡表現，護士擬定護理計劃，其中哪項措施不妥：A、定時協助翻身B、在無菌技術操作下，抽出水皰內的液體C、將水皰表皮輕輕剪去D、瘡面涂消毒液，用無菌紗布包扎E、平臥時，可在身體空隙處墊海綿墊、軟枕（