急性呼吸窘迫綜合征

2024/11/101作為一個連續的病理過程，其早期階段為急性肺損傷(ALI)，重度ALI即ARDS。ARDS晚期多誘發或合并多臟器功能障礙綜合征(MODS)。2024/11/102急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義

ALI/ARDS定義為:心源性以外的多種肺內外致病因素導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。ALI的最終嚴重階段被定義為ARDS。2024/11/103引起ARDS的危險因素達l00余種，涉及臨床各科，總的可分為兩大類直接損傷包括彌漫性嚴重的肺部感染、吸入性肺炎、肺或胸部挫傷、肺栓塞等。間接損傷全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥綜合征、休克、嚴重的非胸部損傷、重癥胰腺炎和快速、大量輸血(液)

等。嚴重感染和多發傷是臨床導致ALI/ARDS最主要的原因。ARDS發病原因2024/11/104ARDS的發病機制非常復雜，但至目前，對ARDS的發病機制并不十分清楚。ARDS發病機制2024/11/105目前較趨一致的看法是，由創傷、休克、感染等因素所致的失控性炎癥反應（本質）可能是ARDS最重要的病理學基礎和ARDS形成的重要原因。ARDS發病機制2024/11/106

組織細胞損傷MODS感染性因素非感染因素內毒素單核/巨噬細胞炎性介質激活中性粒細胞，損傷內皮細胞釋放氧自由基、脂質代謝產物、溶酶體酶等Sepsis微循環障礙凝血機制紊亂細胞凋亡ALIARDS失控性炎癥反應2024/11/107ARDS主要病理改變血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷肺泡-毛細血管(呼吸膜)屏障減弱肺泡萎陷導致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區，肺內分流顯著增加肺毛細血管通透性增加，大量富含蛋白的液體滲入肺泡內，使肺泡面積縮小呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大ARDS主要病理改變ARDS的病理生理ALI/ARDS其本質為炎癥反應失控導致的肺泡毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷,其結果是肺水腫和透明膜形成,肺內分流增加和通氣血流比例失調,最后導致頑固性低氧血癥。2024/11/10102024/11/10112024/11/1012ARDS的診斷急性起病,出現呼吸困難或窘迫;PaO2/FiO2<300mmHg為ALI,PaO2/FiO2<200mmHg為ARDS,不管PEEP水平;正位X線片示雙肺肺浸潤性陰影;PCWP≤18mmHg,或無左心房壓升高的臨床證據。2024/11/1013ARDS起病急驟、發展迅速、損害廣泛、預后嚴重、病死率高，要求早期診斷、積極治療才有可能降低死亡率。至今ARDS尚無特異的治療方法，只是根據其病理生理改變和臨床表現，進行針對性或支持性治療。ARDS的治療2024/11/1014①積極治療原發病。②根據ALI/ARDS的病理生理改變和臨床表現進行多靶點針對性治療③正確合理使用機械通氣④加強營養支持⑤合理應用血液凈化治療ARDS的治療2024/11/1015一、積極治療原發病盡早除去原發病或誘因（全身性感染、創傷、休克、急性重癥胰腺炎等）,是治療的首要措施。（感染的控制、休克的糾正、骨折的復位和傷口的清創等）另外，注意避免其他原發疾病(如創傷)基礎上并發感染造成的“第二次打擊”使炎癥失控進一步加劇。ARDS的治療2024/11/1016抗炎作用，減輕肺泡壁的炎癥反應。減輕血管滲透性，保護肺毛細血管內皮細胞。穩定細胞作用，維持肺泡II型細胞分泌表面活性物質的功能。緩解支氣管痙攣，減輕肺組織纖維化。二、針對性治療1、糖皮質激素ARDS的治療2024/11/1017ARDS應用皮質激素非常必要，應該早期足量應用。但最近的國外多項多中心臨床研究顯示,大劑量激素無論是對ARDS的預防還是早、晚期的治療都沒有作用[1-2],因此不推薦常規使用激素預防和治療ALI/ARDS。[1]SteinbergKP,HudsonLD,GoodmanRB,etal1Efficacyandsafetyofcorticosteroidsforpersistentacuterespiratorydistresssyndrome1NEnglJMed,2006,354(16):1671[2]中華醫學會重癥醫學分會1急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)1中華內科雜志,2007,46(5):430ARDS的治療2024/11/1018主張：①在ALI/ARDS的救治中不主張常規使用激素,但對那些彌漫性肺部損傷進展迅速的患者,應該在治療原發病的基礎上,考慮早期、短期、適量應用激素,而且對于過敏、誤吸等原因所致的ARDS,早期應用激素治療也可能有效;②激素使用過程中應注意加用胃黏膜保護劑,預防消化道出血。ARDS的治療2024/11/1019目前多主張應用山莨菪堿（654-2），對其他血管擴張劑主張慎用。此外，近年來發現用一氧化氮(NO)吸入，能選擇性地擴張通氣良好而灌流不好區域的肺血管，改善通氣/血流比值，提高動脈氧合。2、血管擴張劑ARDS的治療2024/11/1020①654-2可以解除小血管的痙攣,降低肺微血管阻力及毛細血管通透性,改善V/Q比值,減輕微循環障礙引起的肺損傷;②654-2具有細胞保護作用,主要通過阻斷鈣離子內流,抑制細胞膜的脂質過氧化,阻止花生四烯酸從細胞膜脫落、代謝,生成多種活性物質,減少或清除氧自由基的毒性介質作用保護溶酶體膜,減少酶及炎癥介質對組織和細胞的損害。③654-2具有糖皮質激素樣抗炎作用,間接抑制NF-κB活性抑制多種促炎蛋白的基因表達進而發揮抗炎作用。ARDS的治療2024/11/1021由于ARDS的主要病理改變為肺滲出，因而許多學者認為，減輕肺水腫首先要限制液體入量。但過分限制液體量，會造成容量不足。應根據中心靜脈壓、尿量、血壓、脈搏和末梢循環等情況綜合確定補液量，尤其應該致意膠體液的補充。3、消除肺水腫ARDS的治療2024/11/1022ARDS患者的低氧血癥用單純吸氧的方式難以糾正，必須設法克服氣體彌散障礙才能達到治療目的。機械通氣是目前克服氣體彌散障礙從而達到治療ARDS的最為有效的技術。三、機械通氣ARDS的治療2024/11/1023PaO2<60mmHg或SaO2<90%，吸氧不能緩解。氧合指數持續≤200mmHg。極度呼吸困難或焦慮、恐懼。排痰困難或氣道痙攣。達到上述標準任一項時，應行機械通氣循環狀況異常。ARDS機械通氣標準呼吸頻率>40次/min或<10次/min。PaCO2>50mmHg或pH<7.25。2024/11/1024一般設置在16～20次/min。倘若患者的自主呼吸明顯增快(>30次/min)，則呼吸頻率不宜設置過低，否則會發生人機對抗。如果發生人機對抗，應當查找原因并設法祛除，必要時適當應用鎮靜劑。呼吸參數的設置①呼吸頻率2024/11/1025ARDS為限制性通氣功能障礙,應采用小VT:6～8ml/kg.

I:E大約1：1.5

因呼吸頻率，氣道壓較高，容易假觸發，故靈敏度應較低，一般以2-4cmH2O呼吸參數的設置②潮氣量吸呼比觸發靈敏度

2024/11/1026一般控制在60%左右。如果患者低氧血癥明顯，可以提高FiO2，必要時應用純氧。原因不明低氧血癥可以嘗試加大PEEP。③氧濃度(FiO2)呼吸參數的設置2024/11/1027PEEP使呼氣末氣道壓保持在正壓水平。增加肺泡內壓和功能殘氣量，有利于氧合。使萎陷的肺泡復張，改善通氣/血流比。對血管外肺水的肺內分布乃至減少滲出有利。增加肺順應性，降低氣道阻力，減少呼吸功。呼吸機參數的設置④呼氣末正壓(PEEP)增大了組織液靜水壓，阻止血管內液體繼續向組織間隙流動并有利于組織液的重吸收。ARDS的治療2024/11/1029PEEP治療ARDS時CT變化12342024/11/1030根據壓力-容積曲線(P-V曲線)選擇PEEP選擇的方法經驗性選擇ARDS的治療2024/11/1031CollapsedairwayV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSPEEPadjustment根據P-V曲線選擇PEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffect根據P-V曲線選擇開始時給患者一個較低PEEP(一般5cmH2O)，此時FiO2可以高一些(80%～100%)，氧合不理想可以增加PEEP(2cmH2O/次)，直至達到一個比較理想的氧合。增加PEEP壓迫要注意氣道壓的變化。經驗性選擇2024/11/1034不恰當的呼吸機參數，特別是過高的氣道壓容易造成機械通氣相關性肺損傷(VILI)。VILI的發生率約為4%～15%，其中大部分發生在ARDS患者。ARDS的治療2024/11/1035由此，對ARDS患者應該實施肺保護性通氣策略，主要內容包括：小VT通氣、允許高碳酸血癥。適當PEEP。ARDS的治療2024/11/1036①將VT控制在6～8ml/kg，使氣道平臺壓<30cmH2O、氣道峰壓<45cmH2O。小VT通氣、允許高碳酸血癥②允許PaCO2適度增高(<120mmHg)，pH可以維持在一個較低的水平(>7.25)。③血氣正常不是最重要目標，應將避免VILI放在主要位置。ARDS的治療2024/11/1037四、營養支持ARDS患者處于高代謝狀態,能量消耗增加,必須盡早給予強有力的營養支持（合理應用腸外營養）。ARDS的治療2024/11/1038近些年，有學者主張應用連續性血液凈化(CPB)來清除炎性介質和細胞因子，以減輕炎性反應、阻斷SIRS繼續發展及治療ARDS。五、合理使用血液凈化技術ARDS的治療2024/11/1039重癥ARDS，肺順應性差或肺水較嚴重，FiO2或PEEP一直很高，但氧合不理想。MODS。難以糾正的水電酸堿紊亂。SIRS經治療沒有明顯好轉并有加重趨勢。CPB指證ARDS的治療血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清