護理不良事件分析討論哈哈！！！今天就要上班了，有活干才會有飯吃！

——護理工作與病人安全關系非常密切

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤等等有密切關系。發生護理不良事件的類別:(一)給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤）；(二)操作失誤；(三)發生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務態度不好引發糾紛等。

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發生護理不良事件的影響增加病人痛苦延長病人住院時間增加病人經濟負擔增加醫院經濟負擔影響護理團隊影響醫院形象護理不良事件定義不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。不良事件的等級Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。不良事件的等級Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

護理不良事件上報流程5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔

5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。發生護理不良事件

上報病房護士長上報護理部相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發展情況必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫生，積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒6例第二位：給藥錯誤5例第三位：管道脫落4例第四位：燙傷2例第五位：病人走失1例第六位：漏執行治療1例第七位：操作不當致皮膚破損1例第八位：漏備手術器械1例第九位：手術體位錯誤1例第十位：手術部位錯誤1例

共23例患者跌倒原因分析病人入院時，護士未進行全面評估病人；安全意識薄弱，防跌倒措施不力；環境設施欠安全；健康宣教欠全面、欠針對性；未嚴格落實管床職責；陪護對跌倒知識、措施依從性不足給藥錯誤分類病人錯誤藥物錯誤時間錯誤劑量錯誤給藥途徑錯誤遺漏給藥錯誤及遺漏執行治療原因分析個人因素占67.9﹪；查對制度執行不到位；藥物調配錯誤；給藥錯誤：護理人員缺乏責任心造成。錯誤常發生在給藥的最后階段，包括錯誤的病人、劑型、給藥時間、輸液速度、不合適的給藥途徑及方法以及用藥遺漏等。管道脫落包括胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導管脫落；尿管脫落管道脫落原因分析護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護理操作不當，如：翻身、過床等；患者情緒不穩定，躁動不安；約束帶使用不當；導管固定不牢；護士未進行規范化培訓；病人的依從性差，對引流管的護理常識欠缺和留置管道的目的及重要性不重視。燙傷原因分析護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差；護士責任心不強，未認真執行操作規程甚至違反操作常規。病人走失原因分析醫院環境因素；護士未及時根據病人年齡、疾病及生活習慣進行正確評估是否有走失的危險性；未給予病人戴上手腕帶；護士管床職責及宣教不到位手術室所發生的不良事件原因分析未落實“手術安全核查制度”；未落實“手術室查對制度”。不良事件原因分析—共同點

第1位評估不足第2位溝通不良第3位疾病因素第4位管理不當第5位違規操作第6位培訓不到位及個人能力欠缺

第7位個人自律性差第8位醫囑錯誤第9位護理安全意識缺乏第10位其他原因不良事件原因分析—共同點護理不良事件的防范對策加強培訓與教育；加強法律意識，確立護理安全信念，營造護理安全文化；創造安全的住院環境；嚴格落實護理核心制度，對有疑問醫囑，一定要查清楚才能執行，不要主觀臆斷；護理不良事件的防范對策完善專科護理工作指引和操作流程；正確、認真、及時評估患者，加強健康宣教，保證溝通工作的及時性、有效性；嚴格遵守技術操作規程；護理不良事件的防范對策加強自身業務與能力的方式、方法；善用各種告知書和評估表；加強低年資護士整體素質的培養，提高護理安全防范能力。

假如：

你在護理工作中發生了不良事件怎么辦？？？主動上報有何意義？鼓勵主動報告不良事件，積極上報者不懲罰，不上報者，在質量檢查中被發現后，給予嚴肅懲罰。1、當事人積極主動上報，事件起因、經過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發生的根本原因。2、出現不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發生類似錯誤。4、為管理者提供醫療安全管理的真實依據。主動上報有何意義？鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，是為了減少不良事件的發生率。發生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫院發展息息相關。主動上報有何意義？護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷增強責任心，加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。主動上報有何意義？護理工作環環相扣！護理安全人人有責任何階段、任何護理人員都是關鍵！護理不良事件是可以預防的！護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心。

----南丁格爾醫院吸引病人靠醫生，留住病人靠護士。病人可以沒有高州中醫院，但高州中醫院不可以沒有病人。

做好護理工作尤其重要歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。2．出現1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發展(1)原因：①甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和

，

轉變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業發展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。2．特點(1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。(2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦 (

)A．打破了外商對中國航運業的壟斷B．阻止了外國對中國的經濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉變為民族資本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是(

)A．電報業 B．大眾報業C．鐵路交通業 D．輪船航運業[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯網D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現，互聯網出現在20世紀90年代。答案：B4．下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業發展影響的是(

)A．信息傳遞快捷簡便B．改變著人們的思想觀念C．阻礙了人們的感情交流D．影響著人們的社會生活解析：新式通訊工具方便快捷，便于人們感情的溝通和交流。答案：C關鍵詞——交通和通訊不斷進步、辛亥革命和國民大革命順應