護理不良事件管理1不良事件基本概念2不良事件管理3管理不良事件體會主要內容CONTENTS不良事件基本概念護理不良事件是醫院護理質量水平的重要體，如何做好不良事件的整改與管理，是每個管理者值得思考的問題不良事件定義不良事件嚴重程度不良事件預警不良事件上報不良事件基本概念護理安全（不良）事件是指由于醫療流程或者醫護措施導致的具有高風險或非預期的患者傷害定義不良事件定義上報者根據事件對患者造成的損傷后果選擇正確的選項填報，分為4類7個等級：分別為隱患事件、未造成后果的事件、一般不良事件、警告事件，其中一般不良事件分為輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件嚴重程度不良事件嚴重程度嚴重程度1、警告事件（Ⅰ級）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；2、不良后果事件（Ⅱ級）——在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。包括輕微傷害、中度傷害、重度傷害事件；（1）輕微傷害——生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；（2）中度傷害——部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理或造成2人及以上輕微傷害事件；（3）重度傷害——生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理或造成2人及以上中度輕微傷害事件；3、未造成后果事件（Ⅲ級）——雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復4、隱患事件（Ⅳ級）——由于及時發現錯誤，但未形成事實不良事件嚴重程度PART系統根據不良事件的發生頻率和嚴重程度發出預警，包括單個事件預警、類事件預警和區域預警不良事件預警預警單個事件預警：是依據事件本身的嚴重程度現實預警，輕度傷害事件呈現綠色預警、中度傷害事件呈現藍色預警、重度傷害事件呈現黃色預警、警告事件呈現紅色預警。類事件預警：是根據同類不良事件的發生頻率和嚴重程度計算風險指數，與護理部設定的預警線相比，通過綠、藍、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴重、非常嚴重四種預警。實時提醒護理管理者針對發生的事件查找根本原因，對高風險事件采取有力措施。區域預警：是根據所有不良事件的嚴重程度和發生頻率計算風險指數，系統自動計算出風險指數，與護理部設定的預警線相比，通過綠、藍、黃、紅四種顏色顯示一般、較重、嚴重、非常嚴重四種預警。實時提醒護理管理者引起重視，以呈現風險指數逐漸減少的態勢。不良事件預警當事人和非當事人均可上報，不良后果事件、未造成后果事件和隱患事件48小時內通過護理不良事件網上直報系統上報護理部，警告事件在處理同時立即口頭上報護理部，48小時內通過護理不良事件網上直報系統上報護理部鼓勵主動、自愿報告，包括本人、本病區或他人、他病區的不良事件。發生單元必須呈報，瞞報漏報納入護理績效評價原則不良事件上報科室內發生的不良事件均應上報條件不良事件上報1、壓瘡院內發生及院外帶入的壓瘡均應上報，再發生新部位的壓瘡也應上報2、管路滑脫患者在同一住院周期內發生多個或多次管路滑脫，報告時應以脫管次數及脫管種類分別上報；若在同一時間內出現多個管路滑脫，可只報告一次，但要將脫管種類以多選形式填報，脫管情況在事件補充說明內描述清楚3、跌倒/墜床患者在住院發生跌倒或墜床，即便沒有出現骨折、挫傷等情況也要報告，多次跌倒或墜床以實際發生次數分別上報特殊上報說明上報流程不良事件管理科室病區護理部312三級管理架構不良事件管理不良事件上報護士科室審核分析并跟蹤評價科護士長每月5日前完成上報醫管局據原因分析制定改進措施并落實護士長審核并跟蹤評價護理部

不良事件發生數據分享：護理部每日進行不良事件處理，每季度進行不良事件數據統計分析，并進行典型案例分析，制定護理不良事件警訊不良事件管理不良事件上報03原因分析全面到位04改進措施針對性性強，具體可追蹤01基本信息填報準確02事件經過重點突出簡單明了不良事件填報要求病區分析討論護理部、科室指導整理收集材料檢查內容落實在護士長手冊

改進措施跟蹤評價制定改進措施不良事件分析處理流程管理不良事件體會管理不良事件體會-事件發生注重細節管理，從而避免不良事件發生奶酪原理管理不良事件體會-借力于信息系統以護理管理系統為依托，使不良事件上報、分析、整改更簡便、全面護士可以通過護理管理系統進行不良事件相關制度學習及典型