關于進一步建立健全城鄉居民分級診療制度的意見建立分級診療制度，是深化醫藥衛生體制改革、合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化、提高人民群眾健康水平的重要舉措。根據國家和省統一部署，我市已于2020年1月1日起實施基本醫療保險和生育保險市級統籌。為確保“兩險”市級統籌穩步實施，推進分級診療制度持續優化，強化提高人民健康水平的制度保障，推動深化醫藥衛生體制改革取得新成效，現就建立健全城鄉居民分級診療制度提出如下工作意見：一、總體要求以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，立足揚州實際，尊重醫療科學，堅持以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制原則，發揮醫保政策引導作用，提升基層醫療服務能力，推動醫療資源合理配置，創新轉診工作制度機制，形成科學合理就醫秩序，服務人民醫療健康需求，實現“小病不出鄉、大病不出縣、急危重癥及疑難疾病到城市三級醫院”的目標。到2020年底，縣域內就診率提高到90%以上，參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達65%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫保基金達當年基金支出總額的30%以上，定點基層醫療衛生機構門診統籌政策范圍內基金支付比例達到50%，群眾看病就醫滿意度進一步提高。2020年以后，持續推進分級診療各類指標不斷優化，分級診療體系逐步完善，保障機制日趨健全，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度更加成熟定型，人民群眾看病就醫獲得感、幸福感、安全感持續增強。二、以強基層為重點不斷優化分級診療服務體系（一）堅持各級各類醫療機構診療服務功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構主要提供基本公共衛生服務和本級能夠處理的常見病、多發病的診療服務，為診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤等患者提供治療、康復、護理、簽約隨訪和健康管理服務，并為患者提供向上轉診服務。（二）提升基層醫療衛生服務能力。強化縣級醫院人才、技術、臨床專科等核心能力建設，加大專科扶持力度，所有縣級綜合醫院均創成三級醫院，實現大病不出縣。加大社區醫院建設力度，提高定點基層醫療衛生機構醫療服務水平，其中18家農村區域性醫療衛生中心率先達到二級醫院標準。落實對口幫扶政策，采取有力措施幫扶定點基層醫療衛生機構建設特色專科，提升醫療質量和水平，努力把更多患者留在基層。鼓勵定點基層醫療衛生機構開展新技術、新項目、新手術，具備能力且經過市級評估后允許開展部分三級手術。（三）加快基層全科醫生培養。深入貫徹落實《揚州市改革完善全科醫生培養與使用激勵機制工作方案》，到2020年實現全市城鄉每萬名居民擁有全科醫生3.5名，做好助理全科醫生培訓、全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養；抓好全科醫生規范化培訓和繼續教育工作；對基層醫療衛生機構取得全科醫學專業高級職稱人員，不受高級崗位聘用比例限制；對本科及以上學歷或經住院醫師規范化培訓合格的全科醫生優先錄用，簡化招聘程序，可不經過筆試，直接采取面試、組織考察等方式公開招聘。（四）推進定點基層醫療衛生機構管理改革。實施定點基層醫療衛生機構負責人任期目標責任制，落實人事、經營、分配等方面自主權。強化定點基層醫療衛生機構經費保障，落實定點基層醫療衛生機構公益一類財政保障責任，參照公益二類標準實施績效管理；對基層醫療衛生機構符合規定的人員經費、離退休人員費用、人員培訓和人員招聘等所需支出給予定額補助并納入財政年度預算；對基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出給予專項補助，并按要求足額安排落實。允許基層醫療衛生機構收支結余部分按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵，合理確定并逐步增加基層醫療衛生機構績效工資總量。三、加快建立健全分級診療制度體系（一）加強政策引導，鼓勵患者基層首診。1.明確首診定點基層醫療衛生機構。城鄉居民醫保參保人員（以下簡稱參保人員）所屬參保地的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院（含18家農村區域性醫療衛生中心）為參保人員首診定點基層醫療衛生機構。參保人員一個醫保年度內在首診定點基層醫療衛生機構首次住院，醫保政策范圍內住院報銷比例為90%。2.做實家庭醫生簽約服務。通過“首診+點單”組合式簽約，與服務人群建立穩定的契約服務關系，積極引導常見病、慢性病等患者到定點基層醫療衛生機構首診。對參與首診式家庭醫生簽約并在基層首診的參保人員，實施門診“一升兩降”政策，即普通門診統籌報銷醫療費用年度限額提高100元，普通門診統籌起付標準降低50元，門診特殊病種起付標準降低100元。3.加強醫保政策引導。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，拉大定點基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市三級醫院間住院報銷水平差距，提高定點基層醫療衛生機構醫保支付比例。支持鼓勵中醫診療技術發展，適度提高各級醫療機構的中醫藥報銷比例。（二）暢通轉診渠道，實現雙向轉診便捷高效。1.規范向上轉診流程。參保人員在揚州市內醫保定點醫療機構就醫應遵循分級診療、逐級轉診的原則。逐級轉診程序為“定點基層醫療衛生機構（含18家農村區域性醫療衛生中心）→縣級二級及以上醫療機構→城市三級醫療機構”。參保人員所在地無縣級公立綜合醫院的，應遵循“定點基層醫療衛生機構（含18家農村區域性醫療衛生中心）→揚州市區二級及以上醫療機構”的轉診程序。下列參保人員無需辦理逐級轉診手續：⑴突發急危重癥須立即治療，后經醫保經辦機構審核確認的；⑵學生兒童；⑶其他符合規定的。參保人員轉診手續由就診醫療機構的接診醫師負責辦理，具體辦法由市醫保局會同市衛健委制定。參保人員轉揚州市外就醫的，按照國家和省市關于異地就醫醫保結算有關政策執行。2.暢通向下轉診通道。以高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、腫瘤等重大慢性非傳染性疾病為重點，研究制定適宜下轉接續性治療的病種，建立下轉標準與操作指南，下轉患者回到基層后由定點基層醫療衛生機構及其家庭醫生團隊進行后續連貫的康復治療、隨訪和健康管理服務。3.加強雙向轉診醫保政策銜接。對于按規定在基層首診和逐級轉診的參保人員，實行住院起付標準累計計算，即在對應醫療機構接受首診住院治療后轉上級醫療機構住院治療的，轉入醫院按兩級醫療機構起付標準差計算起付標準（以上表述均指一個醫保年度，下同）；由上級醫院下轉定點基層醫療衛生機構住院治療的，轉入醫院不再計算起付標準。城市緊密型醫聯體（縣域醫共體）之間，參保人員在一次住院期間因同一病情發生住院，并經上下轉診緊密型醫聯體（醫共體）之間確認的，只收取入院醫院等級的一次性起付標準。對于未按規定履行逐級轉診的參保人員，在二級及以上醫療機構就診的，起付標準按次、不累加計算。對于在市內按規定履行轉診手續逐級住院治療的，在相應的就診醫療機構政策范圍內住院報銷比例基礎上提高5個百分點；未按規定履行轉診手續越級住院治療的，在相應的就診醫療機構政策范圍內住院報銷比例基礎上降低10個百分點。對于按規定轉診到揚州市外醫療機構繼續住院治療的參保人員，政策范圍內住院報銷比例在參保地相應醫療機構比例基礎上降低5個百分點；未按規定辦理轉診手續直接到揚州市外就醫的，政策范圍內住院報銷比例在參保地相應醫療機構基礎上降低20個百分點。結合城鄉居民醫保基金運行情況，市醫保局會同市衛健委進一步完善全市城鄉居民醫保政策范圍內住院起付標準和報銷比例，通過差別化醫保支付政策合理引導分級診療。（三）創新服務模式，推動急慢分治有效銜接。1.提高急危重癥救治能力。加強區域醫療中心建設，實現胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治等五大中心市域縣域全覆蓋，提高急危重癥救治能力。加快基層醫療急救體系建設，提高院前急救水平，急救半徑縮短至5至10千米，快速轉運急危重癥患者至二級以上醫療機構就診，加強院前、院內急救銜接，提高搶救成功率。2.建立全程連續的診療服務新模式。鼓勵支持三級醫院逐步擴大日間手術病種范圍，提高日間手術占擇期手術的比例，優化調整門診病種結構，引導診斷明確、病情穩定的患者向下轉診，逐步減少常見病、多發病、慢性病患者占比。定點基層醫療衛生機構逐步承接大醫院診斷明確、病情穩定的慢性病、康復期、老年病、晚期腫瘤等患者，提供治療、康復、護理等服務。對于慢病期、恢復期患者，實施社區慢病干預，做好健康教育、健康干預、健康管理等服務，高血壓、糖尿病等慢性病患者規范管理率達到65%以上。3.加強慢病患者保障。落實對于在定點基層醫療衛生機構就診的高血壓、糖尿病參保患者，享受門診用藥專項保障機制，政策范圍內基金支付比例達到50%以上。允許并支持符合條件的定點基層醫療衛生機構提供家庭病床及出巡診服務，滿足長期臥床、行動不便等特殊人群的居家治療需求。符合長期護理機構條件的，按規定納入定點照護機構。（四）合理配置資源，促進分工協作上下聯動。1.扎實推進醫聯體（醫共體）建設。在城市，推進城市緊密型醫聯體建設，城市公立醫院通過在社區衛生服務中心設立聯合病房、聯合門診和專家工作室等形式，逐步將優質醫療資源向社區延伸；在縣域，實現縣域醫共體建設全覆蓋，以縣級醫院為龍頭、農村區域性醫療衛生中心為樞紐、一般鄉鎮衛生院和村衛生室為網底，整合縣域醫療衛生資源，推進醫療衛生資源共享。逐步增加緊密型醫聯體和縣域醫共體內上級醫院為基層醫療衛生機構預留號源的數量，經預約轉診的患者優先安排就診，對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道。2.促進區域醫療資源共享。整合區域內的影像診斷中心、檢查檢驗中心和消毒供應中心等資源，探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構。普及遠程醫療服務，實現遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程病理、遠程檢驗等五大中心覆蓋所有縣鄉，逐步實現基層檢查、上級診斷和檢查檢驗結果互認，方便群眾轉診就醫。3.加強醫聯體（醫共體）醫保協作管理。在試點的基礎上，推廣緊密型醫聯體（醫共體）醫保總額付費，建立結余留用、合理超支分擔機制，完善醫保經辦機構與醫聯體（醫共體）談判機制，制定相應的考核辦法，提高醫聯體（醫共體）醫保管理內生動力，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，真正形成共同體。四、進一步健全完善分級診療保障機制（一）深化醫保支付方式改革。全面推行總額控制下的按病種付費為主的多元復合支付方式，有序推進按病種付費工作，提高各級醫療機構按病種支付占比。在農村定點基層醫療衛生機構探索推行門診統籌按人頭付費，建立激勵約束機制，引導醫療機構和醫務人員規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者。對于簽約居民多、簽約工作扎實、群眾依從度高的地區，可探索開展按簽約人口打包付費的方式，將簽約居民的年度醫保費用交給家庭醫生團隊統籌管理，實行打包付費、結余獎勵、合理超支分擔，通過政策推動家庭醫生（定點基層醫療衛生機構）主動控費。（二）推進基層醫療服務價格改革。完善醫療服務價格動態調整機制，做好基層醫療衛生機構與縣級公立醫院醫療服務價格政策的銜接，抓住藥品耗材集中招標采購改革契機，進一步調整體現基層特點的出巡診、家庭病床、上門服務等服務價格，合理體現基層醫務人員勞務價值。根據省統一部署，完善家庭醫生簽約服務價格，新增部分符合基層特點的健康管理服務項目；試行定點基層醫療衛生機構主任醫師一般診療費、副主任醫師一般診療費與縣級公立醫院主任醫師門診診察費、副主任醫師門診診察費同價，調動基層醫務人員積極性。（三）保障定點基層醫療衛生機構藥品供應。堅持國家基本藥物主導地位，推動各級醫療機構形成以基本藥物、醫保目錄內藥品為主導的用藥模式，促進上下級用藥目錄匹配，保障患者治療藥品需求。加強緊密型醫聯體、縣域醫共體上下用藥銜接，定點基層醫療衛生機構和二三級醫療機構執行統一的省醫保藥品目錄和醫保支付標準。探索緊密型醫聯體和縣域醫共體藥品一體化采購、一體化供應、一體化結算。（四）構建信息化支撐體系。建設全市統一醫保經辦管理信息系統，實現基本醫保、大病保險、醫療救助、其他補充醫療保險等通過統一窗口、統一信息平臺實現“一站式”直接結算。加強信息共享，推進居民健康信息平臺、醫療機構醫療信息平臺與醫保信息平臺信息互通。建設區域統一的雙向轉診平臺，逐步實行網上預約轉診、病案傳送，并與醫保經辦管理信息系統互聯互通，提供便捷高效的轉診診療服務。五、工作要求（一）加強組織領導。各地、各部門要切實提高對建立城鄉居民分級診療制度重要意義的認識，主動強化領導，精心組織實施，狠抓工作落實，處理好基本醫療保險市級統籌與分級診療的關系，防范實施城鄉居民市級統籌對分級診療制度的沖擊和影響，確保基本醫療保險市級統籌和城鄉居民分級診療制度健康穩定運行。（二）加強監管考核。市政府將各地城鄉居民分級診療制度建立運行情況納入重點改革任務進行考核，由市衛健委負責牽頭制定具體考核指標和考核辦法。市