慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識（全文）國際血管學雜志發表的《基于循證醫學證據的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出慢性靜脈疾痢ChronicVenousDiseases,CVD）是因靜脈的結構或功能異常而使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征，以下肢沉重、疲勞和脹痛，水腫、靜脈曲張、皮膚營養改變和靜脈潰瘍為主要臨床表現。國內對慢性靜脈疾病常用CVI的概念，CVI（ChronicVenousInsufficiency）即慢性靜脈功能不全指靜脈系統的功能異常（表現為反流）的進展性疾病。CVD與CVI的區別在于,CVD納入了更多處于疾病早期的患者，這些患者可能無癥狀或/和體征,或者癥狀較輕。CVD概念的引入對患者早期治療，延緩疾病進展具有重要意義。目前，我國對CVD的診療還有待規范,針對不同CEAP分級的患者缺乏統一的治療方案建議。在CVD早期階段，醫患對疾病的認識不足，對疾病早期治療的重視程度不夠，導致診斷率和治療率低，當患者處于CVI階段后，又出現診斷標準不統一、手術不規范、治療過度、藥物治療療程不足、療效評價標準不統一等問題。本專家共識文件是在中華醫學會外科分會血管外科學組領導下，組織國內血管外科專家,歷時一年半,認真分析國內外循證醫學的證據，由吳慶華教授寫成初稿，再召開深圳、北京、無錫、廣州四次專家專題硏討會并征求部分地區專家的意見，經過充分討論反復修改，達成共識完稿。CVD病因及發病機制病因可分為三類：原發性、繼發性及先天性，其中以原發性居多。導致CVD發生的因素存在以下幾種:⑴靜脈反流，由靜脈瓣膜功能不全引起的血液逆流導致下肢靜脈高壓，其中深靜脈瓣膜功能不全又分為原發性、繼發性及混合型。（2）靜脈回流障礙：因先天性或后天性因素導致近端靜脈阻塞造成的回流障礙引起靜脈高壓,包括深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）、布-加綜合征、下腔靜脈綜合征等。（3）先天發育異常：Cockett綜合征（骼靜脈壓迫綜合征）；K-T綜合征等。（4）遺傳因素。發病機制:CVD是一種隨年齡增長而加重的進展性炎癥反應性疾病。2006年，新英格蘭雜志發表的文章闡明，CVD的病理改變是由于慢性炎癥及血流紊亂共同作用導致的。下肢靜脈高壓是CVD的主要病理生理改變,起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在CVD的發展中起舂關鍵作用。CVD診斷及CEAP分級診斷慢性下肢靜脈疾病的診斷方法有很多,以下肢靜脈曲張為例，除了病史詢問和體檢，以及傳統檢查方法如大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）和深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）以夕卜，主要的診斷方法包括：彩色多普勒超聲檢查：下肢靜脈疾病首選的輔助檢查手段。具有安全、無創、無放射性損害、方便快捷、重復性強、準確率高等特點。多昔勒檢查在美國血管外科協會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）公布的指南中獲得1A級推薦，是CEAP分級中C5-C6患者的1B級推薦。體積描記檢測：用于評價靜脈再通、側支循環和深靜脈反流的發生率,為判斷深靜脈瓣膜功能提供量化數據，被SVS和AVF推薦為單純靜脈曲張的2C級，CEAP分級中C3-C6患者的1B級檢測手段。下肢動態靜脈壓（ambulatoryvenouspressure,AVP）:評價靜脈高壓的檢查方法，國內部分醫院還在應用。靜脈造影（包括順行和逆行靜脈造影）：檢查靜脈系統病變最可靠的方法。對于深靜脈瓣膜功能不全和先天性下肢靜脈發育畸形仍有不可替代的優勢，能夠直觀地反映出下肢靜脈的形態和病變部位。無論順行造影或逆行造影都不應作為常規檢查方法，如果彩超高度懷疑有較重反流或梗阻但診斷不明確,或需要進行介入治療的，可根據具體情況選擇順行造影或逆行造影（國際指南僅為III級推薦）。CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）:可用于靜脈疾病的診斷,如DVT和先天性靜脈疾病的診斷。因其簡便易行，空間分辨率高、假陽性率低等優點，被SVS和AVF推薦為1B級。在國內受到設備和檢查費用等的限制。放射性核素掃描：主要用于周圍靜脈檢查和肺掃描，以診斷DVT及肺栓塞。D—二聚體檢測：適用于篩查急性DVT患者，D—二聚體正常時,基本可排除急性深靜脈血栓,其陰性預測值可達97%。CEAP分級1994年，在美國靜脈論壇上確定了慢性靜脈疾病的診斷和分級體系即CEAP（clinic,etiologic,anatomicandpathophysiologicalclassification）,C代表臨床診斷與分類，包括C0-C6共7級。CO:有癥狀,無體征；C1:毛細血管擴張，網狀靜脈；C2:靜脈曲張；C3:水腫;C4:皮膚改變，包含2個亞型，即C4a（色素沉著和/或濕疹）和C4b（色素沉著、月旨質硬皮病）；C5:皮膚改變+愈合性潰瘍；C6:皮膚改變+活動性潰瘍。近10年來，CEAP分級已被世界各地學者廣泛接受，并用于臨床診斷、分類、病例報告及療效評價。CEAP分級具有臨床實用性和可操作性，較準確地反映疾病的臨床嚴重程度及病變范圍，較科學地評價手術前后患者癥狀和體征及靜脈功能變化的情況從而判斷手術療效。CEAP分級在我國臨床推廣和應用，對規范國內各級醫務工作者診斷和治療慢性靜脈疾病非常有價值。CVD治療方法CVD的治療原則應基于患者的CEAP分級，針對有癥狀無明顯靜脈體征的患者（處于C0~C1級），可采取生活方式改變，結合加壓和藥物等保守治療,早期消除癥狀。針對已出現明顯癥狀和體征的患者（處于C2?C6級)應根據病因(E),解剖定位(A),病理生理(P)分級，通過手術聯合加壓或藥物等綜合手段,將患者CEAP分級降低，同時長期采用加壓和藥物等保守治療。改變生活方式及加壓治療：平臥時抬高患肢，踝關節和小腿規律運動；加壓治療是CVD最基本及常用的治療手段，包括彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等。2008年，國際血管學雜志發表的《基于循證醫學證據的下肢慢性靜脈疾病治療指南》指出加壓治療是PTS的A級推薦，是靜脈水腫的B級推薦和淋巴水腫的C級推薦。藥物治療：處于慢性靜脈疾病各個階段的患者都需要進行藥物治療。藥物治療能有效減輕患者的臨床癥狀和體征，在CVD的不同階段具有不同的治療意義。靜脈活性藥^(venoactivedrugs,VADs):其共同作用機制是増加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流和提高肌泵功能。適用于CVD任何階段的患者，也可與硬化劑治療、手術和/或加壓治療聯合使用。靜脈活性藥物堅持長期治療至少3-6個月，可以明顯改善臨床癥狀。主要藥物包括:黃酮類化合物代表藥物〃合成地奧司明〃被國內醫生廣泛應用，對緩解CVD癥狀有一定療效,2008年在國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中獲C級推薦;微粒化純化黃酮(愛脈朗)2008年獲國際下肢慢性靜脈疾病治療指南A級推薦，是歐洲血管外科雜志(ESVS)推薦治療靜脈潰瘍的唯一靜脈活性藥物；七葉皂苜代表藥物為邁之靈，國內外應用廣泛，充分肯定其治療效果，在2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對七葉皂苜推薦為B級；香豆素：來源于草木犀植物提取物，代表藥物是消脫止?M,2008年國際下肢慢性靜脈疾病治療指南中對香豆素推薦級別為C級。硬化劑治療：是一種將化學藥物注入曲張靜脈使靜脈發生無菌性炎癥繼而發生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法,目前主要為泡沬硬化劑治療，可用于治療C1?C6級。泡沫硬化因操作簡便、療效好、痛苦小、多不用住院、治療費用低等優勢,被廣泛應用于治療毛細血管擴張、網狀靜脈擴張和直徑＜4mm的下肢淺靜脈曲張。適應證:直徑小于0.6cm的屬支曲張靜脈、小腿曲張靜脈、大隱靜脈抽剝或激光治療術后復發靜脈曲張（或作為激光治療術后的補充聯合應用）、網狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張、周圍靜脈曲張性潰瘍、大腿部粗大主干曲張靜脈并有交通支反流者、曲張靜脈直徑大于0.8cm者先行EVLT后再硬化治療、出于患者美容的需求且不影響功能者。SVS和AVF推薦泡沬硬化劑治療毛細血管擴張癥、網狀靜脈和靜脈曲張等級為1B級推薦，對于隱靜脈功能不全的治療建議優先選擇腔內熱消融術，其次是泡沬化學消融，推薦等級1B。硬化劑治療與手術治療應該說是優勢互補”或者是兩者的聯合治療更好。但是必須明確兩者的適應指征,以便制定更合理、高效的綜合治療方案。手術治療：CVD手術治療的目的在于緩解CVD癥狀，解除持續靜脈高壓帶來的不良后果，去除可見的靜脈曲張，糾正靜脈反流。傳統手術如淺靜脈高位結扎剝脫術、交通靜脈結扎術、深靜脈瓣膜重建術等,具有療效肯定、復發率低、方法簡單易行、不需要特殊儀器設備等優點，至今仍廣泛開展。而新的治療手段如腔內球囊擴張和支架技術及激光、射頻、電凝、透光旋切等方法力求達到創傷小、恢復快和美容的效果，使靜脈疾病的外科治療朝著更有效、更微創的方向發展，治療成功率不斷提高，手術死亡率和并發癥發生率大幅下降。但是新技術仍然有待在臨床實踐中不斷摸索和改進：降低淺靜脈炎發病率和復發率、降低治療費用，緩解術后疼痛、減少刨切術創面和出血、消除皮下淤血和血傳統手術適應證：（1）有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現：大范圍的靜脈曲張；伴有疼痛、肢體酸脹感和小腿疲勞感；淺靜脈血栓性靜脈炎；濕疹性皮炎,色素沉著，脂質性硬皮改變；靜脈破裂出血；靜脈性潰瘍形成。臨床分級在C4-C6,超聲\造影檢查證明淺靜脈反流（超聲反流時間＞0.5s）；（2）輔助檢查結果：靜脈充盈時間＜12s、靜息壓和運動后的靜脈壓差＜40%;⑶淺靜脈曲張、無癥狀或有輕度癥狀，臨床分級在C2?C3,但有治療需求的患者；（4）有以上手術指征，且診斷深靜脈通暢方能手術。大隱靜脈高位結扎加剝脫術仍為常用的手術治療方法，被美國血管外科協會（SVS）和美國靜脈論壇（AVF）推薦為B級推薦。交通靜脈結扎術針對交通靜脈功能不全，阻斷交通靜脈內的異常反流,如處于CEAP臨床分級為C4-6的患者，以及排除下肢動脈缺血并且能耐受手術的慢性靜脈功能不全患者。腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術（subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS）與傳統手術方式相比，具有安全、創傷小、操作簡便和并發癥少等優點。深靜脈瓣膜修復術包括腔內修復術和腔外修復術。腔內修復術包括腔內成形術,腔外修復術包括包窄術、壞縫術等，用于原發或繼發性下肢靜脈功能不全的治療。適應人群為無下肢深靜脈血栓形成病史，深靜脈通暢，有慢性下肢深靜脈瓣功能不全表現，靜脈功能不全反流分級為KISTNER3-4級者。直視下瓣膜成形術采用直視或血管鏡輔助下的股靜脈瓣膜成形術，適用于CEAP分級C4級以上、造影顯示股淺靜脈第一對瓣膜存在，且反流程度在m?IV級（Kistner分級）的患者。該術式具有直觀、準確、療效確切的優勢。根據我國專家數十年的臨床經驗，目前大多數專家傾向一期先做淺靜脈手術，如果復發或一期手術后還有癥狀，檢查達到Kinstner3-4級的患者,考慮二期瓣膜修復。肌襟代瓣術適應人群為以下肢深靜脈瓣膜功能不全重度反流者、下肢深靜脈血栓后遺癥第皿型、下肢深靜脈瓣膜發育不良和無瓣膜癥。現代微創手術：（1）靜脈腔內激光治療：用激光損毀大隱靜脈內膜，加壓包扎使靜脈粘連而閉塞，從而消除反流。激光治療適用于早期輕、中度下肢靜脈曲張病人；（2）靜脈腔內電凝治療：用電凝使曲張靜脈內膜受到破壞，輔以局部壓迫使管腔閉塞，繼而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞，達到消除曲張靜脈的目的；（3）靜脈腔內射頻治療：是一種新型治療大隱靜脈曲張的方法，其適應證為淺靜脈反流的病人，禁忌證為治療靜脈段內有血栓或深靜脈血栓和反流者；（4）皮下曲張靜脈透光旋切術（Trivex術）：點狀切開皮膚后，在曲張靜脈范圍皮下高壓注射麻醉腫脹液,利用冷光源照射皮下曲張靜脈，然后導入電動旋切刀,沿舂靜脈走行抽吸并完全切除曲張靜脈團。該方法尤其適用于較大面積的曲張靜脈團。PTS的治療治療原則：（1）局段型病變，如僅累及周圍深靜脈，以非手術療法為主，如骼股靜脈閉塞，可行大隱靜脈轉流術或韶股靜脈介入治療；（2）全肢型病變,屬于I型（完全閉塞）和Ha型（閉塞大于再通）以非手術治療為主，對lib型（再通大于閉塞）病變，可根據閉塞部位不同，采取相應的手術。治療PTS的手術療法主要應用閉塞病例，嚴格選擇是保證手術成功的重要前提。手術治療：（1）大隱靜脈交叉轉流術（Palma-Dale手術）：適用于單側韶-股靜脈血栓閉塞者，患者無血液高凝傾向、股胭靜脈段無血液倒流、股總靜脈遠端未被血栓累及、骼靜脈近遠端壓力梯度＞5mmHg。利用健側大隱靜脈，通過恥骨上腹壁隧道,與閉塞遠段的骼-股靜脈吻合。（2）暫時性閉塞靜脈遠心端動靜脈痿，適用于自體大隱靜脈為多支型或口徑細小，無法施行Palma-Dale手術者、隱靜脈自身病變或已經切除者、雙側骼股靜脈閉塞者。（3）原位大隱靜脈-胭靜脈轉流術（Husni手術）：適用于下肢深靜脈血栓形成后,股胭靜脈功能不全或阻塞,且病變僅局限于大腿的股胭靜脈段的患者。腔內治療：對于部分中重度PTS、中央型流入道好的病人，治療效果滿意。全肢型需要評估股深靜脈代償情況,—旦股深靜脈與胭靜脈建立連續性管腔，便具備流入道腔內治療指征。支架跨腹股溝韌帶并不影響支架通暢率,力求全程覆蓋病變。但到目前為止還沒有嚴格意義上的對照試驗證實這些方法有效。PTS的治療目前仍是一個尚未解決的難題，尚不能用一種簡單的方法就能獲得滿意治療效果。預防或積極治療急性DVT才是解決PTS的根本。其他：靜脈性潰瘍的手術治療：慢性靜脈性潰瘍為下肢慢性靜脈功能不全的最嚴重和最難治的并發癥，其發病原因通常包含了深、淺靜脈系統及交通靜脈的反流，術前詳盡的輔助檢查可以更好的指導手術方案。對于下肢靜脈多個系統均存在病變的病例，應推薦實施同期的綜合性治療