ICS11.040.40C45DB43湖南省地方標準DB43/T14852018假肢、矯形器配置機構服務規范servicespecificationofprostheticandorthoticfittingunits2018-10-10發布2018-12-10實施湖南省質量技術監督局發布DB43/T14852018本標準按GB/T1.12009給出的規則起草。請注意本標準的某些內容可能涉及專利。本標準的發布機構不承擔識別這些專利的責任。本標準由湖南省民政廳提出并歸口本標準起草單位:湖南省假肢矯形康復中心(湖南省康復輔具技術指導中心)、北京社會管理職業學院、湖南省殘疾人輔助器具中心、長沙市福爾泰矯形康復器材有限公司、湖南佳滿假肢矯形技術有限公司。本標準主要起草人:廖劍波、雷文、談新宏、戴麗謙、李論、唐宏、周振華、何奕、彭榮華、方新、DB43/T14852018假肢、矯形器配置機構服務規范本標準規定了假肢、矯形器配置機構的場地、設施設備、服務質量管理、人員等基本要求,以及假肢、矯形器配置服務、售后服務等要求。本標準適用于假肢、矯形器配置機構的服務提供。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T1912008包裝儲運圖示標志GB/T91742008一般貨物運輸包裝通用技術條件GB/T14191.12009假肢學和矯形器學術語第1部分:體外肢體假肢和體外矯形器的基本術語GB/T224562008殘肢功能訓練GB224572008假肢配置服務GB/T244312009假肢、矯形器裝配機構設施設備GB507632012無障礙設計規范3術語和定義GB/T14191.12009界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1假肢prosthesis用于整體或部分替代一個缺失或缺陷肢體的體外使用裝置。[GB/T14191.12009,定義2.1.1]3.2矯形器orthosis用于改變神經肌肉和骨骼系統的結構和機能特性的體外使用裝置。[GB/T14191.12009,定義2.1.2]3.3假肢、矯形器配置prosthesisandorthosisfitting為肢殘者、肢體功能障礙或需要改善肢體功能的人員配備、安裝假肢、矯形器,進行假肢和/或矯形器功能訓練,并最終交付成品假肢、矯形器的過程。4假肢、矯形器配置機構4.1場地DB43/T148520184.1.1應設有獨立的接待檢查室、產品制作室、功能訓練室和倉庫,且宜設有產品質量檢查區、用戶休息室和公用衛生間。4.1.2接待檢查室為接待肢殘者、肢體功能障礙或需要改善肢體功能的人員并對其進行基本的殘疾或功能檢查的工作場所,面積應不小于10M24.1.3產品制作室為假肢或矯形器模型加工、真空成型、機械整修、組裝對線、適配調整的工作場所,一般情況下面積應不小于60M2,裝備有計算機輔助加工系統或3D打印制作假肢和矯形器的設備時,面積宜不小于40M2。4.1.4功能訓練室為進行假肢矯形器穿戴訓練、功能訓練、步態訓練的場所,假肢矯形器功能訓練室面積應不小于45m24.1.5接待檢查室、產品制作室和功能訓練室的總面積應不小于115m24.1.6倉庫為存放原材料、零部件、半成品、成品的場所,面積宜不小于20M2。4.1.7產品質量檢查區為假肢、矯形器產品交付使用前質量合格情況的檢查場所,面積宜不小于10m24.1.8用戶休息室面積宜不小于10M2,公用衛生間面積宜不小于3M2。4.2設施設備4.2.1應具備滿足假肢、矯形器配置工藝流程的專用設施設備,符合GB/T244312009第5章的要求,所有設施設備應與本機構生產配置的產品相符合。4.2.2具有計算機輔助取型系統的機構可不配備取型架、對線儀、骨盆水平尺等測量取型設備及配套的沐浴設施。4.2.3具有計算機輔助修型系統的機構可不配備工作臺、沙箱、水池、內徑測量尺、模型存放架等修型相關設施設備。4.2.4具有3D打印系統(用于制作假肢接受腔和矯形器)的機構可不配備真空泵、工作臺、平板加熱器、烘箱、排風換氣裝置及曲線鋸等設施設備。4.2.5應具備完善的無障礙設施和標志,符合GB507632012的要求。4.2.6應配備公用手動輪椅和助行器具等供用戶或殘疾人使用。4.2.7應在工作區域內安裝冷暖空調。4.2.8消防、安全、衛生等設施設備應符合國家有關法規和標準要求。4.3服務質量管理4.3.1應建立內部質量管理體系,制定產品服務的質量管理文件,定期進行考核。4.3.2應建立服務流程規范,設計、使用服務流程單,每個服務流程結束,應有相關責任人在服務流程上簽字4.3.3應建立隱私保密制度,尊重和保護用戶隱私,不得將用戶的個人資料、信息用于本機構業務以外的其他方面。4.3.4應建立用戶檔案并妥善保管,用戶病歷、配置協議等重要文件至少保存15年。4.3.5應公示機構的服務公約、服務項目及售后服務電話。4.3.6應建立產品追溯體系4.4人員4.4.1從事假肢、矯形器配置服務的專業人員應持有相應的資格證書,具體要求如下:a)從事接待、檢查的人員應具有假肢制作師或假肢師、假肢裝配工,矯形器制作師或矯形器師、矯形器裝配工,康復治療師,醫師其中之一的資格;2DB43/T14852018b)從事測量、取型、修型、成型、組裝對線、試樣調整的人員應具有假肢制作師、假肢師、假肢裝配工、矯形器制作師、矯形器師、矯形器裝配工其中之一的資格;C)從事功能訓練的人員應具有假肢制作師、假肢師、矯形器制作師、矯形器師、康復治療師其中之一的資格。4.4.2機構應配置一定數量且具有相應資格的專業人員,機構與專業人員應簽訂3年以上的勞動合同,具體要求見表1。表1機構配置專業人員要求機構類型資格證書人員數量勞動合同簽訂年限假肢配置機構持有假肢制作師執業資格證書或假肢師、假肢裝配工國家職業資格證書2人3年矯形器配置機構持有矯形器制作師執業資格證書或矯形器師、矯形器裝配工國家職業資格證書2人3年4.4.3應建立人員培訓制度,定期開展人員專業培訓或組織人員參加專業培訓。4.4.4上班期間應穿著具有該機構標識的工作服,著裝整齊,主動服務,態度誠懇、耐心、周到。5假肢配置服務5.1總則假肢配置服務流程包括接待、檢查、制定假肢配置方案、簽訂假肢配置協議、假肢制作、假肢功能訓練和使用訓練、假肢配置質量檢查、假肢交付等,應符合GB224572008第6章、第7章的要求。5.2接待5.2.1專業人員應耐心周到地詢問用戶基本信息和需求,如實向用戶宣傳介紹機構情況和產品情況5.2.2專業人員應詳細填寫假肢配置用戶信息表(見附錄表A.1)。若用戶已有病歷,應調用其病歷,并記錄改動情況。5.3檢查5.3.1專業人員對用戶全身狀況和肢體等情況進行詢問和檢查,了解截肢部位,功能障礙的范圍、程度及代償能力,了解生活工作情況。5.3.2專業人員應詳細填寫假肢配置檢查表(見附錄表C.1)。若用戶已有病歷,應調用已有病歷,并記錄改動情況。5.4制定假肢配置方案5.4.1根據用戶情況和需求(或診斷結果、處方),確定假肢類型、主體結構、主要部件及材料等,以及必要的使用與訓練計劃,同時向用戶說明所配假肢的功能預期情況及使用要求。5.4.2在征得用戶及家屬同意后,專業人員填寫假肢配置方案(見附錄表C.2)。5.5簽訂假肢配置協議確定假肢配置方案后,應簽訂假肢配置協議(格式參見附錄B)。協議中應包含假肢類型、零部件、材料、費用、付款方式、交貨期、爭議的解決方式等。協議須經雙方簽字確認。3DB43/T148520185.6假肢制作5.6.1在制作假肢之前,應做好以下準備工作:a)詳細閱讀假肢配置方案,計劃制作假肢的程序;b)向用戶介紹假肢功能補償的預期情況及注意事項C)根據用戶情況制定訓練計劃。5.6.2按照檢查、測量、取型、修型、成型、組裝對線等的假肢配置程序及相應技術操作規范制作假肢。測量時填寫假肢配置測量尺寸表(見附錄圖D.1~D.9)。5.6.3一般應在假肢配置協議生效后的30天之內完成假肢制作,特殊情況與用戶商定。本條規定的假肢制作時間不包含假肢試樣調整和功能訓練的時間。5.7假肢功能訓練和使用訓練5.7.1總則假肢配置專業人員應指導用戶借助必要的康復輔助器具進行假肢功能訓練和使用訓練,符合GB/T224562008第5章、第6章的要求。在進行假肢訓練時應為用戶講解、示范假肢穿脫方法,指導用戶正確穿脫假肢,指導用戶進行殘肢護理。用戶訓練時填寫假肢矯形器配置訓練記錄表(見附錄G)。5.7.2上肢假肢訓練5.7.2.1訓練用戶穿戴假肢,將假肢分別置于身體的側面、前面、嘴前等部位完成5.7.2.2條所規定內容,直至用戶能夠順利完成這些活動。5.7.2.2功能訓練的內容應包括但不限于:a)前臂、上臂的開、閉手;b)手腕的屈伸、旋轉;C)上臂的屈、伸時;d)索控式上臂假肢的開、閉肘關節鎖;e)上臂的開肘鎖、屈時、開手等組合動作;f)拿取和捏取球狀物、條狀物、柱狀物、塊狀物。5.7.2.3使用訓練的內容應包括但不限于:對用戶穿戴假肢進行完成吃飯、喝水、穿衣、穿鞋等日常生活的使用訓練。5.7.3下肢假肢訓練5.7.3.1功能訓練的內容包括但不限于:a)雙腿站立的平衡訓練;b)假肢單腿站立的平衡訓練;C)平行杠內的邁步訓練;d)平行杠內的步行訓練;e)平行杠外的室內步行訓練。5.7.3.2使用訓練應包括室外步行訓練和日常生活動作訓練。5.7.3.3室外步行訓練應在不同的地面上進行,如馬路、砂路、土路、碎石路、草地等。5.7.3.4日常生活動作訓練項目包括但不限于:a)從站位坐下,從坐位站起的訓練;b)上下臺階、樓梯的訓練;4DB43/T14852018C)上下坡的訓練;d)跨越障礙物的訓練;e)從地面站起的訓練;f)從地面拾物的訓練。5.8假肢配置質量檢查5.8.1假肢配置質量檢查分為試樣調整前檢查、初期適配性檢查和終期適配性檢查,內容參照GB22457 2008。假肢配置質量檢查時填寫假肢配置質量檢驗表(見附錄表H.1)。5.8.2在進行假肢試樣調整前應檢查如下項目:a)產品與假肢配置方案一致;b)產品主要部件和材質與假肢配置協議一致;C)產品的加工質量和外觀良好;d)產品使用安全。5.8.3假肢試樣調整的初期適配性檢查包括以下項目:a)穿戴正確性;b)殘肢與接受腔的適配性;C)對線正確性;d)假肢長度;e)各關節活動范圍;f)穿戴假肢后殘肢的檢查;g)假肢懸吊功能。上肢初期適配性檢查除以上項目外,還應包括殘肢控制功能的要求。下肢初期適配性檢查除以上項目外,還應包括但不限于:a)接受腔的對線;b)接受腔邊緣高度;C)坐位的檢查;d)動態行走的檢查。5.8.4在將假肢交付給用戶使用之前,應進行終期適配性檢查,項目包括:a)上肢適配性檢查項目:1)產品與處方一致性;2)假肢外觀;3)假肢安全性;4)用戶易操作性。b)下肢適配性檢查項目:1)產品與處方一致性;2)假肢外觀;3)假肢安全性;4)接受腔設計要求。5.8.5在終期適配性檢查合格之后,專業人員應對假肢終期適配性檢查結果予以簽字確認5.9假肢的交付5.9.1機構應在用戶確認后,方可將經檢查合格的假肢交付用戶使用。5DB43/T148520185.9.2機構應向用戶提供假肢的產品合格證、保修卡(參見附錄E)和說明書(參見附錄F.1)。5.9.3假肢產品合格證應包含假肢配置機構名稱、產品類型、用戶姓名、病歷編號、假肢交付日期、檢驗員蓋章等信息。5.9.4保修卡應包含用戶姓名、病歷編號、產品類型、假肢交付日期、保修范圍、保修時間、維修記錄、單位印章、售后服務聯系方式等信息。5.9.5產品說明書應包含使用方法、產品的維護和保養事項等內容。6矯形器配置服務6.1接待6.1.1專業人員應耐心周到地詢問用戶基本信息和需求,如實向用戶宣傳介紹機構情況和產品情況6.1.2專業人員應詳細填寫矯形器配置用戶信息表(見附錄表A.2)。若用戶已有病歷,應調用其病歷,并記錄改動情況。6.2檢查6.2.1專業人員對用戶全身狀況和肢體等情況進行詢問和檢查,了解功能障礙的范圍、程度及代償能力,了解生活工作情況。6.2.2專業人員應詳細填寫矯形器檢查設計表中的檢查部分(見附錄表C.3~C.5)。若用戶已有病歷,應調用已有病歷,并記錄改動情況6.3制定矯形器配置方案6.3.1根據用戶情況和需求(或診斷結果、處方),確定矯形器類型、主體結構、主要部件及材料等,以及必要的使用與訓練計劃,同時向用戶說明所配矯形器的功能預期情況及使用要求。6.3.2在征得用戶及家屬同意后,專業人員填寫矯形器檢查設計表中矯形器配置方案的內容(見附錄C.3C.5)。6.4簽訂矯形器配置協議確定矯形器配置方案后,應簽訂矯形器配置協議(格式參見附錄B)。協議中應包含矯形器類型、零部件、材料、費用、付款方式、交貨期、爭議的解決方式等。協議須經雙方簽字確認。6.5矯形器制作6.5.1在制作矯形器之前,應做好以下準備工作:a)詳細閱讀矯形器配置方案,計劃制作矯形器的程序b)向用戶介紹矯形器功能補償的預期情況及注意事項C)根據用戶情況制定訓練計劃。6.5.2按照檢查、測量、取型、修型、成型、組裝對線等的矯形器配置程序及相應技術操作規范制作矯形器。測量時填寫矯形器配置測量尺寸(見附錄圖D.10~D.12)。6.5.3一般應在矯形器配置協議生效后的30天之內完成矯形器制作。特殊情況與用戶商定。本條規定的矯形器制作時間不包含矯形器試樣調整和功能訓練的時間。6.6矯形器功能訓練和使用訓練6.6.1專業人員應指導用戶借助必要的康復輔助器具進行矯形器功能訓練和使用訓練。用戶訓練時填6DB43/T14852018寫假肢矯形器訓練記錄表(見附錄G)。6.6.2專業人員在進行矯形器訓練時應向用戶講解、示范矯形器穿脫方法,指導用戶正確穿上和脫下矯形器,指導用戶對穿戴矯形器的身體部分進行護理,指導用戶清潔和維護矯形器,告知用戶使用矯形器的注意事項6.6.3對穿戴功能性上肢矯形器的用戶應進行手功能訓練和日常生活活動的訓練。6.6.4對穿戴以站立為目的的下肢矯形器用戶應進行站立平衡訓練。6.6.5對穿戴以行走為目的的下肢矯形器用戶應進行以下訓練(包括但不限于):a)站立平衡訓練;b)邁步訓練;C)步行訓練;d)從站位坐下,從坐位站起的訓練;e)上下臺階、樓梯的訓練;f)上下坡路的訓練;g)跨越障礙物的步行訓練;h)從地面站起的訓練;i)地面拾物動作訓練。6.6.6對穿戴脊柱矯形器的用戶應進行穿戴矯形器的訓練,應根據用戶具體情況進行相應的活動訓練。6.7矯形器配置質量檢查6.7.1矯形器配置質量檢查分為試樣調整前檢查、初期適配性檢查和終期適配性檢查。矯形器配置質量檢查時填寫矯形器配置質量檢驗表(見附錄表H.2)。6.7.2在進行矯形器試樣調整前應檢查如下項目:a)產品符合矯形器配置方案要求;b)產品的主要部件和材料與矯形器配置協議一致;C)產品的加工質量和外觀良好;d)產品使用安全。6.7.3矯形器試樣調整的初期適配性檢查包括以下項目:a)可穿戴性;b)矯形器與肢體的適配性;C)穿戴矯形器的肢體對線;d)矯形器長度;e)關節活動與治療或康復要求的符合性;f)矯形器的生物力學作用與治療或康復要求的符合性;g)矯形器對人體施加的力的作用部位的合理性。6.7.4下肢矯形器初期適配性檢查除按6.7.3進行外,還應根據用戶身體狀況進行如下檢查:a)站立位檢查;b)坐位的檢查;C)行走的檢查。6.7.5在將矯形器交付給用戶使用之前,應進行終期適配性檢查。檢查內容與要求如下:a)產品符合矯形器配置方案要求;b)產品各部件連接牢固;C)產品的重要尺寸符合人體情況;7DB43/T14852018d)產品穿戴、使用安全;e)穿戴矯形器后的人體關節活動范圍符合治療要求;f)穿戴矯形器后的人體承重方式符合治療要求;g)產品加工質量和外觀良好。6.7.6在進行矯形器配置質量檢查的過程中,應根據檢查結果和用戶反饋,對矯形器進行必要的調整。調整后的矯形器應按照6.7.2~6.7.5的要求重新進行質量檢查。6.7.7在終期適配性檢查合格之后,專業人員應對矯形器終期適配性檢查結果予以簽字確認。6.8矯形器的交付6.8.1機構應在用戶確認后,方可將經檢查合格的矯形器交付用戶使用。6.8.2機構應向用戶提供矯形器的產品合格證、保修卡(參見附錄E)和說明書(參見附錄F.2)。6.8.3矯形器產品合格證應包含矯形器配置機構名稱、產品類型、用戶姓名、病歷編號、矯形器交付日期、檢驗員蓋章等信息。6.8.4保修卡應包含用戶姓名、病歷編號、產品類型、矯形器交付日期、保修范圍、保修時間、維修記錄、單位印章、售后服務聯系方式等信息。6.8.5產品說明書應包含使用方法、產品的維護和保養事項等內容。7售后服務與隨訪7.1售后服務7.1.1售后服務應包括以下要求:a)機構應制定相關管理制度和服務公約,做好售后服務工作;b)按照有關法律和行業規定受理用戶投訴;C)按照機構服務承諾和產品保用期限提供售后服務;d)設立售后服務部門或指定服務人員處理售后事宜;e)設置并公開售后服務電話,受理用戶咨詢和投訴;f)建立用戶意見簿、來信來訪和投訴接待登記制度;g)做好投訴處理記錄,并存檔備查;h)對用戶在使用矯形器中提出的問題或其他要求,應在48小時內及時答復。7.1.2售后服務應包括以下內容:a)根據用戶要求,提供有關產品的使用技術指導;b)負責維修服務,保證維修零配件的供應;C)接待用戶來信來訪,解答用戶咨詢、投訴;d)采取電話、信函、電子郵件、走訪等形式,定期隨訪用戶。7.1.3售后服務處理應包括以下方面:a)接待用戶熱情積極,及時提供用戶所需服務項目;b)接待用戶投訴耐心誠懇,做好記錄,及時調查核實并給予答復;C)投訴處理完畢后應酌情進行回訪,跟蹤投訴處理結果;d)收集售后信息應征得用戶同意,并詳細記錄用戶反饋信息。7.2隨訪8DB43/T148520187.2.1根據協議和用戶實際情況,機構應進行定期隨訪,并做好假肢/矯形器配置隨訪記錄(見附錄I)。7.2.2定期隨訪可采用電話、信函、電子郵件、走訪等方式。7.2.3如果機構變遷,應及時告知用戶。7.2.4隨訪時間間隔視具體情況而定,一般宜為3個月、6個月或1年。8標志、包裝、運輸、儲存8.1標志8.1.1應在假肢矯形器上加貼標簽,一般應包括以下內容:a)產品名稱、型號、規格;b)生產企業的名稱、住所、生產地址、聯系方式及生產許可證標號或生產備案憑證編號,委托生產的還應當標注受托企業的名稱、住所、生產地址、生產許可證標號或生產備案憑證C)生產日期,使用期限或者失效日期;d)必要的警示、注意事項e)特殊儲存、操作條件或說明;f)使用中對環境有破壞或者負面影響的產品,應標注警示標志或中文警示說明。8.1.2因假肢矯形器位置或大小受限而無法全部表明8.1.1內容的,至少應標注產品名稱、型號、規格、生產日期和使用期限或者失效日期,并在標簽上標識"其他內容詳見說明書"。8.2包裝、運輸如果需要寄送,應裝在防塵袋內,有避光要求的應用深色包裝袋。包裝袋內還應裝入保修卡、合格證和產品說明書。運輸包裝箱應符合GB/T91742008的規定,包裝儲運圖示標志應符合GB/T1912008的規定。8.3儲存在交付用戶前,應包裝完整,貯存在通風、干燥的庫房內,并與易燃品和化學腐蝕品等物質隔離。DB43/T14852018附錄A(規范性附錄)假肢/矯形器配置用戶信息表表A.1假肢配置用戶信息表姓名:性別:年齡:歲用戶編號: 國籍(或地區):民族:身高:cm體重:kg身份證件類別口身份證口護照口臺胞證口軍官(士兵)證口港澳回鄉證身份證件號碼:電話:通訊地址:郵編:家庭住址:工作單位截肢原因:截肢部位:截肢時間:年月日病史(現病史、既往病史、家族病史、既往假肢裝配史): 其他需要說明的情況:接診人簽字:接診日期:年月日DB43/T14852018表A.2矯形器配置用戶信息表上下上下姓名:性別:年齡:歲用戶編號: 國籍(或地區):民族:身高:cm體重:kg電話:通訊地址:郵編: 家庭住址:工作單位意識是否清醒:是口否口,原因:時間:年月日主要功能障礙:病史(現病史、既往病史、家族病史、傳染病史等): 是否穿戴過矯形器:口否口是(繼續填寫以下內容)首次穿戴時間:類型:現穿戴矯形器類型:每日穿戴時間:口夜間小時口白天小時現穿戴矯形器的問題:日常生活:口自理口半自理口護理居住、學習、工作環境:口無障礙口有障礙,經濟條件:特殊需求:其他情況:矯形器配置初級意見脊柱矯形器顱部矯形器接診人簽字:接診日期:年月日DB43/T14852018附錄B(資料性附錄)假肢/矯形器配置協議示例甲方:(假肢/矯形器配置機構名稱)乙方:甲方與乙方就假肢/矯形器配置事宜達成如下協議:乙方選擇配置以下假肢/矯形器:假肢矯形器名稱主要部件型號材質價格(RMB)—、甲方的責任和義務:1.甲方自乙方簽訂本協議后,立即為乙方開展假肢/矯形器配置服務。2.甲方按照假肢/矯形器配置方案提供假肢/矯形器配置服務。甲方需在乙方確認假肢/矯形器部件無誤時,方可進行假肢/矯形器的組裝,并為乙方進行專業性的假肢/矯形器使用指導。3.甲方有權拒絕乙方不合理的要求。4.甲方應保證假肢/矯形器的質量。二、乙方的責任和義務:1.乙方應積極主動配合甲方技術人員做好檢查和假肢/矯形器配置方案制定工作。2.乙方需在甲方規定時間到訓練室或指定場所接受甲方技術人員的使用與訓練指導3.乙方在訓練場所應避免大聲喧嘩、打鬧或其他可能妨礙他人的行為。4.乙方未經甲方許可不得穿戴假肢/矯形器外出。三、付款方式1.乙方在簽訂本協議時應交納假肢/矯形器配置費用的%。2.乙方對所配置的假肢/矯形器無疑異時,應結清所有費用。四、交貨期自本協議生效后,甲方應在天之內完成假肢/矯形器的初級產品供乙方穿戴試用。甲方在乙方結清所有費用后將假肢/矯形器交付乙方。五、違約條款甲、乙雙方應嚴格遵循所定協議的全部條款。如有違約和爭議按第六條規定的方式處理。六、爭議的解決方式1.甲乙雙方就假肢/矯形器配置出現爭議時,首先應協商解決2.甲乙雙方對爭議問題協商不成時,可以申請相關行業協會、學會或機構等作為第三方調解。3.對調解不成的問題,甲乙雙方均可向當地人民法院起訴解決。12DB43/T14852018七、本協議一式兩份,雙方各執一份,雙方簽字或蓋章后生效。甲方(蓋章):乙方(簽字):證件名稱:經辦人(簽字):證件號碼:年月DB43/T14852018附錄C(規范性附錄)假肢/矯形器配置檢查設計表表C.1假肢配置檢查表用戶姓名:用戶編號:殘側:口左口右口兩側截肢平面:殘肢長CM(健側肢的%)截肢日期:年月日截肢原因:術后處理:本次是否有人護理:有口無口本次是第次安裝假肢,首次安裝時間:年月日1.健康狀況(心臟血液循環疾病,藥物依賴,其他疾病)1.1心血管疾病:口無口有,1.2其他肢體疾病:口無口有,1.3其他疾病:口無口有,1.4藥物服用:口無口有,1.5運動協調性是否正常:口是口否,1.6站立位、坐位的平衡是否正常:口是口否,2.用戶工作環境、活動狀態2.1居住環境路況:口平坦口不平坦坡路口臺階2.2日常生活:口自理口護理2.3職業:2.4工作及生活中的主要姿勢:口坐口站口行走2.5工作及生活中的主要交通方式:口步行口自行車口公共交通輪椅口其他:3.殘肢臨床檢查3.1控制殘肢肌肉的肌力:外展,內收,伸展,屈曲,(肌力分級:0,1,2,3,4,5)3.2殘肢關節運動范圍屈曲/中立/伸展:主動//被動// 內收/中立/外展:主動//被動// 內旋/中立/外旋:主動//被動// 3.3屈曲或外展攣縮畸形:口無口有,3.4殘端能否承重:口否口能殘端承重能力:口低口中口高3.5皮下組織:口軟口中(正常)口硬口少口中口多3.6皮膚疤痕粘連:口無口有,變色:口無口有,3.7皮膚敏感部位:口無口有,過敏:口無口有,3.8幻肢感:口無口有幻肢痛:口無口有,3.9殘肢溫度與對側相比:口相同口低口高3.10骨端突出部:口無口有,3.11殘肢有無浮腫:口無口有,3.12殘肢其他問題:備注:假肢師(簽字):日期:年月日DB43/T14852018表C.2假肢配置方案用戶姓名:性別:年齡:歲用戶編號:肢體缺失部位假肢名稱:接受腔口單腔口雙層腔(內腔+外腔)口外腔材料口進口口國產樹脂口板材口其他:口內腔材料口熱塑泡沫板皮革硅膠腔口其他:接受腔類型口插入式口全面接觸式口吸著式口其他:假肢結構骨骼式口殼式型號生產廠家數量型號生產廠家數量髖肩膝肘踝手腳特殊要求: (患者或家屬簽字)同意以上各項假肢配件選擇。假肢師(簽字):日期:年月日DB43/T14852018表C.3上肢矯形器檢查設計表用戶姓名:用戶編號:一、檢查1.肌力1.1肩關節:屈曲/伸展;內收/外展;內旋/外旋;1.2肘關節:屈曲/伸展;腕關節屈曲/伸展;1.3拇指掌指屈曲/伸展;內收/外展;1.4拇指指間:屈曲/伸展;內收/外展;1.525指掌指:屈曲/伸展;內收/外展;1.625指指間:屈曲/伸展;內收/外展;1.7握力(kg或N);捏力(kg或N);2.關節活動范圍2.1肩關節:屈曲/中立/伸展:主動//;被動//內收/中立/外展:主動//;被動//內旋/中立/外旋:主動//;被動//水平屈/中立/伸:主動//;被動//2.2肘關節:屈曲/中立/伸展:主動//;被動//前臂旋前/中立/旋后:主動/;被動//2.3腕關節:屈曲/中立/伸展:主動/;被動//尺側偏/中立/橈側偏:主動//;被動//2.4拇指掌中對掌:主動;被動2.5拇指掌指關節:屈曲/中立/伸展:主動//;被動//內收/中立/外展:主動//;被動/2.6拇指指間關節屈曲/中立/伸展:主動//;被動//2.725指掌指關節:屈曲/中立/伸展:主動/;被動//內收/中立/外展:主動//;被動//2.825指指間關節:PIP屈曲/中立/伸展:主動//;被動/DIP屈曲/中立/伸展:主動//;被動//3.肌張力:正常異常口,4.感覺:正常異常口,5.水腫:無口有口,6.對側上肢功能:正常異常口,7.其他:二、矯形器配置的主要功能目的(可多選)固定口(部位)控制活動范圍(部位)阻動口(部位)助動口(部位)矯正口(部位)免荷口(部位)補償(部位)其他:DB43/T14852018表C.3上肢矯形器檢查設計表(續)1.矯形器類型:2.矯形器結構:3.主要部件及材料:4.按下表細化矯形器設計方案:上肢屈伸外展內收內旋外旋其他肩關節上臂肘關節前臂腕關節2~5指掌指指間拇指掌指指間其他描述:5.穿戴矯形器的使用與訓練:矯形器師簽字:日期:年月日DB43/T14852018表C.4下肢矯形器檢查設計表用戶姓名:用戶編號:一、檢查1.1髖關節:屈曲/伸展;內收/外展;1.2膝關節:屈曲/伸展;1.3踝關節:背屈/跖屈;2.關節活動范圍與畸形2.1髖關節:屈曲/中立/伸展:主動//;被動//內收/中立/外展:主動//;被動/內旋/中立/外旋:主動//;被動//2.2膝關節:屈曲/中立/伸展:主動//;被動//2.3踝足:背屈/中立/跖屈:主動//;被動//內翻/中立/外翻:主動//;被動/3.肢體短縮:口沒有口左側短縮口右側短縮,短縮量cm3.1下肢長(髂前上棘至內踝):左側cm,右側CM3.2大腿長(大轉子至膝間隙):左側cm,右側CM3.3小腿長(膝間隙至內踝):左側cm,右側CM4.肌張力:正常異常口,5.感覺:正常w異常口,疼痛:正常異常口,6.站立平衡:靜態平衡口自動態平衡口他動態平衡口不能平衡口7.坐位平衡:靜態平衡口自動態平衡口他動態平衡口不能平衡口8.步態:正常異常口,9.單足站立:左側秒;右側秒10.水腫:無口有口,11.下肢關節功能特檢:12.其他(皮膚顏色、體溫、疤痕等)13.主要畸形與功能障礙描述:二、矯形器配置的主要功能目的(可多選)固定口(部位)控制活動范圍(部位)阻動口(部位)助動口(部位)矯正口(部位)免荷口(部位)補償(部位)其他:1.矯形器類型:DB43/T14852018表C.4下肢矯形器檢查設計表(續)2.矯形器結構:3.主要部件及材料:4.按下表細化矯形器設計方案:下肢屈伸外展內收內旋外旋其他髖關節大腿部膝關節小腿部踝足部跖屈背屈外翻其他描述:5.穿戴矯形器的使用與訓練:矯形器師簽字:日期:年月日DB43/T14852018表C.5脊柱矯形器檢查設計表用戶姓名:用戶編號:一、檢查頸部肌肉力量:正常異常口,背部肌肉力量:正常w異常口,腹部肌肉力量:正常異常口,