第三十四、三十五章影響血液及造血系統(tǒng)的藥物第24章造血系統(tǒng)大綱要求抗凝血藥肝素和華法林的藥理作用及臨床應(yīng)用促凝血藥（維生素K、抗纖維蛋白溶解藥）的臨床應(yīng)用抗血小板藥（阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定）的藥理作用及臨床應(yīng)用纖維蛋白溶解藥（鏈激酶、尿激酶和rt-BA)的臨床應(yīng)用抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素B12和重組人促紅素）的臨床應(yīng)用造血細(xì)胞生長因子（人粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子）臨床應(yīng)用第24章造血系統(tǒng)第一階段第二階段第三階段第24章造血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)

包括

抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATⅢ)蛋白質(zhì)C(proteinC,又稱為抗凝蛋白C)

ATⅢ合成部位：肝臟細(xì)胞，肺、脾、腎、心、腸、腦和血管內(nèi)皮細(xì)胞也具有合成ATⅢ的能力機(jī)制：ATⅢ結(jié)構(gòu)中含有精氨酸殘基，作用于以絲氨酸為活性中心的凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa，形成1:1復(fù)合物，凝血因子失活，抗凝作用

第24章造血系統(tǒng)纖溶酶原纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原ⅫaKa（+）（+）組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）（+）纖溶酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（+）（+）（+）（+）尿激酶鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物（－）氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸第24章造血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)精確動態(tài)平衡第24章造血系統(tǒng)第一節(jié)抗凝血藥Anticoagulants

指能通過干擾機(jī)體生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于防止血栓的形成已形成血栓進(jìn)一步發(fā)展第24章造血系統(tǒng)肝素（heparin）第24章造血系統(tǒng)哺乳動物的肺臟和腸黏膜的含量最高藥用肝素多從豬腸黏膜或牛肺臟中提取肝素是一種帶負(fù)電荷的黏多糖硫酸酯，與硫酸和羧酸共價(jià)結(jié)合而具有酸性普通肝素的分子量為5～30kD肝素第24章造血系統(tǒng)【藥理作用】

1.抗凝作用①增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ活性②激活肝素輔助因子Ⅱ③促進(jìn)纖溶系統(tǒng)激活2.抗血小板聚集3.抗炎、降血脂第24章造血系統(tǒng)抗凝作用機(jī)制：增強(qiáng)ATⅢ的活性帶負(fù)電荷的肝素＋帶正電荷的ATⅢ的賴氨酸殘基，可逆性復(fù)合物，

ATⅢ發(fā)生構(gòu)型改變，活性中心充分暴露，

ATⅢ則以精氨酸殘基迅速與絲氨酸蛋白酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合，加速ATⅢ對凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa滅活第24章造血系統(tǒng)

抗凝作用特點(diǎn)：

①體內(nèi)、體外均有抗凝血作用②注射給藥，抗凝作用迅速③抑制由凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集

第24章造血系統(tǒng)

主要用于防治血栓栓塞性疾病，尤其適用于快速抗凝治療用于缺血性心臟病治療早期彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)用于體外抗凝【臨床應(yīng)用】

第24章造血系統(tǒng)【不良反應(yīng)】

出血：嚴(yán)重出血需緩慢靜脈滴注硫酸魚精蛋白解救血小板減少癥過敏反應(yīng)肝功能異常、皮下注射可致局部壞死、長期應(yīng)用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等第24章造血系統(tǒng)低分子量肝素（LMWH）

短鏈制劑，平均分子量為1～7kD。特點(diǎn)：①選擇性抑制Ⅹa②體內(nèi)激活的血小板釋放血小板因子4(PF4)可抑制普通肝素的作用，而LMWH則由于分子量小而較少受PF4的抑制，抗凝血作用強(qiáng)、引起的出血并發(fā)癥少③生物利用度高、半衰期長第24章造血系統(tǒng)香豆素類包括：

華法林(warfarin)雙香豆素(dicoumarol)醋硝香豆素(acenocoumarol)

第24章造血系統(tǒng)【藥理作用】

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前體物質(zhì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氫醌型VitK環(huán)氧型VitK維生素K環(huán)氧化物還原酶

作用機(jī)制：香豆素類藥物第24章造血系統(tǒng)作用特點(diǎn)：口服體內(nèi)抗凝血藥大劑量維生素K可逆轉(zhuǎn)香豆素類藥物的作用對已具活性的凝血因子無作用，需待血液循環(huán)中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后才出現(xiàn)臨床療效，顯效慢，作用維持時(shí)間長第24章造血系統(tǒng)【臨床應(yīng)用】

本類藥物臨床主要用于防治血栓栓塞性疾病對需快速抗凝者應(yīng)先選用肝素，再應(yīng)用香豆素類進(jìn)行長期抗凝

第24章造血系統(tǒng)【不良反應(yīng)】出血：中度或嚴(yán)重出血應(yīng)給予維生素K皮膚和軟組織壞死胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞增多等華法林可能引起肝臟損害，并有致畸作用第24章造血系統(tǒng)藥物相互作用與廣譜抗生素、肝藥酶抑制劑如甲硝唑、西米替丁等合用，抗凝作用加強(qiáng)與保泰松、甲苯磺丁脲等競爭血漿蛋白，使其游離藥物濃度升高，作用增加與肝藥酶誘導(dǎo)劑如巴比妥類等合用，加速其代謝，抗凝作用減弱。阿司匹林等血小板抑制藥可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用第24章造血系統(tǒng)第二節(jié)促凝血藥VitamineK第24章造血系統(tǒng)分類及特點(diǎn)K1存在于綠色植物中K2由腸道細(xì)菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物以上二者為脂溶性維生素，需膽汁協(xié)助吸收K3K4系人工合成品，為水溶性維生素第24章造血系統(tǒng)【藥理作用機(jī)制】

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的前體物質(zhì)活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氫醌型VitK環(huán)氧型VitK第24章造血系統(tǒng)

維生素K缺乏，凝血因子的合成停留于無活性的前體狀態(tài)，凝血酶原時(shí)間延長，出血第24章造血系統(tǒng)【臨床應(yīng)用】

治療維生素K缺乏引起的出血，用于：口服抗凝血藥過量、廣譜抗生素、梗阻性黃疽、膽瘺、慢性腹瀉、廣泛腸段切除后、新生兒第24章造血系統(tǒng)【不良反應(yīng)】

維生素K1靜脈注射速度過快，顏面潮紅、呼吸困難、胸悶、血壓劇降等。應(yīng)避免靜脈注射或緩慢輸注維生素K3口服，易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；肌內(nèi)注射引起疼痛較大劑量維生素K3可引發(fā)新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血和高膽紅素血癥等第24章造血系統(tǒng)1．需用葉酸治療的疾病是A．再生障礙性貧血B．巨幼紅細(xì)胞性貧血C．缺鐵性貧血D．溶血性貧血E．大量失血2．維生素K的拮抗劑是A．鏈激酶B．雙嘧達(dá)莫

C．華法林D．噻氯匹定E．肝素答案答案第24章造血系統(tǒng)3．缺鐵性貧血患者最宜選用的治療藥物是A．維生素B12B．葉酸C．華法林D．鐵劑E．維生素C4．可解救肝素過量所致自發(fā)性出血的藥物是A．氨甲環(huán)酸B．維生素KC．硫酸魚精蛋白D．尿激酶E．華法林答案答案第24章造血系統(tǒng)5．體內(nèi)、體外均具有抗凝血作用的藥物是A．華法林B．阿司匹林C．維生素KD．肝素E．鏈激酶6．可促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物是A．維生素B12B．粒細(xì)胞集落刺激因子C．葉酸D．紅細(xì)胞生成素E．噻氯匹定答案答案第24章造血系統(tǒng)7．華法林過量引起的出血應(yīng)選用的解救藥是A．硫酸魚精蛋白B．維生素KC．尿激酶D．維生素B12E．肝素8．氨甲環(huán)酸的作用機(jī)制是A．競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合B．抑制血小板聚集C．加速抗凝血酶III的作用D．促進(jìn)纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶E．抑制磷酸二酯酶的活性答案答案第24章造血系統(tǒng)9．臨床上不能應(yīng)用肝素治療的疾病是A．心肌梗死B．產(chǎn)后出血C．彌散性血管內(nèi)凝血D．腦栓塞E．肺梗塞10．口服用于血栓栓塞性疾病抗凝血的藥物是A．尿激酶B．維生素KC．噻氯匹定D．肝素E．華法林答案答案第24章造血系統(tǒng)11．具有抗血小板作用的藥物是A．噻氯匹定B．維生素KC．肝素D．華法林E．氨甲苯酸12．治療巨幼紅細(xì)胞貧血合并神經(jīng)損害癥狀最宜選用的藥物是A．葉酸B．維生素B12C．鏈激酶D．硫酸亞鐵E．紅細(xì)胞生成素答案答案第24章造血系統(tǒng)13．肝素不具有的藥理作用是A．抗炎B．調(diào)血脂C．溶解血栓D．抑制血小板聚集E．抑制血管內(nèi)膜增生14．低分子量肝素不具有的特點(diǎn)是A．作用于凝血因子XaB．出血并發(fā)癥少C．半衰期長D．較少引起血小板釋放PF4E．對凝血酶作用強(qiáng)答案答案第24章造血系統(tǒng)B型題A．抑制血小板聚集B．加速抗凝血酶III的作用C．阻止維生素K再利用D．激活纖溶酶E．抑制磷酸二酯酶17．肝素的抗凝血機(jī)制是18．華法林的抗凝血機(jī)制是A．阿司匹林B．噻氯匹定C．雙嘧達(dá)莫D．氨甲環(huán)酸E．華法林15．可抑制磷酸二酯酶活性的藥物是16．可抑制血小板活化的藥物是答案答案第24章造血系統(tǒng)X型題19．過量或長期應(yīng)用易致出血的藥物包括A．華法林B．肝素C．氨甲環(huán)酸D．鏈激酶E．維生素K20．肝素的藥理作用包括A．抗凝血B．抗炎C．抑制血管內(nèi)膜增生D．抑制纖溶酶活性E．調(diào)血脂答案答案第24章造血系統(tǒng)思考題1.簡述肝素的藥理作用及臨床應(yīng)用。2.簡述華法林的藥理作用。第24章造血系統(tǒng)選擇題答案：1B6B7B8A9B10E2C3D4C5D11A16B17B18C19ABD20ABCD12B13C14E15C第24章造血系統(tǒng)藥理作用：肝素的主要作用是在體內(nèi)、體外均具有強(qiáng)大而迅速的抗凝作用。血液中存在的抗凝血酶III是凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa等絲氨酸蛋白酶的抑制劑。肝素分子與抗凝血酶III結(jié)合，引起抗凝血酶III結(jié)構(gòu)的改變，使其活性中心充分暴露，利于抗凝血酶III迅速與凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa等結(jié)合。肝素的存在可使此過程加速1000倍以上。臨床應(yīng)用：①肝素主要用于血栓栓塞性疾病，可防治血栓形成和栓塞，如肺栓塞及深靜脈血栓等；②還可用于治療各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血早期；③防治心肌梗死及術(shù)后血栓形成；④用于體外抗凝血。第24章造血系統(tǒng)藥理作