中華醫學會胃癌臨床診療指南（2021版）

胃癌是我國最主要的癌癥病種之一。近年來，胃癌的基礎研

究、預防篩查及診療水平有了很大提高，胃癌的規范化治療取得

較大的進步。中華醫學會腫瘤學分會和中國抗癌協會胃癌專業委

員會采用循證醫學的方法組織普通外科、腫瘤內科、放療科、內

鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎研究等多學科（MDT）中青年學

者，對通過檢索和梳理當前國內外文獻診療指南證據類別的認定：

1類（高水平）為嚴謹的meta分析、大型隨機對照研究；2類（中

水平）為一般質量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的

大型回顧性研究、病例-對照研究；3類（低水平）非對照的單臂

臨床研究、病例報告、專家觀點。圍繞胃癌的臨床實踐制定了《中

華醫學會胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個方面。

一、預防與篩查

（一）流行病學

據全球最新癌癥負擔數據（Globocan2020）,胃癌發病率居

惡性腫瘤第5位，年齡標化發病率（age-standardizedincidence

rate,ASIR）分別為男性15.8/10萬、女性7.0/10萬。死亡率居

第4位，總體死亡率為7.7/10萬。近5年全球胃癌平均年發病例

數為180.6萬例，其中亞洲139.7萬例（77.4%）,中國68.9萬

例（38.2%）o我國2020年胃癌發病率居惡性腫瘤第3位，新增

47.9萬例，ASIR分別為男性29.5/10萬、女性12.3/10萬；死亡

率居第3位，死亡37.4萬例，死亡率為15.9/10萬。

（二）危險因素與癌前病變

1.胃癌的危險因素主要包括：（1）患以下疾病：幽門螺桿

菌（HeIicobacterpyIori,Hp）感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧

血、腸化生、胃部息肉、家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病

性結直腸癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手術史；（4）不良生

活、飲食習慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏制食物攝入過多、

水果蔬菜攝入量低等；（5）年齡＞40歲；（6）男性胃癌發病率

約為女性的2倍。胃癌的發病機制尚不十分明確，可能由遺傳因

素、疾病、生活習慣等多種因素綜合作用導致。其中物感染在胃

癌的發生過程中影響最為重大。

2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生

（intestinaImetapIasia,IM）及異性增生[上皮內瘤變

（intraepitheIiaIneopIasia,IN）]0

胃癌的發生是一個多步驟的過程，一般遵循正常胃黏膜-慢

性淺表性胃炎T慢性萎縮性胃炎不伴腸化T完全性腸化生T不完

全腸化生T低級別上皮內瘤變T高級別上皮內瘤變T浸潤性胃癌。

胃的癌前病變指的是一類容易發生癌變的胃黏膜病理組織學變化。

腸型化生發生于胃黏膜腺體萎縮之后，由化生的腺體替代原始的

胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完全性腸化生。完全性

腸化生是一種相對比較穩定的狀態，比較不容易發生癌變；而不

完全化生則與胃癌的發生有較為密切的關系，可能使胃癌發生風

險增加。上皮內瘤變可根據細胞和結構的異型程度分為低級別上

皮內瘤變和高級別上皮內瘤變，其中低級別上皮內瘤變相當于胃

黏膜輕、中度異型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級別上皮內

瘤變則相當于重度異型增生或原位癌。

（三）篩查

篩查是早期發現胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民

普查或區域性人群普查、機會性篩查以及高危人群篩查。基于目

前我國國情，推薦在胃癌高發地區進行人群篩查，醫療實踐中推

薦對高危人群進行機會性篩查（1類推薦證據）。

1.篩查對象：胃癌的發病率隨年齡增長而升高，40歲以上

人群發病率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。

約10%的胃癌表現為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發病率較

無家族史者高4倍。

根據我國胃癌流行病學特點，符合以下第1條和第2~6條中

任意一條者均應列為高危人群，建議作為篩查對象：（1）年齡＞40

歲，男女不限；（2）胃癌高發地區人群；（3）也感染者；（4）

既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚

性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；（5）胃癌患者一級親屬；（6）

存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏制飲食、吸煙、重度飲

酒等）。

2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）與

Hp抗體聯合法（即“ABC”法）用于評估胃癌發生風險。該法將

“PGIW70|ig/L且PGI/PGIIW3.0”界定為PG陽性，血清Hp

抗體效價230U/ml界定為秋陽性。需注意的是，當萎縮僅局限

于胃竇時，PGI濃度和PGI/PGII比值正常。根據血清學檢測結

果，將篩查人群分為A組［%(-)PG(-)］、B組［%(+)PG(-)］、

C組［%(+)PG(+)］和D組［%(-)PG(+)］,A、B、C、D組

的胃癌發生風險依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發病率更高。

血清PG水平在短時間內較為穩定，可每5年左右重復進行檢測。

根據胃癌風險分級，A級患者可不行內鏡檢查，B級患者至少每3

年行1次內鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內鏡檢查，D級患

者應每年行1次內鏡檢查。本部分檢測不針對食管胃交界部癌(賁

門癌)。

(2)胃泌素17(gastrin-17,G-17)檢測可反映胃竇部黏

膜萎縮情況。與血清PG檢測相結合，血清G-17濃度檢測可診斷

胃竇(G-17水平＜0.5pmol/L)或僅局限于胃體(G77水平＞4.7

pmol/L)的萎縮性胃炎。因此，建議聯合檢測血清G-17,PGI、

PGI/PGII比值和%抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍和程度的

準確性，區分胃癌高風險人群。

(3)上消化道鎖餐檢查：X線領餐檢查發現可疑病變如胃腔

直徑減小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶

皺變化等則行進一步內鏡檢查。隨著內鏡技術的快速發展，內鏡

檢查已基本取代X線領餐檢查，成為最常用的檢查手段。目前結

合醫院實際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鎖餐檢查進行胃

癌篩查。

（4）內鏡篩查：內鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標準，尤

其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鎖餐等方法。內

鏡檢查依賴設備和內鏡醫師資源，且內鏡檢查費用相對較高，具

有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，采用非侵入性診斷方法

篩選出胃癌高風險人群，繼而進行有0的的內鏡下精查是較為可

行的策略（圖1）。

注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17；，〃為幽

門螺桿菌

二、胃癌的診斷

（-）臨床表現

1.原發腫瘤表現：在早期，患者可能會出現以下癥狀：（1）

消化不良和胃部不適；（2）進食后有飽脹感；（3）輕度惡心；

（4）食欲不振；（5）胃部灼熱感等。早期患者多無明顯體征，

上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。

2.在進展期，患者可能會出現以下癥狀：（1）便血；（2）

嘔吐；（3）非特異性的體重減輕；（4）持續性上腹悶痛；（5）

黃疸（鞏膜和皮膚變黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端

胃癌或位于胃食管交界處的癌癥可出現吞咽困難或反流等。進展

期最常見的體征是腹部腫塊、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。

3.遠處轉移表現：特定器官轉移會出現特定的臨床表現，如：

肝轉移（黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發熱、腹脹、

皮膚瘙癢、下肢浮腫和腹痛等）；肺轉移（咳嗽、胸痛、咳血或

表現持續性肺炎等）；骨轉移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、

活動障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不穩和脊髓神經根壓迫的癥狀

等）；卵巢轉移（陰道流血、月經異常、腹痛、腹脹以及腹部不

適等）；腦轉移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟失調、有時類似腦卒

中、癡呆或者視神經盤水腫等）。可能伴隨特定的臨床體征：淋

巴結轉移包括Virchow淋巴結（左鎖骨上淋巴結轉移）、臍周結

節和左腋窩淋巴結轉移；腹腔轉移可表現為Krukenberg瘤（卵巢

種植轉移），結節性板樣腹和腹水（腹膜轉移），肝腫大（肝轉

移），直腸指診直腸前窩腫物（直腸前窩種植轉移），腸型、蠕

動波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進、腸鳴音減弱或者

消失（完全和不全性腸梗阻的表現）等。

4.其他表現：如副瘤綜合征包括：皮膚病（彌漫性脂溢性角

化病或黑棘皮病等）、血液學（微血管病性溶血性貧血和高凝狀

態等）以及膜性腎病等。而自身免疫性疾病（結節性多動脈炎等）

是一種胃癌特有的罕見臨床表現。

（二）輔助檢查

輔助檢查方法主要包括：血清學檢查、X線檢查、CT、MRI、

超聲、內窺鏡檢查、正電子發射計算機斷層掃描（positron

emissiontomography-computedtomography,PET-CT）、月復月空鏡

檢查等。

推薦意見1:診治過程中，建議根據不同的檢查目的，合理、

有效地選擇一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、

療效監測及預后評估等。

1.血清學檢查：目前常用的檢測指標包括胃功能檢測（PG

I、PGII、PGI/PGII）、G-17,腫瘤標志物（CEA、CA199.AFP、

CA724、CA125等）。腫瘤標志物在評估分期、判斷預后及動態監

測療效等方面發揮一定作用，其聯合檢測可提高臨床診斷的靈敏

度和特異度。對于影像學無明確新發或進展病灶而腫瘤標志物持

續升高者，應警惕有復發或進展的可能，密切隨訪，尋找原因。

在長期監測過程中，應保證腫瘤標志物一致性，監測過程中改變

檢測方法，應重新建立基準線水平，以免產生錯誤的醫療解釋（2

類推薦證據）。

2.X線攝影：通過口服領劑或泛影葡胺，進行上消化道造影

檢查。通過對胃的形態、黏膜變化、蠕動情況進行觀察，對手術

方式及胃切除范圍的選擇有指導意義（2類推薦證據）。推薦X

線造影在食管胃結合部癌的應用，輔助判斷食管受侵范圍并進行

Siewert分型。

3.CT檢查：多層螺旋CT檢查除了能夠了解胃腔內和胃壁的

情況外，還用于判斷胃周淋巴結、胃周器官有無轉移或浸潤，應

作為胃癌術前TNM分期的首選方法（1類推薦證據），檢查范圍

要包括胸、腹、盆腔。無增強對比劑使用禁忌時，要采用增強掃

描。檢查前飲用500~1000ml溫水或汽水，可使胃腔充分充盈，

胃壁舒展，提高T分期的判斷準確度。檢查時體位常規采用仰臥

位，對位于胃體下部和胃