陜西申論76申論二、給定資料資料1醫療服務“倒三角”，越是基層越專科，越是上級醫院越綜合。基層醫療機構留不住病人，實踐經驗就少，醫術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，這必然會形成惡性循環。2011年3月底，59歲的山西大同人李秀明在兒子的陪伴下，又到北京看病了。他們先到醫院旁邊的旅館訂了一間房，120元/天。條件不是太好，但是有房間住李秀明覺得很滿足，她知道跑大醫院看病的人太多了，旅館房間很緊俏。這回看的是白內障。因為有14年的糖尿病史，北京大醫院的醫生建議，先控制好血糖水平再進行手術。李秀明只好回到旅館，開始監測血糖，可總也控制不好。到了第十二天，終于降低到4.8，符合手術條件了。4月6日，李秀明進行了門診手術，花了5900多元，加上旅館、吃飯的費用，共花了將近兩萬元。“當然有點貴，但是這里的技術好嘛。”李秀明家住縣城，據她介紹，他們當地人都愿意到北京看病，原因是不放心縣里醫院的水平，對市醫院、省醫院也不太放心，“最相信北京，再說路程也不遠”。大同到北京有350多公里，按照現行的醫保制度，異地看病只能報銷很小一部分。李秀明說，那也只能認了，還是到北京治療放心點。李秀明的一位病友來自吉林延邊，也是在孩子陪同下到北京做白內障手術。這位病友說，自己在延邊的一家醫院被誤診了，花兩萬元做了手術，眼睛卻一直沒好，到北京檢查后被確診為白內障。一聽這話，李秀明更堅定了自己的想法：基層醫療機構真不能讓人放心。來自河北香河的史阿姨也持這種看法。她說，即便只是感冒也要去北京看，盡管花錢不少——感冒也得兩三百元，但史阿姨覺得值。她說：“北京醫院的水平比當地不是好一些，而是好好些!讓人心里踏實。”從全國來看，我國的優質醫療資源分配不均，80%以上的醫療資源集中在大城市，其中優質醫療資源又都集中在大城市的大醫院里。衛生資源配置總量不適應城鄉居民日益增長的醫療衛生服務需求，城鄉之間的基本醫療服務差距巨大。[批注1]中國人民大學教授鄭功成提供了一組數字：從設施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛生室，全社會每千人口醫療機構床位數為3.31張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.06張；從醫師數量上看，城鎮社區衛生服務中心平均擁有3.2個執業醫師，而在村衛生室僅為0.12；在城鎮的社區衛生服務中心，有超過95%是非營利性的，但在農村衛生室中，只有67%是非營利性的。基層醫療機構留不住病人，醫護人員實踐經驗就少，醫術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此形成惡性循環。“目前，我國不同層次醫療機構之間缺乏連續性和協調性，還沒有形成首診、分級醫療、雙向轉診的制度安排，醫療服務模式表現出‘倒三角’，越到基層越專科，越到上級醫院越綜合。你可以看到，每天在大醫院看病的人比超市還多。”中華醫學會黨委書記饒克勤說。[批注1]說明了城鄉基本醫療服務差距巨大的問題，優質醫療資源主要集中在大城市中，基層醫療服務應該引起重視。資料2信息不對稱、落后的支付方式、醫牛自我保護等是造成過度醫療服務的根源，也背離了基本醫療服務的宗旨，亟待改革。[批注2]3月底，在北京通州務工的孫艷華小便時發現尿里有一點血絲。因為是河北承德人，她在北京看病沒法報銷，得自己掏錢。23歲的孫艷華覺得自己還年輕，加上沒有別的癥狀，決定等到放假再去看病。4月2日，孫艷華來到附近一家二級醫院看病，醫生開了尿常規、婦科、肛門等三項檢查，查了半天，最后給她開了一些婦科藥讓她回家了。回到家，孫艷華后悔拿了這么多藥：“我看的是泌尿系統的問題，醫生卻給我開婦科藥，這能管用么?!”孫艷華不放心，第二天她又去了一家三甲醫院，大夫讓她做了一個泌尿系統的尿液檢查項目。4月7日上午，孫艷華趕到醫院，取了檢查結果，上面寫著“形態正常”。拿給腎內科大夫看，大夫要她換成泌尿科的號。在泌尿科，大夫還沒聽她說兩句話，看了一眼檢查結果，就給她開了一張120元的彩超單子。交完費后，做檢查的大夫告訴她，得等到下午2點半才能輪到她。這時的孫艷華有點泄氣了：“為什么大夫不跟我說一說究竟什么原因導致的?難道我只能去最權威的協和醫院才能查到結果嗎?總是一上來就開一堆檢查單，也不問問我的感受。”對這一點，其實孫艷華早有心理準備，但還是有點接受不了。從醫院大樓下來，已經11點多了。孫艷華想起自己還沒吃早餐，趕緊跑到大樓后面買點吃的，準備下午的“戰斗”。3天跑倆醫院，做了多項檢查、買了一堆藥，孫艷華發現，看病真費錢、費精力，成本真高啊!據衛生部統計數字顯示，2009年，綜合醫院門診病人次均醫藥費用達到159.5元，比2000年的統計數據幾乎翻了一番，其中，檢查治療費是2000年的近3倍。對此，鄭州大學第二附屬醫院副院長楊利霞認為，目前醫療衛生機構在利益的驅動下，比賽擴張規模，設備是其中重要的一項競賽內容。例如，短短10年間，很多大醫院就淘汰了16排CT乃至64排CT，代之以全球最先進的320排CT。這些高精尖設備往往過度使用，其成本都加在患者身上。相關專家解釋說：“這是因為老百姓和醫生之間信息不對稱，決策者不是患者而是醫生。醫生開出的檢查和藥品患者只能被動地接受。醫生的收入若與做多少檢查、開多少藥品掛鉤，不可能避免誘導需求，形成過度醫療。同時，按項目付費和藥品加成，是國際上較為落后的支付方式，亟須改革。”此外，在醫療糾紛中，舉證倒置的有罪推定原則，也使得一些醫生不得不給患者多開檢查來保護自己。凡此種種，使得患者的負擔越來越重。[批注2]以實例說明了醫療服務中的問題，其中的原因有：醫患之間的信息不對稱、支付方式落后、醫生自我保護等，給看并帶來了不必要的麻煩。資料3加強基層醫療機構能力建設，培養基層全科醫生，[批注3]把“小病”解決在基層，才能有效緩解優質醫療資源的過度集中，減少過度醫療服務給百姓和社會造成的經濟負擔青海省烏蘭縣蒙醫院副院長菊紅花說：“目前我們鄉鎮衛生院、縣醫院已經滿足不了大部分居民常見病、多發病的基本需求，設備、藥物都跟不上，很多人都跑到西寧市去看病。”優先滿足人們的基本醫療衛生需求，必須給“小病”“大病”設個坎兒，區分病種病因，分門別類對癥下藥。這個坎兒的設計要靠制度來完善，讓基層變得強大，使城鄉醫療服務水平趨于一致，體現公平。專家認為，加強基層醫療機構的能力建設，特別是縣級醫院的能力建設尤為重要。同時，建立醫院與基層醫療機構的轉診制度、相互協作關系。開展遠程醫療，基層把詢問、檢查的結果直接傳到上級醫院，上級醫院幫助診斷和提出治療方案，讓大病不出省、小病不出縣，把患者留在基層。加大基層醫療機構建設力度的關鍵是培養合格的基層醫生，基層醫生要有能力分辨“大病”“小病”，并把“小病”解決在基層，把“大病”分流到大醫院。要像培養大醫院住院醫師一樣，培養基層全科醫生，合格后創造條件讓他們愿意服務基層的社區醫療機構、鄉村診所。同時，上級醫院要主動與基層的醫院保持良好的協作，起到“守門人”的作用，這樣才能實現“保基本、強基層、建機制”的醫改目標。“十二五”規劃綱要中，關于加強城鄉醫療服務體系建設、積極穩妥推進公立醫院改革的內容，強調城鄉一體化、均等化的基本醫療服務體系建設，正是為了最大限度地滿足城鄉群眾基本醫療需求，緩解優質醫療資源的過度集中，減少過度醫療服務給百姓和社會造成的經濟負擔。[批注3]這是針對基層醫療資源匱乏提出的措施之一，是基層醫療機構建設的關鍵。資料42010年4月，浙江省寧波市北侖區借助寬帶網絡和電腦終端將北侖區人民醫院和5家鄉鎮社區醫院鏈接成一家集約化運作的超大規模醫院，實現影像、心電圖共享，開通視頻遠程會診，將優質醫療資源送到“家門口”，打通病人雙向轉診通道，實現區域醫療資源的分級合理使用。通俗地說，就是全區一盤棋，整合出效應。[批注4]“‘家門口’拍片，區級專家讀片，真是省心多了。”日前，霞浦鎮山前村70多歲的李大媽手骨手術后復查。她坐車10來分鐘到當地衛生院拍X光片，X光片在北侖區人民醫院的影像科同步成像，由專家分析讀片。20分鐘后，她拿到了讀片報告。而過去，她需要再次坐車到區人民醫院復查。“沒大半天回不來。”“群眾對當地衛生院的信任度升溫了。”霞浦街道社區衛生服務中心的院長賀海平喜上眉梢。該院的心電圖室和影像檢查科與區人民醫院聯網后，與區人民醫院同質化的服務將病人留在了當地。如今每月X光拍片量是過去的4倍多，B超和心電圖的業務量也增了5倍。5家鄉鎮衛生院的影像科和心電圖室好比是區人民醫院相應科室的延伸。集約化運作也節省了不少人力成本。以霞浦衛生院為例，這兩個科室只各需一名技師負責操作，一年能省下一大筆人頭開支。同樣下降的還有社會醫療成本。這些檢查資源都完好地保存在區域共享的數據庫里，點擊相應的編號就能調出。居民再也不需為重復檢查花冤枉錢。“家門口”檢查讓居民省時省力又省錢，家人也不用經常請假陪同看病了。短短兩個月，僅霞浦、梅山、戚家山和春曉4家衛生院就有1.6萬人次在“家門口”得到與北侖區人民醫院同質化的影像、心電圖檢查。北侖區衛生局副局長胡峰印說，這一滾雪球效應還將持續放大。梅山的劉大爺是網絡雙向轉診的首位受益者。一個多月前，68歲的他感到胸口下部疼痛伴隨腰背部針刺感，來到梅山衛生院檢查。B超檢查后發現胰管擴張伴膽囊腫大癥狀。接診的醫生立即通過網絡雙向轉診平臺聯系了北侖區人民醫院專家，同時打包傳輸的還有他所有的健康信息。在施行胰頭惡性腫瘤切除術后8天，病情穩定的他被下轉。較過去薄薄一頁紙的出院小結，放在共享數據庫里的電子檔案豐富多了：它詳細記錄了劉大爺住院期間的治療方案、用藥及康復情況，術后康復要點，并附有主治醫師和社區責任醫生的姓名與聯系方式。劉大爺剛回梅山，社區醫生就上門來指導用藥和術后復查。另外，遠程網絡實時會診好比將專家請到了病床邊，指導當地醫生積極救治，幫助劉大爺度過了數次危機。一位衛生行政部門干部說，鄉鎮衛生院的床位利用率不高，五成很普遍。基層醫療資源閑置現象在梅山較為突出。梅山衛生院麻雀雖小，各科俱全，配備1輛救護車，有33名醫務人員，而每天門診量只有60來號。如今，梅山衛生院的門診量增幅很大，該院醫務人員的干勁也足了。霞浦衛生院防保科長應旭珍說，該院兩個月里與區人民醫院雙向轉診66人次。有著專家技術支撐的上門隨訪、康復指導提升了居民對社區醫生的信賴度，也旺了社區醫院人氣，大量的基層閑置醫療資源被盤活。[批注4]這是醫療資源整合的一種方式，充分利用了有效資源，給基層醫療提供了便利服務。資料5近日，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛接受了記者采訪。記者：就目前醫改進展情況來看，主要是基層推進較快，尤其是綜合改革步子邁得很大。這是不是貫徹醫改方案提出的“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”的要求?孫志剛：是的。醫改工作的主要思路有兩條：一是保基本、強基層、建機制，這是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本路徑；二是統籌安排、突出重點、循序推進。這是推進復雜艱巨醫改工作的基本策略。保基本就是合理區分基本和非基本，有效保障群眾的基本醫療衛生服務需求，做到廣覆蓋和可持續；強基層就是全面增強基層醫療衛生機構的服務能力，形成有效提供基本醫療和公共衛生服務的平臺和網絡；建機制就是通過體制機制改革，徹底根除以藥養醫頑疾，建立新的管理體制和運行機制，實現醫療衛生事業的長期持續健康發展。同時，各項醫改任務緊密相連、環環相扣，既要通盤謀劃、整體設計，又要有重點、有步驟地向前推進。記者：2011年的重點任務之一是年內所有政府辦的基層醫療衛生機構都要實行基本藥物制度，進行綜合改革，這方面的具體進展如何?孫志剛：基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革是2011年全國醫改工作會議和醫改五項重點改革主要安排中明確的，是各地今年必須完成的硬任務，所有政府辦基層醫療衛生機構，都要實施基本藥物制度，推行綜合改革，建立新的運行機制。截至目前，全國已有超過4.2萬家政府辦基層醫療衛生機構(包括城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)實施了基本藥物制度，覆蓋率達82.6%。基層醫療衛生機構呈現出次均門診費用下降、住院日均費用下降、門診人次上升的“兩降一升”的良好勢頭，群眾基層就醫的藥費負擔明顯減輕。從第一季度集中督導調研情況來看，各地醫改進展明顯。同時，也存在一些突出困難和問題，主要表現在各地進展不平衡，新機制建設滯后，新的基層醫療衛生機構人事制度、分配制度和基本藥物省級集中采購機制建設亟待推進和加強。[批注5]記者：基層醫療衛生機構人事、分配制度改革和基本藥物省級集中采購機制建設滯后，是否表明這三個方面是改革中的難點?孫志剛：實施綜合改革，涉及多方面重大利益關系的調整，制度設計和操作難度大。其中，人員分流安置、績效考核、藥品統一招標采購是改革過程中的三個難點。人員分流安置事關改革能否順利進行，事關社會穩定大局；績效考核是一個關鍵環節，如果考核不能拉開績效差距，長期下去，就會回到“大鍋飯”機制；藥品統一招標采購涉及面廣，環節繁多，利益關系復雜。當前，推進基層綜合改革，建立新的運行機制，已成為一項十分緊迫的重要任務。必須創造性地突破改革的難點，確保從舊制度平穩順利轉入新制度的運行軌道。因此，要建立強有力的領導機制。推進基層醫改，主要責任在縣一級。基層醫改拖的時間越長，可能引發的矛盾和問題就越多，改革的難度就越大，必須集中人力、集中時間，建立統一高效的協作推進機制，使基層醫療衛生機構步入新機制運行軌道，然后根據運行情況，不斷完善提高。國務院醫改辦實行按月通報、按季考核、全年評估的考核機制。各省、市、縣也要組成督查組，敢于較真、敢于碰硬，強化穩定工作責任制。但是，不能因為改革影響正常醫療工作秩序而引發不穩定，不能因為分流安置政策不落實而引發不穩定，不能因為競聘上崗操作不公開、不透明而引發不穩定，不能因為資金撥付不及時、不到位而引發不穩定，不能因為宣傳導向失誤而引發不穩定。[批注5]通過調研的情況，得出醫改中還有很多有關新機制和新體系建設的問題，亟待改進。資料62010年12月28日，中央電視臺《焦點訪談》欄目也對安徽省的醫藥衛生體制綜合改革試點工作給予了熱情、高度的評價報道。2009年11月，為進一步深化我國的醫療衛生體制改革(以下簡稱：醫改)，國務院和衛生部決定在安徽省進行醫改試點工作。隨后，安徽32個縣(市、區)紛紛按照省政府和省衛生廳的文件精神要求開展醫改試點工作。[批注6]以濉溪縣為例，先是各公立醫院對醫技人員采用進行考試錄取淘汰制，對于及格的錄取，不及格的采取安排下崗，工作年齡接近于退休年齡的，由職工一次性交足費用，給予安排退休等辦法。緊接著，又是各單位醫技人員調換工作單位。整個醫改工作調整大概在2010年3月份大部分完成，具體醫改內容如下。第一，取消部分公立醫院，人員上調。對部分鄉鎮衛生院分院的大部分醫技人員進行上調至各鄉鎮衛生院；同時，原鄉鎮衛生院分院給予改制。一些集體性質的分院人員通過抽調后，原分院的醫技人員大大減少，削弱了分院的醫技人員力量。一時間，分院的病人接診量大量減少。第二，實行公立醫院職工定崗定編，統一由國家的財政撥款來發放工資。由于以前部分公立醫院的工資是實行自勞自吃，工資、獎金是由醫院從自己的收入中來支出的，職工工作積極性非常高；醫改后，各公立醫院的每月醫療、藥品收入要統繳財政，各醫院的每月開支由上級統一定額撥付。因此，職工的工作積極性下降了不少。第三，實行藥品零差價銷售，真正做到“行醫為民”。具體實施辦法是，各公立醫院銷售給病人的藥價和藥品的進價一樣，醫院不拿中間的藥品進銷差價。人們對公立醫院藥品實行的“零差價”銷售還是比較滿意的。第四，對鄉鎮衛生院分院進行改制，撤銷分院。縣衛生局也是按照省衛生廳下達的要求：控制數量，提高質量來做。第五，醫改與社會保障體系的配套實施，使看病貴問題得到切實解決。隨著近期開展的農村社會養老保險和國家對低保人口的補貼，我國的社會保障體系日趨完善，國家通過對醫改和各項社會保障體系的配套實施，可以說基本解決了我國人民的“看病難，看病貴”的問題。這與世界一些發達國家相比，也是比較優越的。[批注6]以安徽省為例，描述了作為一個醫改試點的具體醫改內容。資料72011年3月16日，中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強主持召開國務院深化醫改領導小組第六次全體會議并作重要講話。他強調，要深入貫徹落實中央關于醫改的決策部署，貫徹落實“兩會”精神和政府工作報告要求，堅持保基本，突出強基層，使醫改深入城鄉社區，惠及廣大人民群眾。李克強指出，過去一年，各地區各有關部門克服困難，突出重點，精心組織，有序推進，五項改革措施全面啟動，醫改工作有了一個良好開局，為深化改革奠定了基礎。2011年我國經濟社會發展任務十分艱巨，近期五項重點醫改措施實施也進入了關鍵階段。要按照把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供、實現人人享有基本醫療服務的目標要求，切實將工作重心放在保基本、強基層上，促進醫藥衛生事業改革發展。李克強強調，當前醫改要把強基層擺到突出位置。要在全國范圍內實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃，三年內培養出6萬名全科醫生。[批注7]采取派出醫生、幫助培訓人員、實行托管、雙向轉診等多種方式，完善900個三級醫院與2000個縣級醫院長期對口協作關系。推進公立醫院改革，搞好國家16個城市試點；鼓勵和引導社會力量舉辦醫療機構，逐步形成多元辦醫格局，滿足群眾多層次、多元化醫療服務需求，逐步緩解人民群眾看病難問題。李克強指出，隨著醫改的逐步深入，改革的綜合性進一步增強，改革的復雜性進一步凸顯。必須進一步堅定信心，攻堅克難，盡力而為，量力而行，盡快落實醫改資金，注重工作成效，使人民群眾在改革中得到實惠。各有關方面要密切協作配合，切實履行職責，加強調查研究，推廣典型經驗，確保完成改革任務。[批注7]根據國家相關政策內容，加強基層醫療衛生隊伍建設，是醫改的重中之重。三、作答要求第1題、閱讀資料1、2，請概括資料反映的問題現象。要求：緊扣給定資料，語言簡潔，概括全面，有條理，不超過200字。______我的答案：我的答案：參考答案：當前我國的醫療服務方面存在著很多的問題，概括來說主要表現在：我國的優質醫療資源分配不均，城鄉之間的基本醫療服務差距巨大，造成基層百姓看病難的問題；信息不對稱、落后的支付方式、醫生自我保護等背離了基本醫療服務的宗旨，造成了過度醫療的問題。(118字)答案解析：首先確定資料的范圍，在資料1、2中，提取中心內容可知，兩則資料主要說明了當前基層醫療服務存在的問題，摘取關鍵句可知主要有城鄉醫療差距、醫療服務過度等。第2題、資料3中說到：給“小病”“大病”設個坎兒，談談你的看法。要求：精確、簡明，150字左右。______我的答案：我的答案：參考答案：給“大病”“小病”設個坎兒，主要是針對目前鄉鎮衛生院、縣醫院滿足不了大部分居民常見病、多發病的基本需求，設備、藥物都跟不上，造成縣鄉級的人們看病難的結果。解決這樣的問題，就要加大基層醫療機構建設力度，培養合格的基層醫生，把“小病”解決在基層，把“大病”分流到大醫院，實現“保基本、強基層、建機制”的醫改目標。(154字)答案解析：屬于綜合分析類試題，考查的其實是考生的閱讀理解能力和綜合分析能力，在這里，要首先指出給“大病”“小病”設個坎兒指的是什么，還要說明為什么要這樣做，要緊扣資料3，也要注意字數要求。第3題、結合給定資料，就如何加強基層醫療建設問題，提出自己的對策。要求：條理清晰，對策建議有針對性，切實可行，200字左右。______我的答案：我的答案：參考答案：加強基層醫療機構能力建設，培養基層全科醫生，把“小病”解決在基層，才能有效緩解優質醫療資源的過度集中，減少過度醫療服務給百姓和社會造成的經濟負擔。(2)借助寬帶網絡和電腦終端鏈接成超大規模醫院，實現技術共享，開通視頻遠程會診，將優質醫療資源送到“家門口”，打通病人雙向轉診通道，實現區域醫療資源的分級合理使用。(3)進一步深化我國的醫療衛生體制改革，開展醫改試點工作，對醫技人員采用進行考試錄取淘汰制等。(205字)答案解析：對策，即解決問題的原則、思路、方法、措施。提出對策，以本篇資料為例，首先要解決加強基層醫療建設的對策從哪里來的問題，即明確對策的來源。按照申論的命題規律，對策的主要內容就包含在給定資料中。只要深刻理解給定資料，就能解決最基本的對策來源問題，分條作答即可。第4題、請結合資料主題，自擬題目，寫一篇議論文。要求：觀點明確，內容充實，結構完整，語言生動流暢，800～1200字。______我的答案：我的答案：參考答案：多方舉措實現基層醫改的全面破題一場宏大的醫療體制改革，仍在艱難的跋涉過程中。醫改事項重大，牽涉利益繁多。自2009年確立新醫改目標后，相關部門雖然勉力而為，也取得了一定成效，但總體而言，醫改還處于破題階段。尤其是基層醫改，進展有限。從現實情形來看，基層醫改的全面破題，當從多個方面著手。相關舉措，自然需要圍繞“公益