個人工傷認定協議書合同目錄第一章總則1.1本協議的簽訂依據1.2本協議的目的和適用范圍1.3協議雙方的權利和義務第二章工傷認定2.1工傷的定義2.2工傷認定的程序2.3工傷認定所需材料第三章工傷待遇3.1工傷醫療待遇3.2工傷傷殘待遇3.3工亡待遇第四章工傷醫療費用4.1工傷醫療費用的支付范圍4.2工傷醫療費用的支付方式4.3工傷醫療費用的結算第五章工傷康復待遇5.1工傷康復的定義和范圍5.2工傷康復待遇的支付5.3工傷康復費用的結算第六章工傷致殘待遇6.1工傷致殘等級的評定6.2工傷致殘待遇的支付6.3工傷致殘待遇的調整第七章工亡待遇7.1工亡的定義和認定7.2工亡待遇的支付7.3工亡待遇的結算第八章協議雙方的權利和義務8.1用人單位的權利和義務8.2受傷職工的權利和義務第九章爭議解決9.1爭議的解決方式9.2爭議解決的時限9.3爭議解決的地點和機構第十章合同的變更和解除10.1合同變更的條件和程序10.2合同解除的條件和程序第十一章保密條款11.1保密信息的定義和范圍11.2保密義務的期限和限制第十二章法律適用和爭議解決12.1法律適用12.2爭議解決方式第十三章其他約定13.1通知和送達13.2合同的生效和終止第十四章附則14.1合同的附件14.2合同的修訂和補充14.3合同的終止和解除合同編號：_________第一章總則1.1本協議的簽訂依據1.2本協議的目的和適用范圍1.3協議雙方的權利和義務第二章工傷認定2.1工傷的定義2.2工傷認定的程序2.3工傷認定所需材料第三章工傷待遇3.1工傷醫療待遇3.2工傷傷殘待遇3.3工亡待遇第四章工傷醫療費用4.1工傷醫療費用的支付范圍4.2工傷醫療費用的支付方式4.3工傷醫療費用的結算第五章工傷康復待遇5.1工傷康復的定義和范圍5.2工傷康復待遇的支付5.3工傷康復費用的結算第六章工傷致殘待遇6.1工傷致殘等級的評定6.2工傷致殘待遇的支付6.3工傷致殘待遇的調整第七章工亡待遇7.1工亡的定義和認定7.2工亡待遇的支付7.3工亡待遇的結算第八章協議雙方的權利和義務8.1用人單位的權利和義務8.2受傷職工的權利和義務第九章爭議解決9.1爭議的解決方式9.2爭議解決的時限9.3爭議解決的地點和機構第十章合同的變更和解除10.1合同變更的條件和程序10.2合同解除的條件和程序第十一章保密條款11.1保密信息的定義和范圍11.2保密義務的期限和限制第十二章法律適用和爭議解決12.1法律適用12.2爭議解決方式第十三章其他約定13.1通知和送達13.2合同的生效和終止第十四章附則14.1合同的附件14.2合同的修訂和補充14.3合同的終止和解除簽字部分：甲方（用人單位）：________________代表人（簽字）：_______________日期：________________乙方（受傷職工）：________________代表人（簽字）：_______________日期：________________多方為主導時的，附件條款及說明1、當甲方為主導時，增加的多項條款及說明附加條款一：額外醫療費用甲方應在受傷職工接受工傷治療期間，承擔因治療工傷而產生的額外醫療費用。額外醫療費用包括但不限于住院費、手術費、康復治療費、藥品費等。具體費用根據實際發生金額確定，并提供相關醫療單據以便甲方進行核實和支付。附加條款二：工傷導致的職業病預防與治療甲方應采取必要的措施，預防工傷導致的職業病的發生。如受傷職工被診斷為職業病，甲方應負責相應的治療費用，并按照相關法律法規支付相應的傷殘待遇。附加條款三：傷殘等級的重新評定如受傷職工在工傷認定后，傷情發生變化，導致傷殘等級發生變化的，甲方應重新進行傷殘等級的評定，并根據新的評定結果調整傷殘待遇。附加條款四：工亡家屬的慰問金在發生工亡情況時，甲方除按照法律法規支付工亡待遇外，還應向工亡職工的家屬提供一定數額的慰問金，以表達甲方的哀悼和關懷。具體金額由甲方確定，并在合同中明確。2、當乙方為主導時，增加的多項條款及說明附加條款一：受傷職工的權益保護乙方應確保受傷職工在其職責范圍內享有合法權益，包括但不限于獲得及時的醫療救治、獲得傷殘待遇和工亡待遇等。乙方應協助甲方進行工傷認定和待遇的申請工作。附加條款二：受傷職工的工作安排乙方應在受傷職工康復期間，根據其身體狀況和能力，為其安排適當的工作崗位。如受傷職工無法繼續從事原工作，乙方應提供必要的職業培訓和就業援助。附加條款三：傷殘待遇的繼續支付如受傷職工在工傷認定后，傷情發生變化，導致傷殘等級發生變化的，乙方應繼續按照新的傷殘等級支付相應的傷殘待遇，直至傷殘等級評定停止。附加條款四：工亡家屬的關懷與支持乙方應對工亡職工的家屬提供必要的關懷與支持，包括但不限于提供心理咨詢服務、協助處理后事等。同時，乙方應定期與工亡家屬保持聯系，了解其生活狀況，并提供必要的幫助。3、當有第三方中介時，增加的多項條款及說明附加條款一：第三方中介的選擇和職責甲方和乙方同意共同選擇一家具有專業資質的第三方中介機構，負責處理工傷認定、待遇支付等相關事宜。第三方中介應具備相應的專業知識和經驗，并按照雙方約定和國家法律法規進行操作。附加條款二：第三方中介的費用和支付方式雙方同意按照約定的比例支付第三方中介的費用。具體費用金額和支付方式在合同中明確。第三方中介的費用應在合同簽訂后的一定時間內支付完畢。附加條款三：第三方中介的信息保密第三方中介應對在處理工傷認定和待遇支付過程中獲取的雙方信息和受傷職工的個人信息保密，不得泄露給任何無關方。違反保密義務的，應承擔相應的法律責任。附加條款四：第三方中介的責任和義務第三方中介應按照雙方約定和國家法律法規，公正、及時地處理工傷認定和待遇支付等相關事宜。如第三方中介存在過錯導致受傷職工的權益受損，第三方中介應承擔相應的法律責任。附件及其他補充說明一、附件列表：1.受傷職工的工傷認定申請表2.受傷職工的醫療單據（包括病歷、診斷書、醫療費用清單等）3.受傷職工的傷殘等級評定報告4.工亡職工的死亡證明和相關法律文件5.受傷職工的工作證明和勞動合同6.第三方中介的資質證明和合作協議7.受傷職工的個人信息保密協議8.工傷醫療費用結算協議9.工傷康復待遇支付協議10.工傷致殘待遇支付協議11.工亡待遇支付協議12.合同的修訂和補充協議二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定時間支付工傷醫療費用、康復待遇、傷殘待遇或工亡待遇的，視為違約。2.甲方未按照約定提供必要的醫療救治或工作安排的，視為違約。3.乙方未按照約定協助甲方進行工傷認定和待遇申請的，視為違約。4.第三方中介未按照約定處理工傷認定和待遇支付事宜的，視為違約。5.任何一方未履行保密義務的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級：根據工傷職工的傷情嚴重程度評定的等級，用于確定傷殘待遇。3.工亡：指因工傷導致職工死亡的狀況。4.用人單位：指雇傭職工的單位或組織。5.受傷職工：指在工作中受到工傷的職工。6.第三方中介：指協助甲方和乙方處理工傷認定和待遇支付等事宜的機構。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時支付工傷醫療費用。解決辦法：乙方應及時提醒甲方支付，如甲方仍不支付，乙方可尋求法律途徑解決。2.問題：工傷認定申請被拒絕。解決辦法：乙方應協助甲方重新準備相關材料，再次提交工傷認定申請。3.問題：傷殘等級評定結果不公正。解決辦法：乙方可協助受傷職工向相關部門申請重新評定傷殘等級。4.問題：第三方中介未能按時處理工傷認定和待遇支付事宜。解決辦法：乙方應與第三方中介溝通，催促其加快處理速度，如問題仍無法解決，可考慮更換中介機構。五