患者病歷與信息歸檔規范第一章總則第一條為了確保醫院病歷和患者信息的安全性、可靠性和便捷性管理，依據《醫療法》等有關法律法規，訂立本規范。第二條本規范適用于醫院內全部科室、診所以及與醫院合作的其他相關機構，適用于全部醫務人員、護理人員和其他涉及患者病歷與信息的工作人員。第三條醫院病歷和患者信息歸檔工作是醫務人員的基本職責，各科室、診所和相關機構要加強對醫務人員的培訓和管理，確保實施本規范。第四條醫院應建立健全的病歷與信息管理系統，采用先進的電子病歷與信息歸檔技術，保證病歷和信息的完整、準確及時、可追溯。第五條醫院應定期進行病歷與信息歸檔檢查和評估，及時發現問題并采取相應的整改措施。第二章患者病歷歸檔規范第六條醫院病歷部門負責患者病歷的歸檔工作，確保患者的病歷能夠安全保管，并合理利用。第七條醫務人員在填寫患者病歷時，應依照規定的格式和規范，確保病歷內容詳實、準確、完整，并簽名確認。第八條醫務人員在填寫患者病歷時，應使用黑色或藍色的墨水筆書寫，不得使用鉛筆或紅色墨水。第九條醫務人員應及時將患者的病歷交至病歷部門進行歸檔，歸檔前應檢查病歷是否符合規范要求。第十條病歷部門應依照醫院訂立的標準，對患者病歷進行分類、編目和編號，確保歸檔的次序和有序性。第十一條病歷部門應在患者出院或轉科后的72小時內完成病歷的增補和歸檔工作，并進行質量檢查。第十二條病歷部門應對已歸檔的病歷進行保密，任何人不得擅自查閱、復制或泄露患者病歷，如有需要，需經醫務人員書面申請并經批準。第十三條醫院應定期進行對病歷歸檔情況的檢查和評估，確保患者病歷的安全性和可靠性。第十四條醫院應訂立病歷保管期限和銷毀規定，對于已超出保管期限的病歷，應依照相關規定進行銷毀，確保患者信息的安全。第三章患者信息歸檔規范第十五條醫院信息科負責患者信息的歸檔工作，確保患者的信息能夠安全保管，并合理利用。第十六條醫務人員在進行信息錄入時，應依照規定的格式和規范，確保信息內容詳實、準確、完整，并進行及時更新。第十七條醫務人員在進行信息錄入時，應使用合法、有效并具備相應安全性的信息系統，不得使用非法或不合規的方式進行信息處理。第十八條醫務人員應對患者信息進行保密，并使用信息系統中規定的權限進行訪問和操作，不得向未授權的人員供應患者信息。第十九條信息科應依照醫院訂立的標準，對患者信息進行分類、歸檔和加密，確保信息的安全和可追溯性。第二十條信息科應及時備份患者信息數據，并定期進行數據的復原和緊急救援措施，確保信息的可靠性和連續性。第二十一條信息科應定期對患者信息歸檔情況進行檢查和評估，確保患者信息的安全性和完整性。第二十二條醫院應訂立患者信息保管期限和銷毀規定，對于已超出保管期限的信息，應依照相關規定進行銷毀，確保患者信息的安全。第四章管理與培訓第二十三條醫院應設立病歷與信息質量管理部門，負責監督和管理病歷與信息歸檔工作，組織開展相關培訓和學習，確保規范的實施。第二十四條醫院應定期進行病歷與信息歸檔工作的督查和評估，發現問題要及時整改，并建立相應的責任追究制度。第二十五條醫院應加強對醫務人員的培訓和考核，提高醫務人員的病歷與信息歸檔水平與意識。第二十六條醫院應建立健全的病歷與信息歸檔制度和流程，供應相應的工具和設備，方便醫務人員開展歸檔工作。第二十七條醫院應加強對病歷與信息歸檔工作的宣傳，提高患者和醫務人員的意識，保障患者權益和醫療質量。第二十八條醫院應加強與相關機構的合作與溝通，推動信息共享與互通，提高醫療服務效率與水平。第五章法律責任第二十九條對未依照本規范要求進行病歷與信息歸檔的，醫院將依法進行相應處理，并可能面對法律責任。第三十條對于擅自查閱、復制或泄露患者病歷和信息的，醫院將依法進行相應處理，并可能面對法律責任。第三十一條醫務人員個人應對患者病歷和信息的保密負有義務，如違反保密規定