護理查房病歷目錄

護理臨床實習教學查房教案壹

護理臨床實習護理教學/查房記錄貳護理臨床實習教學查房教案1科室名稱：眼科查房時間：查房學生：鐘汝婷、王芳、王玲娟。查房教師姓名：普賢芳職稱：護師病人姓名：沈芝床號：08性別：女年齡：76診斷：1、雙眼并發性白內障；2、雙眼玻璃體渾濁。教學目的：1、掌握白內障的病因學及分類；2、掌握白內障的發病機制；3、掌握并發性白內障的定義及臨床表現；4、了解白內障的藥物治療和手術治療；5、掌握晶狀體病的護理措施。教學重點：1、重點學習并發性白內障的臨床表現和發病機制；2、熟悉各類白內障的病因學及發病機制；3、掌握白內障的護理措施。教學重點：1、重點學習并發性白內障的臨床表現和發病機制；2、熟悉各類白內障的病因學及發病機制；3、掌握白內障的護理措施。教具及教學方法：多媒體展示、圖片，文字敘述。實施及時間分配：第一階段示教室（學生報告病例、教師點評）1、2～3分鐘介紹選題的原因及小組成員；2、3分鐘介紹該案例中病人的基本情況；3、5分鐘課件展示，介紹大綱，講解案例內容；4、3分鐘教師點評。第二階段病房（床邊問診查體示教學生實際操作）1、3分鐘老師試教問診查體；2、15分鐘學生分別進行問診查體模擬訓練；3、3分鐘學生進行現場實操，問診查體；4、5分鐘老師進行提問點評并總結。第三階段是教室討論總結（結合病例逐段剖析，師生互動）1、5分鐘整理病歷并進行小組討論；2、10分鐘老師進行病例逐漸解剖；3、3分鐘學生代表發言關于病例的感悟和總結；4、3分鐘自由發言、補充；5、2分鐘老師總結。學科新進展及參考資料1、相關的課本；2、臨床案例；3、參考文獻。護理臨床實習護理教學/查房記錄2患者姓名：沈芝

性別：女

床號：08

年齡(歲)：76 入院診斷：1、雙眼并發白內障；2、雙眼玻璃體混濁 主訴：雙眼無痛性視力逐漸下降1年余。 現病史：患者訴1年余前無明顯游因出現雙眼無痛性視力下降無畏光，流淚眼癢無眼痛復視無頭痛頭昏，無虹視，視物變形，眼前固定黑影，閃光感等遂來院就診。門診診斷“雙眼白內障”為進一步治療，收住入院，擬行手術治療。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠尚可，二便正常，近目體重無明顯改變。 既往史：1948年，因乳腺增生行手術治療。1975年于院外行“結扎”手術，否認高血壓病、糖尿病、心臟病病史，否認慢支交.腎病病史.否認肝炎.傷寒結核等傳染病.否認外傷史.輸血史，無不良嗜好。 主要陽性體征、癥狀：無痛性視力下降，晶狀體混濁，雙眼玻璃體混濁。 特殊（專科）治療：擇期行左眼Phaco+IOL植入術治療。 社會心理問題評估：家庭關系和諧，與家人相處良好，溝通能力良好，人際關系和諧，家庭成員對患者持有關心的態度 和支持，關心愛護患者，給予患者充足的安全感。護理診斷:①感知紊亂與視力下降、晶體混濁有關。②有受傷的危險與視力下降導致跌倒有關。③舒適度的改變與手術后傷口沒有愈合產生的刺痛和流淚有關。④知識缺乏缺乏與白內障有關的知識。⑤焦慮與擔心疾病的預后有關。護理措施：1、術前護理：①術前術眼道醫屬用抗生素滴眼液滴眼2天以上，修剪眉毛做好淚道沖洗。②做好患者的心理護理，經常與之溝通交流，及時給予心理上的幫助與支持。③安全護理：護士必須強化安全意識，慎防患首跌倒.誤吸、誤食、墜床、迷路、走失、突發嚴重的全身性疾病。同時向患者家屬進行安全教育，使患者和家屬掌握安全防范措施。④術前檢查：協助患者做好眼壓、眼部超聲波、角膜四率、人工晶狀體測量，角膜內皮細胞計等檢查。2、術后護理：①迎接術患者返回病房，交待注意事項，做健康宣教并測量血壓，詢問患者感覺、評估患者。②活動與休息：術后宜臥床休息2h，但不需絕對臥床，可進行一般起居活動，當天不允許離開病區，側睡時采取健側臥位。③飲食護理：術后當天宜進食半流質或軟性食物，避免食用硬質食物，避免刺激性食物避免吸煙、飲酒。多進食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；④術眼保護：術后用眼墊包眼一天，避免碰傷術眼，術后第一天由醫生將眼墊取除，囑患著避免頭部用力、低頭和彎腰動作，不能用力擠眼不宜看電視、手機太長，宜多休息。按醫屬滴用抗菌消炎眼液；⑤病情觀察：術后注意視力，眼壓情況，有