目錄目錄 # 第二篇呼吸系統疾病吸入：ics由于其局部抗炎作用強、全身不良反應少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松(beclomethasone)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、■環索奈德(ciclesonide)、莫米松(mometasone)等。通常需規律吸入1~2周或以上方能起效。根據哮喘病情選擇吸入不同ICS劑量。雖然吸入ICS全身不良反應少,但少數病人可出現口咽念嚇，感染、聲音嘶啞,吸入藥后用清水漱口可減輕局部反應和胃腸吸收。長期吸入較大劑量ICS(>lOOOtig/d)者應注意預防全身性不良反應。為減少吸入大劑量素的不良反應，可采用低、中劑量ICS與長效禺受體激動劑、白三烯調節劑或緩釋茶堿聯合使用。布地奈德、倍氯米松還有霧化用混懸液制劑，經以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入,起效快,在應用短效支氣管舒張劑的基礎上，可用于輕、中度哮喘急性發作的治療。口服:常用潑尼松和潑尼松龍。用于吸入激素無效或需要短期加強治療的病人。起始30~60mg/d,癥狀緩解后逐漸減量至WlOm^/d,然后停用或改用吸入劑。不主張長期口服激素用于維持哮喘控制的治療。靜脈:重度或嚴重哮喘發作時應及早靜脈給予激素。可選擇琥珀酸氫化可的松,常用量100~400mg/d,或甲潑尼龍,常用量80-160mg/do地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多，宜慎用。無激素依賴傾向者，可在短期(3~5天)內停藥;有激素依賴傾向者應適當延長給藥時間，癥狀緩解后逐漸減量,然后改口服和吸入劑維持。02受體激動劑:主要通過激動氣道的班受體，舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。分為SABA(維持4~6小時)和LABA(維持10~12小時),LABA又可分為快速起效(數分鐘起效)和緩慢起效(30分鐘起效)2種。SABA：為治療哮喘急性發作的首選藥物。有吸入、口服和靜脈三種制劑，首選吸入給藥。常用藥物有沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)。吸入劑包括定量氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液。SABA應按需間歇使用，不宜長期、單一使用。主要不良反應有心悸、骨骼肌震顫、低鉀血癥等。LABA：與ICS聯合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅(sahneterol)和福莫特羅(formoterol)o福莫特羅屬快速起效的LABA,也可按需用于哮喘急性發作的治療。，目前常用ICS加LABA的聯合制劑有:氟替卡松/沙美特羅吸入干粉劑，布地奈德/福莫特羅吸入干粉劑。特別注意:LABA不能單獨用于哮喘的治療。白三烯調節劑:通過調節白三烯的生物活性而發揮抗炎作用，同時可以舒張支氣管平滑肌，是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘病人的治療。常用藥物有孟魯司特(montelukast)和扎魯司特(zafirlukast)o不良反應通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高，停藥后可恢復正常。茶堿類藥物:通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度，拮抗腺昔受體,增強呼吸肌的力量以及增強氣道纖毛清除功能等，從而起到舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一。口服:用于輕至中度哮喘急性發作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿,常用劑量每日6~10mg/kgo口服緩釋茶堿尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與ICS聯合是目前常用的哮喘控制性藥物之一。靜脈:氨茶堿首劑負荷劑量為4~6mg/kg,注射速度不宜超過0.25mg/(kg?min),維持劑量為0.6~0.8mg/(kg-h)o每日最大用量一般不超過l.Og(包括口服和靜脈給藥)。靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。茶堿的主要不良反應包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴重不良反應，甚至死亡。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，有條件的應在用藥期間監測其血藥濃度，安全有效濃度為6~觥宓415mg/Lo發熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用W咪皿'替丁、喋諾酮類、大環內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。抗膽堿藥:通過阻斷節后迷走神經通路，降低迷走神經張力而起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比P2受體激動劑弱。分為SAMA(維持4~6小時)和長效抗膽堿^kkyx2018藥(LAMA,維持24小時)。常用的SAMA異丙托漠鏤(ipratropinebromide)有MDI和霧化溶液兩種劑型。SAMA主要用于哮喘急性發作的治療，多與宙受體激動劑聯合應用。少數病人可有口苦或口干等不良反應。常用的LAMA嚷托漠鉉(tiotropiumbromide)是近年發展的選擇性M1,M3受體拮抗劑，作用更強,持續時間更久(可達24小時)，目前有干粉吸入劑和噴霧劑。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長期治療。抗IgE抗體(omalizumab):是一種人源化的重組鼠抗人IgE單克隆抗體,具有阻斷游離IgE與IgE效應細胞表面受體結合的作用。主要用于經吸入ICS和LABA聯合治療后癥狀仍未控制,且血清IgE水平增高的重癥哮喘病人。可顯著改善重癥哮喘病人的癥狀、肺功能和生活質量，減少口服激素和急救用藥,降低哮喘嚴重急性發作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性。該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。抗IL-5治療：IL-5是促進嗜酸性粒細胞增多、在肺內聚集和活化的重要細胞因子。抗IL-5單抗(mepolizumab)治療哮喘，可以減少病人體內嗜酸性粒細胞浸潤，減少哮喘急性加重和改善病人生命質量，對于高嗜酸性粒細胞血癥的哮喘病人治療效果好。急性發作期的治療急性發作的治療目標是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥,恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防治并發癥。輕度:經MDI吸入SABA,在第1小時內每20分鐘吸入1~2噴。隨后輕度急性發作可調整為每3~4小時吸入1~2噴。效果不佳時可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。中度:吸入SABA(常用霧化吸入)，第1小時內可持續霧化吸入。聯合應用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯合靜脈注射茶堿類。如果治療效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素,同時吸氧。重度至危重度:持續霧化吸入SABA,聯合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧。盡早靜脈應用激素,待病情得到控制和緩解后改為口服給藥。注意維持水、電解質平衡,糾正酸堿失衡，當PH<7.20且合并代謝性酸中毒時,應適當補堿。經過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：呼吸肌疲勞'PaCO'N45mmHg，意識改變(需進行有創機械通氣)。此外，應預防呼吸道感染等。對所有急性發作的病人都要制訂個體化的長期治療方案。慢性持續期的治療慢性持續期的治療應在評估和監測病人哮喘控制水平的基礎上，定期根據長期治療分級方案作出調整，以維持病人的控制水平。哮喘長期治療方案分為5級，見表2-4-3o對哮喘病人進行健康教育、有效控制環境、避免誘發因素，要貫穿于整個哮喘治療過程中。對大多數未經治療的持續性哮喘病人，初始治療應從第2級方案開始,如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制,治療應從第3級方案開始。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中緩解藥物都應按需使用，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當達到哮喘控制之后并能夠維持至少3個月以上，且肺功能恢復并維持平穩狀態，可考慮降級治療。建議減量方案如下:①單獨使用中至高劑量ICS的病人，將劑量減少50%；②單獨使用低劑量ICS的病人可改為每日1次用藥;③聯合吸入ICS/LABA的病人，先將ICS劑量減少50%,繼續使用聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA,單用ICS治療。若病人使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。以上方案為基會己本原則，必須個體化，以最小量、最簡單的聯合、不良反應最少、達到最佳哮喘控制為原則。表2-43哮喘長期治療方案^kkyx2018治療方案第1級第2級第3級第4級第5級推薦選擇控制藥物不需使用藥物低劑量ICS低劑量ICS加LABA中/高劑量ics加LABA加其他治療，如口服糖皮質激素其他選擇控制藥物低劑量ICS白三烯受體拮抗劑低劑量茶堿中/高劑量ICS低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑低劑量ICS加茶堿中/高劑量ICS加LABA加LAMA'高劑量ICS加白三烯受體拮抗劑高劑量ICS加茶堿加LAMA加IgE單克隆抗體加IL-5單克隆抗體緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅注:推薦選用的治療方案,但也要考慮病人的實際狀況，如經濟收入和當地的醫療資源等。低劑量ics指每日吸人布地奈德（或等效其他ICS）200~400pLg,+等劑量為〉400~800輝，高劑量為＞800~1600p,g免疫療法分為特異性和非特異性兩種。特異性免疫治療是指將誘發哮喘發作的特異性變應原（如蟠、花粉、貓毛等）配制成各種不同濃度的提取液,通過皮下注射、舌下含服或其他途徑給予對該變應原過敏的病人，使其對此種變應原的耐受性增高，當再次接觸此變應原時，不再誘發哮喘發作，或發作程度減輕，此法又稱脫敏療法或減敏療法。適用于變應原明確，且在嚴格的環境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘病人。一般需治療1~2年，若治療反應良好,可堅持3~5年。非特異性免疫治療，如注射卡介苗及其衍生物、轉移因子、疫苗等,有一定輔助的療效。咳嗽變異性哮喘和胸悶變異性哮喘的治療原則與典型哮喘治療相同。大多數病人可選擇吸入低劑量ICS聯合長效p2受體激動劑或白三烯調節劑、緩釋茶堿，必要時可短期口服小劑量激素治療。療程則可以短于典型哮喘。重癥哮喘，是指在過去1年中＞50%時間需要給予高劑量ICS聯合LABA和（或）LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。治療包括:①首先排除病人治療依從性不佳，并排除誘發加重或使哮喘難以控制的因素;②給予高劑量ICS聯合/不聯合口服激素，加用白三烯調節劑、抗IgE抗體聯合治療;③其他可選擇的治療包括免疫抑制劑、支氣管熱成形術等。【哮端的教育與管理】哮喘病人的教育與管理是提高療效，減少復發，提高病人生活質量的重要措施。為每位初診哮喘病人制訂長期防治計劃，使病人在醫生和專科護士指導下學會自我管理，包括了解哮喘的激發因素及避免誘