第2頁疑難病例討論記錄科室：針灸科床號：5時間：2012年01月08日地點：針灸科醫(yī)師辦公室參加人員：王鵬副主任醫(yī)師、劉照璽主治醫(yī)師、胥夢霞住院醫(yī)師、姚婷婷住院醫(yī)師、李詠梅住院醫(yī)師、焦麗佳住院醫(yī)師、吳晶住院醫(yī)師、葉振忠住院醫(yī)師及全體實習(xí)醫(yī)師病例報告人：胥夢霞住院醫(yī)師主持人：王鵬副主任醫(yī)師討論內(nèi)容：關(guān)于“陳建成”的病情初步診斷及治療方案。胥夢霞住院醫(yī)師匯報病史：患者陳建成，男，36歲，患者于2012年01月03日因“上升性腰背酸痛8年，伴左下肢疼痛、麻木1年”入院。病史：病人8年前因跌傷腰骶部，外感風(fēng)濕后感腰肌僵痛，晝輕夜重，逐漸加重，晨僵時間30-60分鐘。查體：脊柱腰段活動受到限制輕度左側(cè)彎、脊柱及骶骨關(guān)節(jié)壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陽性；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。血紅蛋白95g/l，血沉32mm/1h，類風(fēng)濕因子(-)。X線顯示：腰椎后關(guān)節(jié)間隙模糊、消失，后縱韌帶輕度鈣化；關(guān)節(jié)面硬化、間隙毛糙、左側(cè)可見囊性變，關(guān)節(jié)下1/3韌帶鈣化明顯。目前初步診斷：中醫(yī)：痹證。西醫(yī)強(qiáng)制性脊柱炎葉振忠住院醫(yī)師：AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對AS認(rèn)識的不斷加深，使得AS從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分離出來，稱為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。目前一般認(rèn)為女性AS發(fā)病率較男性低，男女之比為（2~3）:1，女性外周關(guān)節(jié)受累、頸椎和上背部疼痛更為多見，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好。脊柱關(guān)節(jié)炎（Spondyloarthritis）是一組有著共同臨床特征的疾病，既往稱為脊柱關(guān)節(jié)病或血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，包括AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎、幼年脊柱關(guān)節(jié)病以及未分化型脊柱關(guān)節(jié)病，該組疾病HLA-B27基因陽性率高，有家族聚集現(xiàn)象，累及中軸及以下肢為主的關(guān)節(jié)，有肌腱端炎及一些特征性的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。這一組疾病都可能逐漸發(fā)展為AS。吳晶住院醫(yī)師：遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實AS的發(fā)病和HLA-B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向。正常人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，我國為6%～8%，可是我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右。另有資料顯示，AS的患病率在患者家系中為4%，在HLA-B27陽性的AS患者一級親屬中高達(dá)11%～25%，這提示HLA-B27陽性者或有AS家族史者患病的危險性增加。但是，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為HLA-B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。焦麗佳住院醫(yī)師：24%～75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%～66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。李詠梅住院醫(yī)師：本病常累及青壯年，患者往往都處于學(xué)習(xí)、工作的重要階段，如果沒得到恰當(dāng)?shù)闹委煟斐蓪W(xué)習(xí)、工作能力下降，甚至殘疾，對于患者會造成較大影響。本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，1～2年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強(qiáng)直以及駝背變形等，更有個別髖關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重者會導(dǎo)致長期臥床；而有的患者亦可長期處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后差。姚婷婷住院醫(yī)師：化驗檢查：血小板升高、貧血、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高都可能是AS病情活動導(dǎo)致，不過尚有一部分AS患者臨床上腰背痛等癥狀較明顯但上述指標(biāo)正常。AS類風(fēng)濕因子一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA-B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，我國AS患者的HLA-B27的陽性率為90%左右，而我國正常人群的HLA-B27陽性率為6%～8%，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HLA-B27陰性。胥夢霞住院醫(yī)師：骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級:0級為正常；Ⅰ級可疑；Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅳ級為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。劉照璽主治醫(yī)師：強(qiáng)脊炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇，《景岳全書·風(fēng)痹》曰：“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”，根據(jù)該病證獨具特點又稱其為“骨痹”、“腎痹”、“痹”，其發(fā)病原因多由于素有肝脾腎虛弱或氣血虧損，陰陽失和，陽氣少，陰氣多，故寒性體質(zhì)人陽氣多，陰氣少，熱性體質(zhì)人均易外感風(fēng)寒濕邪致成該證。正如《素問·痹論篇》所說：“風(fēng)寒濕邪雜至合而為痹也。風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，溫氣勝者為著痹也。”又曰：“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭明，故為痹熱。”王鵬副主任醫(yī)師：AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。中醫(yī)針刺予祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)；取穴：足太陽膀胱經(jīng)之腎俞、脾俞、肝俞等穴,或督脈穴位、夾脊穴等，以30號毫針刺足太陽膀胱經(jīng)之委中、承山、昆侖三穴,輔以足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳穴,均直刺4.5cm