自動電除顫儀（AED）教程自動體外除顫概述：國際心肺復蘇指南2000有關基本生命支持（BLS），對使用自動體外除顫（AED）做了重要的更改，其措施和要求：（1）院前早期除顫(求救EMS后5分鐘內完成電除顫)。（2）參加急救人員應有計劃接受急救培訓，并有責任實施CPR，在有除顫器情況下，有權行電除顫治療。（3）院內除顫：（1）早期除顫的能力被認為，在醫院各科室及門診都裝備有除顫器，所有醫務人員都受過急救技術培訓。（2）現場急救人員行早期電除顫的目標是，在醫院任何地方或救護車內發生的心臟驟停，從發病至電除顫的時間限在3分鐘內。（3）院內復蘇反應時間必須經糾正后記錄的除顫時間才被認為是可靠的。（4）普及公眾除顫(PAD)的依據：1）心臟驟停發生頻率是以5年內可使用1次AED為合理依據(預計心臟驟停發生率為1人次/1000人/年)。2）EMS急救人員在接到求救后5分鐘內到達現場并行電除顫很難保證，如果在社區培訓非專業人員，并配備一定的設備，則可能實現這一目標。經培訓的人員可具備以下能力：擔任社區的現場救助人員；能夠判斷是否發生心臟驟停；盡快求助EMS系統(如急救電話)；實施心肺復蘇（CPR）；安全地連接和實施AED。3）有責任開展BLS救助人員有：警察、消防隊員、保安人員、運動員領隊、船員以及客機乘務人員(稱為第一級救助人員)，他們應該接受CPR和使用AED的培訓；第二級救助人員是在工作現場或公共場所的公眾，應學習掌握這2項技術；第三級救助人員(高危人群的家人或朋友)也應學習掌握這2項技術。后兩級救助人員掌握救生技術不作為責任要求。（5）8歲或8歲以上兒童(體重超過25公斤)，可使用自動體外除顫器（AEDs），8歲以下兒童或嬰幼兒不建議行AED。心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的方法就是電除顫，成功除顫的機會轉瞬即逝，不進行除顫數分鐘后就可能轉為心臟停搏。如果能在發生心臟驟停后6～10分鐘內行電除顫，許多成人患者可無神經系統損害，若同時進行CPR，復蘇成功率更高。及時的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續時間，但CPR卻不能將室顫轉為正常心律。所以除顫的時機是治療室顫的關鍵，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7～10%。（6）成功電除顫取決從室顫發生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素，仍需選擇適當的能量。傳統推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經過3次連續除顫后即可達到99%的除顫成功率。經胸行心房顫動電轉復時，應用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優于200J單相波。一、自動體外除顫器（AEDs）自動體外電除顫包括：自動心臟節律分析和電擊咨詢系統，可建議實施電擊，而由操作者按下“SHOCK”按鈕，即可行電除顫。1.室性心動過速AEDs只適用于無反應，無呼吸和無循環體征的患者。使用AEDs時，急救操作者作為第二除顫核實系統，以確定患者是否真的發生心臟驟停。對于無循環體征的患者，無論是室上速，室速還是室顫都有除顫指征。有少數報道，在患者仍有反應，心臟節律還是有效灌注的室性或室上性心律失常時，此時實施電除顫，多是急救者操作的失誤。如果救助者受過正規的培訓，并具有較好的評估患者病情的技能，這類情況是可以避免的。2.除顫波形和能量水平除顫器釋放的電流應是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導致心肌損害。目前AEDs包括二類除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。一般建議單相波形電除顫:首次電擊能量200J，第二次200-300J，第三次360J。早期臨床試驗表明，使用150J有阻抗補償雙相波除顫可有效終止院前發生的室顫。低能量的雙相波電除顫是有效的，而且終止室顫的效果與單相波除顫相似或更有效。3.除顫效果的評價近來的研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規定是根據電生理研究結果而定的，成功除顫后一般心臟停止的時間應為5秒鐘，臨床比較易于檢測。第一次電除顫后，在給予藥物和其它高級生命支持措施前，監測心律5秒鐘，可對除顫效果提供最有價值的依據；監測電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息，如是否恢復規則的心律，包括室上性節律和室性自主節律，以及是否為再灌注心律。二、AED的操作使用AED前，須首先判斷是否有特殊情況，包括：患者在水中，為8歲以下或體重小于25Kg的兒童，敷有外用藥，以及患者裝有起搏器或ICDs。1.AEDs的操作程序患者仰臥，AED放在患者耳旁，在患者左側進行除顫操作，這樣方便安放電極，同時可另有人在患者右側實施CPR。AED的4步操作法：第一步接通電源:打開電源開關，方法是按下電源開關或掀開顯示器的蓋子，儀器發出語音提示，指導操作者進行以下步驟。第二步安放電極:迅速把電極片粘貼在患者的胸部，一個電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個放在左乳頭外側，上緣距腋窩7cm左右，在粘貼電極片前停止CPR。若患者出汗較多，應事先用衣服或毛巾擦干皮膚。若患者胸毛較多，會妨礙電極與皮膚的有效接觸，可用力壓緊電極，若無效，應剔除胸毛后再粘貼電極。第三步分析心律：急救人員和旁觀者應確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要5~15秒。如果患者發生室顫，儀器會通過聲音報警或圖形報警提示。第四步電擊除顫：按“電擊”鍵前必須確定已無人接觸病人，或大聲宣布“離開”。當分析有需除顫的心律時，電容器往往會自動充電，并有聲音或指示燈提示。電擊時，患者會出現突然抽搐。第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發出提示并自動充電，后進行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會自動停止1分鐘，以便再進行CPR。因此，3次除顫后，應檢查患者的循環并進行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。2.“電擊指征”重新出現室顫，3次除顫后，患者的循環仍未恢復，復蘇者應立即實施1分鐘的CPR，若心律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘的CPR，直至儀器出現“無電擊指征”信息或行高級生命支持（ACLS）。不要在一組3次除顫中檢查循環情況，因為這會耽擱儀器的分析和電擊，快速連續電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。3.“無除顫指征”（1）無循環體征:AED儀提示“無除顫指征”信息，檢查患者的循環體征，如循環仍未恢復，繼續行CPR。3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此，行1-2分鐘的CPR后，需再次行心律分析。心律分析時，停止CPR。(2)循環體征恢復：如果循環體征恢復，檢查患者呼吸，如無自主呼吸，即給予人工通氣，10-12次/分；若有呼吸，將患者置于恢復體位，除顫器應仍連接在患者身體上，如再出現室顫，AED儀會發出提示并自動充電，再行電除顫。三、CPR和AED聯合應用患者發生心臟驟停，急救人員應立即聯合實施CPR和AED。大部分情況下，心臟驟停復蘇時常需要2名或更多的急救人員。一般包括以下3項：(1)啟動EMS系統；(2)實施CPR；(3)實施AED操作。電除顫成功使呼吸和循環恢復后，應將患者置于恢復體位，并繼續連接AED行連續監測，密切觀察患者的呼吸和循環體征。四、心血管急救系統與AED心血管急救(ECC)系統可用“生存鏈”概括，包括四個環節：（1）早期啟動EMS系統；（2）早期CPR；（3）早期電除顫；（4）早期高級生命支持。臨床和流行病學研究證實，無論在院內還是院前，建立高效的心血管急救體系，要求每個環節間緊密相連，環環相扣。四個環節中早期電除顫是搶救患者生命的關鍵一環。早期電除顫的原則是要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器，并有義務實施CPR，急救人員都應接受正規培訓，在有除顫器時，有權義實施電除顫。1.院前急救人員實施AEDs在急救人員行BLS同時應實施AED，心臟驟停患者復蘇的存活率會較高，使用AED的優點，包括:人員培訓簡單，培訓費用較低，而且使用比傳統除顫器快捷。有研究證明，AED準確率較高，除顫所用時間短，與使用傳統的除顫器相比，患者存活率可得以提高。早期電除顫應做為標準EMS的急救內容，院前5分鐘內完成電除顫作為努力的目標。2.院內使用AED回顧以往的搶救記錄，發現在非監護病房、門診等處，患者發生心臟驟停后，首次除顫時間往往在發病后5~10分鐘。患者發病后，需要等待醫院中心急救組攜除顫器趕到現場，連接儀器后再除顫，這一般需要數分鐘或更長時間。人們多強調復蘇人員趕到現場的時間，而忽視了首次除顫的時間。與院前搶救相同，院內救治也必須把搶救的重點放在CPR上。BLS應包括：CPR和電除顫二部分，但相當多的醫院缺乏評估復蘇操作的方法，也未在非監護區配備AEDs。為使院內應用AEDs達到院前急救機構的水平，應有計劃地在院內裝備AEDs，培訓并授權第一目擊人員使用AEDs。3.公眾普及電除顫(PAD)為了發展社區早期除顫項目，應在社區配備AEDs,并開展使用AEDs的培訓，ILCOR(1997年)和歐洲復蘇學會(1998年)的建議報告均指出了早期除顫的重要性。在指定地點安裝AEDs，由受過培訓的非專業人員使用，這是提高院前心臟驟停復蘇成功率的關鍵。實踐證明，由受過培訓的非專業人員操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人還必須學習病情的評估(包括心臟驟停)和CPR。4.PAD的復蘇人員AED操作者包括社區內的人員，PAD的快速反應人員可分為以下三類:(1)非醫務急救人員，如警察、消防員、保安、船員、以及飛機上的服務員等。他們有職責對急性事件做出反應，只要求其掌握CPR技術。在PAD項目中，他們具有使用AEDs的能力。（2）崗位急救人員，又稱工作場所地救助人員或公眾救助人員。其多為參加PAD項目的人員。由于崗位急救人員每天都在固定場所工作，所處的位置決定了他們是首先使用AED的人。這種部署可有效縮短社區或工作場所發生心臟驟停后的除顫時間，提高了患者的生存率。（3）高危人群的救護人員，是指與高危患者同住的家人或朋友。他們參加早期除顫課程的學習，掌握在家人或朋友可能發生心臟性猝死時如何進行CPR并使用AED的方法。5.PAD的發展戰略AEDs的合理放置非常重要。有認為，50歲以上人口較多的地區需備有AEDs，經常人數超過10,000人的地點也應安裝AEDs，較理想的方法是總結該區域心臟驟停發病資料，以發病率最高的地點作為放置點。在某一區域建立PAD項目的依據包括：（1）心臟驟停事件的發生率水平(預計為1次/1000人/年)；（2）求救EMS后，急救人員5分鐘內無法到達現場；（3）社區EMS系統內經培訓的非專業救護人員，能在收到呼救后5分鐘內趕到現場，判斷心臟驟停情況，撥打急救電話，并能實施CPR和電除顫。有研究表明，與其他醫療急救措施相比，由現場急救人員使用AED，和開展PAD項目比較經濟。合理地設計和實行PAD項目，可大大提高患者的生存率，并可獲得可觀的經濟效益。6.急救人員的培訓（1）技術的鞏固:社區調查結果顯示，經培訓的非專業急救人員，如果從未實踐救治過臟驟停患者，幾年后就會忘記所學的技術操作。因此，必須采取合適的辦法以保證現場急救人員掌握并牢記BLS和AED技術。建議要經常進行模擬練習，如在心臟驟停模型上使用AED。（2）訓練的次數：通常3~6個月訓練1次，這樣的時間安排效果比較令人滿意。保持長期不忘最成功的辦法是讓復蘇人員定期經常性地快速檢查儀器，具體內容包括：檢查除顫器的各個組成部分和開關，在心中回顧如有患者發生心臟驟停后應進行操作的步驟。AHA和ECC委員會和國際專家小組提倡，每6個月進行1次技術回顧和演練，要求必須在預計時間內趕到現場并履行職責。一般應在4~5分鐘內趕到現場并完成除顫，取AED儀的時間不能超過1.5分鐘。（3）素質培養：培訓指導除了急救操作內容，應包括責任心的培養，保證訓練質量。還必須注意參加PAD急救人員的情緒，這部分人員并不習慣于救治有生命危險的患者，與非專業人員逐例總結經驗，詳細詢問急性事件時的緊張情緒，并給他們很大的支持。五、電除顫的方法對一個心室顫動患者來說，能否給予成功地電除顫，使被搶救者存活，決定從室顫發生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素，標準除顫器的使用，需選擇適當的能量，以能產生足夠穿過心臟（心肌）的電流，而達到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。如果電除顫時所給的能量或電流太小，而不能終止心律失常，能量或電流太大則會造成心臟損害。由于成人體型與除顫所需能量間無明確關系，而經胸電阻抗的大小卻起著重要作用。1.雙相波除顫現代除顫器包括AED均以"除顫波"釋放能量或電流，除顫器種類和波形不同，能量水平亦不相同。多種除顫器使用的是單相波除顫，而雙相波除顫是新近除顫器發展的主要趨勢，并已顯示了其市場前景和臨床應用的價值。1997年來應用固定低能量雙相波除顫器，對院外心臟性猝死救治療效的回顧性總結發現：低能量雙相波除顫器雖釋放的能量無法遞增，卻能達到與可遞增能量單相波除顫器相同的臨床效果。單相波是以單方向釋放電流，如果單相波逐漸降至0伏特點時，則稱之為"正弦衰減",如果單相波同時下降，則稱之為"指數截斷"。相反，雙相波電流在一個特定的時限是正向的，而在剩余的數毫秒內其電流方向改變為負向，雙相指數截斷（BTE）波形并能夠有阻抗補償。1996年FDA批準了第一臺雙相波AED，除顫能量固定在150J，有研究比較其與傳統單相正弦衰減（MDS）波形200J和360J能量水平的除顫效果。研究者發現，首次電除顫時150JBTE能達到與200JMDS相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當的能量尚未能確定，首次雙相波電除顫在＜200J的固定能量，再連續雙相波電除顫均無效患者比率亦不清楚。2.除顫能量傳統推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。即使一種能量水平的除顫治療暫時失敗，仍可能通過簡單的重復，在下一次電除顫時獲得成功。臨床上并不能因為首次除顫失敗，就馬上提高電除顫的能量。相同能量水平的重復除顫，能增加成功除顫的可能性。這個問題并非能夠一目了然，但可通過一個簡單的例子予以闡明，假定一種波形在一次除顫時的成功率是80%，另20%不成功。對于100個人來說，首次除顫后，仍剩余20個室顫患者，第二次除顫后仍可能剩余4個室顫患者（20人中20%）；第三次除顫后還剩1名室顫患者（4人中20%）。因此，這種一次除顫成功率為80%的波形，經過3次連續除顫后即可達到99%的除顫成功率，固定能量的除顫器本身就是一種單獨干預的手段。應用相同的能量，在隨后的除顫過程中將會形成更強的電流，因為在重復除顫中經胸電阻抗值下降，這一結論也說明在前一次除顫后，室顫既使還持續，仍可以使用相同的能量再次行電除顫。當除顫能量增加時，電流增加更為顯著，因此第二次除顫肯定比首次的能量更大。如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出現，則給予此前成功電除顫的能量水平。目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標準。有研究已表明，≤200J的雙相波除顫能量是安全和有效的。盡管現在有能量遞增型和固定能量型兩種除顫器，但還沒有充分的證據說明哪一個類型更好，至今任何關于孰優孰劣的討論都缺乏足夠論據支持。3.心律轉復(1)心房顫動轉復的推薦能量為100～200J單相波除顫，房撲和陣發性室上速轉復所需能量一般較低，首次電轉復能量通常為50～100J單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。最近有對照試驗顯示，經胸行心房顫動電轉復時，應用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優于200J單相波。雙相波已應用于心律轉復，但對其療效還需要更多的研究予以證實。(2)室性心動過速轉復的能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態及節律規則）對首次100J單相波除顫治療反應良好。多形性室速（形態及節律均不規則）類似于室顫，首次應選擇200J單相波行轉復，如果首次未成功，再逐漸增加能量。4.經胸電阻抗電除顫是要求有足量電流通過心臟。電能的選擇取決于經胸電阻抗或電阻，而經胸電阻抗決定電流的大小。決定經胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極片大小、除顫器與皮膚接合物、除顫次數和時間間隔、呼吸時相、電極之間的距離（由胸廓大小決定），以及除顫器置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為70～80Ω。如果經胸電阻抗太大，不能產生足夠的電流除顫。為了減少經胸電阻抗，除顫時通常需用一定的壓力將除顫電極緊貼皮膚，并在電極片與胸壁間使用導電膠或墊濕鹽水紗布。男性患者如胸毛太多會使電阻抗明顯增加，快速剔除胸毛是必要的。5.電流除顫心室顫動和其它心律失常可通過電擊產生足夠的經心臟電流而終止。有前景的電除顫方法是用電流（安培）取代能量（焦耳），這種方法能夠避免不恰當的低能量對高電阻抗的患者電除顫治療，電流除顫還能夠避免用高能量對低阻抗的患者行電除顫治療，此時產生過強的電流造成心肌損害或除顫失敗。應用單相波形電擊的臨床研究曾試圖確定電除顫和電轉復所需電流范圍，對室顫最佳電流為30～40A單相波。而雙相波電除顫的效果尚在研究。6.電極位置電極放置位置應能產生最大的經心臟電流。標準的部位是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于乳頭的左側，電極的中心在腋中線上。另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區左側，另一個電極（胸骨電極）放在心臟后面、右肩胛下角區。必須注意電極