臨床藥物治療學第一節臨床治療學與藥物治療學臨床治療學

研究治療的起源與發展規律、治療技術及其機制、適用范圍與禁忌癥等內容的一門臨床學科。臨床治療學方法：藥物治療手術治療免疫治療物理治療放射治療心理治療飲食治療血液凈化器官移植介入治療綜合治療藥物治療學藥學專業必修課程醫院藥學的重要組成部分醫藥的結合點指導合理用藥具有重要意義

是以疾病為系統，研究各種疾病的藥物治療理論與方法的學科。

疾病

合理用藥機體藥物藥物治療學的內容和任務個體化給藥是合理用藥的重要原則病人疾病的治療由醫生、護士、藥師共同負責藥物正確無誤用藥指征適宜療效，安全性，使用，價格對病人適宜劑量，用法，療程妥當用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應小調配無誤病人順應性良好合理用藥的生物醫學標準“安全合理用藥決策支持系統”（簡稱DRUGS系統)DRUGS系統是經過五年時間開發研制而成、數百名臨床專家及信息專家參與的一項軍隊指令性課題。該課題由樊代明院士擔任首席科學家，以臨床合理用藥規范模塊為核心，通過匯總并高度概括國內外標準治療指南，結合臨床實踐撰寫的臨床常見病臨床治療方案匯總而成。通過應用該模塊，可使臨床常見疾病治療有標準可依，減少臨床藥物使用的隨意化、盲目化、經驗化，從而使醫生用藥有標準。目前系統已收錄109個常見疾病的方案，能實現全程輔助醫生合理用藥，通過對合理用藥15個方面的審查，有效規避不合理用藥及用藥差錯事件的發生。治療與診斷常用疾病診斷方法：病史采集體格檢查實驗室檢查輔助檢查藥物治療基本原則與效果以人為本恪守職業道德最優化治療個體化治療重視心理治療預防為主對因治療對癥治療第二節處方、處方書寫及調配處方的診斷和開具：醫師處方的審核和調配：藥師1.認真審核處方2.準確調配藥品3.正確書寫藥袋或黏貼標簽4.用藥交代與指導四查十對:查處方查藥品查配伍禁忌查用藥合理對藥品、劑型、規格、數量對科室、姓名、年齡、對藥品性狀、用法用量對臨床診斷處方前記處方正文處方后記1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認；2.醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致；3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名）；4.早產兒、新生兒、嬰幼兒處方未寫明體重或日、月齡；5.化學藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；不規范處方6.未使用藥品規范名稱開具處方；7.藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚；8.用法、用量使用“遵醫囑”、“自用“等含糊不清字句；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；11.單張門急診處方超過5種藥品；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定（包括處方顏色、用量、證明文件）；14.醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求。第三節臨床藥師在藥物治療學中的作用和職責

2002年的《醫療機構藥事管理暫行規定》醫院藥學部門工作（任務）：

“開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量”“逐步建立臨床藥師制”

掌握各類藥物的用藥動態，確保臨床用藥的安全合理。參與臨床查房、會診、搶救和病歷討論，對藥物治療提出建議和意見。定期開展處方分析和用藥情況調查，并提出指導性意見。注意收集藥物不良反應，并及時上報。承擔藥物情報工作，為臨床醫生和病人提供合理用藥信息。開展治療藥物監測，設計個體化給藥方案，填寫藥歷。藥歷及藥歷書寫規范

藥歷是藥師在臨床藥學實踐中形成的一種藥物治療過程記錄，是個體化藥物治療的重要依據。通過藥歷可更為便捷的了解患者的病史、治療措施、藥物過敏和治療史等等。為日后設計用藥方案提供參考依據。

藥歷的基本內容

建立藥歷的對象：（1）藥物方面：使用下列藥物時，可考慮建立：

a.治療指數低、安全范圍狹窄、不良反應多、個體差異大又需長期服用的藥物，如地高辛、氨茶堿、環胞素A等。

b.具有非線性藥物動力學特征的、體內消除速率常數與劑量極為相關、且需長期服用的藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平等。此類藥物的藥效大多相加，但血藥濃度并非二者之和。

（2）病人方面：患心、肝及腎臟等疾病、且需對以上臟器有損害的藥物的危重病人，如腎功能減退的老年人需要氨基糖苷類抗生素者。c.具有相互作用，但又必需合并用藥的藥物，如具有P450酶抑制作用的大環內酯類抗生素與肝內代謝的平喘藥、降糖藥等。藥歷的內容（1）一般項目：包括病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、籍貫、工作單位及地址、聯系電話、門診號或住院號、入、出院時間、治療效果（未愈、治愈、好轉、死亡）。（2）用藥記錄：入院前用藥史，包括使用的藥品、劑量、用法、藥效、不良反應、入院后用藥史，包括住院期間所用的藥品名稱、劑量、用法、開始及停止用藥的時間、用法、藥效及不良反應等等。（3）病程摘要：指主要癥狀、持續時間、疾病的入出院或手術前后的診斷以及病人的煙、酒嗜好及時間的長短和藥物過敏情況及各種常規及生化檢測結果。第四節常見疾病及其藥物治療感染性疾病呼吸系統疾病消化系統疾病心血管系統疾病泌尿系統疾病血液系統疾病內分泌系統疾病神經系統疾病免疫系統疾病惡性腫瘤感染（infection）是病原體以某種傳播形式從傳染源傳播到易感者，并在宿主體內生長繁殖，釋放毒素或導致機體內微生態平衡失調的病理生理過程。大多數病原體是由外界侵入的，受病原體侵襲力、致病力及宿主免疫狀態等多種因素的影響，其破壞人體內的微生態平衡后產生各種不同的感染譜，出現感染性疾病（infectiondiseases）。感染性疾病（一）有病原體：包括微生物和寄生蟲。（二）有傳染性（三）有流行病學特征

1.在質的方面有外來性和地方性之分

2.在量的方面有散發性和流行性之分（四）有感染后免疫人體感染病原體后，無論顯形或隱性感染，都能產生針對病原體及其產物的特異性免疫。保護性免疫可通過抗體檢測而獲知。感染后免疫屬于自然免疫，通過抗體轉移而獲得免疫屬于被動免疫。

感染性疾病基本特征感染性疾病臨床表現發熱皮疹毒血癥感染性疾病藥物治療原則特異性病原治療一般對癥治療細菌耐藥的主要機制滅活酶產生孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變抗生素靶位點改變合理用藥基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學特性、不 良反應等)病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯合用藥)正確的給藥方案

呼吸系統疾病的發病率約占內科疾病的1/4，病死率較高，主要死因是肺癌，各種肺炎，肺結核，急性肺損傷，呼吸窘迫綜合癥等疾病。

呼吸系統疾病咳嗽是呼吸系統疾病常見的癥狀，是氣管-支氣管受刺激的反射活動。咳痰正常每天咳痰量為少不了10ml，咳嗽可分為白色泡沫痰，膿性痰或血性痰。咯血是內科急癥的常見癥狀，大量咯血可至窒息死亡。胸痛主要是胸膜肺性胸痛，由于胸膜受到刺激而引起，為一種局限性銳痛，與呼吸有明顯關系。呼吸困難供氧量嚴重不足時產生呼吸困難。由于肺臟原因引起的呼吸困難，以慢性阻塞性肺疾病最多。呼吸系統疾病主要臨床表現呼吸系統疾病藥物治療

抗菌藥物在呼吸系統內的分布：正常人在全身給藥后，支氣管和肺組織中的藥物濃度是同期血濃度的1/30~1/40，提示有肺—血或支氣管—血屏障的存在。抗生素進入肺組織的量與療效密切相關。常見抗菌藥物有六大類：1、青霉素2、頭孢菌素3、其它β—內酰胺類4、大環內脂類5、氨基糖類6、喹諾酮類

抗菌素的合理使用是指在明確抗感染的情況下，選用適當的、針對性強的抗菌藥物，使用合適的劑量、途徑及療程，以達到控制肺部感染和殺滅致病菌的目的，并盡量減少不良反應及病原菌耐藥性產生。達到上述目的，應該做到以下幾點：1、明確病原學診斷2、經驗治療前的病原學判斷3、經驗性治療抗菌藥物的選擇4、給藥途徑與療程的選擇5、用藥的特殊性呼吸系統疾病藥物治療原則消化系統疾病

消化系統是由食管、胃腸、肝、膽囊和胰等器官所組成，其主要功能是對食物進行消化和吸收，為機體新陳代謝提供物質和能量來源。消化系統疾病包括消化器官的器質性和功能性疾病。消化系統疾病臨床表現一、吞咽困難二、燒心三、厭食或食欲缺乏四、惡心、嘔吐五、噯氣、反酸

六、腹痛七、腹脹八、嘔血、黑糞九、腹瀉和里急后重十、便秘十一、黃疸主要癥狀：預防為主：飲食與營養藥物治療針對病因或發病環節的治療對癥治療

謹慎或避免使用有消化系統副作用的藥物消化系統疾病藥物治療原則抗生素類藥:一是發生假膜性腸炎：引起假膜性腸炎的藥物大多為應該廣譜抗生素，常見的有林可霉素、克林霉素、四環素、頭孢菌素、氨芐西林、復方新諾明、利福平等。二是出血性結腸炎：主要由青霉素衍生物如氨芐西林、雙氯西林以及紅霉素、麥迪霉素等。解熱鎮痛藥：

主要包括阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、毗羅昔康、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等非甾體抗炎藥以及含有這類藥物的復方制劑。

有消化系統副作用的藥物心血管系統疾病

心血管系統疾病是對人類健康和生命構成威脅最大的一組疾病。在我國，心血管疾病在總死亡率中僅次于惡性腫瘤，居第二位。心血管系統疾病種類繁多。心血管系統疾病臨床表現（一）心悸多見于心律失常或心力衰竭，也可見于高動力性循環。（二）呼吸困難左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發呼吸困難。（三）胸痛心絞痛、急性心肌梗塞、急性心包炎，肺栓塞等引起。（四）水腫是右心功能不全的常見表現。（五）咯血二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血。（六）暈闕高度的房室傳導阻滯、竇性停搏、陣發性室速、室撲、室顫等嚴重心律失常所致暫時腦缺血。（七）紫紺是一種缺氧的表現。利尿劑

-受體阻滯劑CCBACEIARB

-受體阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實線相連為合理的組合高血壓藥物治療原則泌尿系統疾病泌尿系統各器官(腎臟、輸尿管、膀胱、尿道)都可發生疾病，并波及整個系統。泌尿系統的疾病既可由身體其他系統病變引起，又可影響其他系統甚至全身。其主要表現在泌尿系統本身，如排尿改變、尿的改變、腫塊、疼痛等。

泌尿系統主要疾病1.炎癥：如腎小球腎炎、腎結核、腎盂腎炎等2.代謝性疾病：如糖尿病性腎硬化3.血管疾病：如高血壓性腎硬化4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等藥物中毒引起的急性腎小管壞死5.尿路阻塞：泌尿道結石等6.先天畸形：多囊腎、馬蹄腎等7.遺傳性疾病8.腫瘤：如腎細胞癌、膀胱移行細胞癌等

泌尿道感染藥物治療原則

尿路感染時應臥床休息，多飲水增加尿量，促進細菌和炎性滲出物從尿中排出，必要時要補液，并要做好個人清潔衛生。藥物治療尿路感染的藥物主要有抗菌藥物如磺胺類、氧氟沙星、諾氟沙星、頭抱菌素類等和解痙止痛藥如阿托品、山蓑若堿等。

血液系統疾病血液系統是組成機體的系統之一，包括骨髓、胸腺、淋巴結、脾臟等器管，以及通過血液運行散布在全身的血細胞。負責血細胞的生成、調節、破壞。

血液有四種成分組成：血漿，紅細胞，白細胞，血小板。血漿約占血液的55%，是水，糖，脂肪，蛋白質，鉀鹽和鈣鹽的混合物。也包含了許多止血必需的血凝塊形成的化學物質。血細胞和血小板組成血液的另外45%。血液系統疾病指原發于造血系統的疾病，或影響造血系統伴發血液異常改變，以貧血、出血、發熱為特征的疾病。

血液系統疾病血液系統常見疾病1.紅細胞疾病

各類貧血、紅細胞增多癥、高鐵血紅蛋白血癥、血紅蛋白合成缺陷的卟啉病。2.白細胞疾病

白細胞減少或粒細胞缺乏、血液惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。中性粒細胞形態異常如中性粒細胞分葉功能不全及中性粒細胞功能缺陷與隋性白細胞綜合征。3.出凝血性疾病

分為血小板異常、凝血功能障礙及血管壁異常三大類。如血小板減少性紫癜、血友病等。4、血栓性疾病

彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜等。

貧血藥物治療原則貧血可以分為：1.缺鐵性貧血鐵劑是治療這類貧血的有效藥物。2.巨幼紅細胞性貧血根據病因分別選用葉酸、維生素B12治療。3.再生障礙性貧血是由于骨髓造血功能減退或衰竭所致，這是一類嚴重的貧血癥，目前多使用中西醫結合的方法治療，可望取得較好的療效。內分泌系統疾病內分泌系統包括人體內分泌腺及某些臟器中內分泌組織形成的一個體液調節系統，它與神經系統、免疫系統構成了一個調控生物整體功能的系統，維持體內環境的相對穩定，以適應體內、外的變化。

內分泌疾病相當常見，可因多種原因引起病理和病理生理改變，表現為功能亢進、功能減退或功能正常。根據其病變發生在下丘腦、垂體或周圍靶腺而有原發性和繼發性之分。內分泌腺或靶組織對激素的敏感性或應答反應降低可導致疾病。非內分泌組織惡性腫瘤可異常地產生過多激素。此外，因醫療而應用藥物或激素可以導致醫源性內分泌疾病。

內分泌系統疾病

臨床表現典型癥狀和體征對診斷內分泌疾病有重要參考價值，而有些表現與內分泌疾病關系比較密切，如閉經、月經過少、性功能改變、毛發改變、生長障礙或過度、體重減輕或增加、頭痛、視力減退、精神興奮、抑郁、軟弱無力、皮膚色素改變、紫紋、多飲多尿、多血質、貧血、消化道癥狀（食欲減退、嘔吐、腹痛、便秘、腹瀉）等。

內分泌系統疾病臨床表現內分泌系統疾病治療原則一般對功能亢進者采用：①手術切除導致功能亢進的腫瘤或增生組織。②放射治療毀壞腫瘤或增生組織，減少激素的分泌。③藥物治療，抑制激素的合成和釋放。如：奧曲肽抑制多種激素（GH、PRL、胰島素等）的分泌;

溴隱亭抑制PRL、GH的分泌并有縮小腫瘤的作用；賽庚啶和酮康唑治療庫欣綜合征；咪唑類和硫脲類藥物抑制甲狀腺激素的合成。米非司酮阻斷糖皮質激素受體，緩解庫欣綜合征。

內分泌系統疾病治療原則對于功能減退類，主要采用：①有關缺乏激素的替代治療或補充治療，如：甲狀腺功能減退者補充甲狀腺激素；腎上腺皮質功能減退者補充皮質醇；男性性腺功能減退者補充睪酮類制劑；甲狀旁腺功能減退者主要補充鈣與維生素D；垂體性侏儒癥患者則補充人生長激素制劑。②內分泌腺組織移植，提供身體的需要，如：胰島細胞或胰腺移植、甲狀旁腺組織移植等。

神經系統疾病

發生于中樞神經系統、周圍神經系統、植物神經系統的以感覺、運動、意識、植物神經功能障礙為主要表現的疾病。各種病因如感染、中毒、遺傳缺陷、營養障礙、免疫損傷等均可引起神經系統疾病。許多神經系統疾病的病因仍不清楚。

按部位分類：中樞神經疾病周圍神經疾病植物神經疾病肌病按病理變化分類：變性病脫髓鞘疾病炎癥性疾病畸形、出血。按病程分類：急性流行性乙型腦炎、化膿性腦膜炎、慢性（占大多數）。

神經系統疾病分類

神經系統疾病的癥狀體征可表現為意識障礙、感知覺障礙、運動障礙（如癱瘓、不自主運動、步態異常、共濟失調等）、肌張力異常（肌張力增高見于錐體束病變、錐體外系疾病、僵人綜合征、破傷風、手足搐搦癥等，錐體外系時的肌張力增高稱肌僵直；肌張力減低見于進行性肌營養不良，肌炎，周圍神經病變，脊髓后根、后索、前角灰質病變，肌萎縮側索硬化，小腦病變等），頭痛、頭暈、眩暈、反射異常、肌萎縮以及排尿、排糞、性功能障礙等。

神經系統疾病臨床表現病因明確、病原體可消除的疾病（如流行性腦膜炎）可采取適當的治療措施治愈。有些免疫性疾病可用免疫抑制藥治療。有些畸形可用手術治療。許多變性病、代謝病無特殊治療，多行對癥治療。

神經系統疾病治療原則

流行病學調查表明，失眠癥成人的發病率為30-35％，特別是以婦女和老人居多。我國成人有7億之多，老人達1.2億，照推算，我國應有上億人患有失眠癥。失眠藥物治療亞類藥物顯效時間

（小時）作用維持時間

（小時）主要用途長效苯巴比妥

巴比妥0.5～1

0.5～16～8

6～8抗驚厥

鎮靜催眠中效戊巴比妥

異戊巴比妥0.25～0.5

0.25～0.53～6

3～6抗驚厥

鎮靜催眠短效司可巴比妥0.252～3抗驚厥鎮靜催眠超短效硫噴妥鈉iv立即0.25靜脈麻醉常用巴比妥類藥物構效關系與用途比較免疫系統疾病

人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛系統，由免疫器官（骨髓、胸腺、脾臟、淋巴結、扁桃體、小腸集合淋巴結、闌尾、胸腺等）、免疫細胞（淋巴細胞、單核吞噬細胞、中性粒細胞、嗜堿粒細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞、血小板（因為血小板里有IGG）等），以及免疫分子（補體、免疫球蛋白、干擾素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等細胞因子等）組成。一、過敏反應是指已免疫的機體在再次接受相同物質的刺激時所發生的反應。反應的特點是發作迅速、反應強烈、消退較快；一般不會破壞組織細胞，也不會引起組織損傷，有明顯的遺傳傾向和個體差異。二、自身免疫性疾病是指機體對自身抗原發生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病。包括系統性紅斑狼瘡、風濕性心臟病、類風濕性關節炎等。三、免疫缺陷疾病是一組免疫系統功能不完善引起的疾病，因此，感染更易發生、復發更頻繁、且更為嚴重、持續時間更長。免疫系統疾病分類免疫系統疾病藥物治療免疫抑制劑用于器官移植和自免疫性疾病腎上腺皮質激素：甲潑尼龍、潑尼松鈣調磷酸酶抑制劑：環孢素、他克莫司和西羅莫司抗代謝/抗增殖：硫唑嘌呤、咪唑立賓抗體制劑：抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白、抗細胞因子受體單克隆抗體其它：百令膠囊、雷公藤總甙免疫增強藥：生物制劑疫苗、球蛋白、細胞因子多糖類香菇多糖、靈芝多糖、茯苓多糖、黃芪多糖等合成藥左旋咪唑、沙利度胺免疫系統疾病藥物治療生物反應調節劑：干擾素和干擾素誘生劑胸腺激素、胸腺因子細胞因子單克隆抗體及其交聯物重新被激活的免疫活性細胞腫瘤抗原及其疫苗免疫系統疾病藥物治療惡性腫瘤

腫瘤是指機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞異常增生而形成的局部腫塊。良性腫瘤容易清除干凈，一般不轉移、不復發，對器官、組織只有擠壓和阻塞作用。但惡性腫瘤還可以破壞組織、器官的結構和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。導致細胞癌變的致病因子大體上分為：