從心理學(xué)角度談醫(yī)患溝通

了解一個(gè)什么樣的人得病比了解一個(gè)人得了什么病更重要。

——希波克拉底

患有各種疾病（軀體疾病、心理疾病）的人，無論求醫(yī)與否，均稱為病人。什么是病人什么是醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通中的“溝”是手段，“通”是目的。在日常診療中，醫(yī)患溝通是了解和交流信息、解釋和說明問題。我們什么時(shí)候進(jìn)行醫(yī)患溝通？任何臨床步驟，都應(yīng)該是醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用過程和醫(yī)患溝通過程。采集病史、解釋病情與溝通診斷、協(xié)商治療方案、勸說不合作患者、知情同意談話、傳達(dá)壞消息、應(yīng)對(duì)患者質(zhì)疑、例行查房等都是醫(yī)患溝通過程！以患者為中心的醫(yī)患溝通患者的心理狀態(tài)：無助之感、心理依賴、渴望幫助、疑慮重重、喜歡猜忌等隨診的家屬也處于極度躁動(dòng)和不安狀態(tài)如果得不到溝通和撫慰會(huì)怎么樣？感知覺特征記憶特征思維特征認(rèn)知特征

焦慮抑郁恐懼憤怒情緒特征獨(dú)立性降低依賴性增強(qiáng)自我控制力下降個(gè)性的改變敏感多疑、缺乏主見順從依賴、主動(dòng)性降低脆弱、易受激惹意志特征1234

病人的特征四種性格（四種色彩）紅色：喜歡把自己生病當(dāng)做“中大獎(jiǎng)”.告訴朋友們,在朋友們的噓寒問暖中獲得快樂滿足.黃色:我一定要找出正確的治療,搞清楚自己還有多少時(shí)間,想想該做的事先做了.黃色在尋醫(yī)方面比任何人都積極.藍(lán)色:有一半癌癥病人是嚇?biāo)赖?藍(lán)色性格者居多.綠色:不用想那么多,有辦法醫(yī)生會(huì)用的,不好也就這樣了.綠色不會(huì)反復(fù)找不同的醫(yī)院和醫(yī)生來就診,通常待在一個(gè)地方不動(dòng)了,醫(yī)得好就好,醫(yī)不好也不怨了,就是不想麻煩.針對(duì)不同性格特點(diǎn)溝通策略紅色：一起快樂,表現(xiàn)出對(duì)個(gè)人有興趣黃色：一起行動(dòng)、講究效率和積極務(wù)實(shí)藍(lán)色：一起統(tǒng)籌，做事周到細(xì)致，準(zhǔn)備充分綠色：一起輕松，成為一個(gè)熱情真誠的人確保安全的需要身心康復(fù)的需要?dú)w屬與愛的需要尊重的需要病人的一般心理需求

臨床常見心理量表焦慮自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表人格量表艾森克人格問卷簡版明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)卡特爾16種人格因素問卷

焦慮自評(píng)量表(Self-RatingAnxietyScaleSAS)

由華裔教授Zung編制（1971）根據(jù)一周以來的實(shí)際感覺SAS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度--“1”表示沒有或很少時(shí)間有

--“2”表示有時(shí)有

--“3”表示大部分時(shí)間有

--“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有

SAS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分；按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分。

--50—59分為輕度焦慮

--60—69分為中度焦慮

--70分以上為重度焦慮

SAS部分題目

----我無緣無故地感到害怕（害怕）。

----我覺得比平常容易緊張和著急（焦慮）。

----我因?yàn)轭^痛，頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛）。

----我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（靜坐不能）。

----我呼氣吸氣都感到很容易（呼吸困維）。

抑郁自評(píng)量表(Self-RatingDepressionScaleSDS)

由華裔教授Zung編制（1971）根據(jù)一周以來的實(shí)際感覺SDS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度--“1”表示沒有或很少時(shí)間有

--“2”表示有時(shí)有

--“3”表示大部分時(shí)間有

--“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有

SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分；按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分。

--輕度抑郁：53—62

--中度抑郁：63—72

--重度抑郁：>72

SDS部分題目

----我感到情緒沮喪，郁悶。

----我感到早晨心情最好。

----我要哭或想哭。

----我夜間睡眠不好。

----我吃飯象平時(shí)一樣多。艾森克人格問卷簡版中國版(EPQ-RSC)

由錢銘怡等人修訂，由48個(gè)條目組分為4個(gè)分量表，分別為精神質(zhì)(P)，神經(jīng)質(zhì)(N)，內(nèi)外向(E)，掩飾量表(L)

--P分高則不關(guān)心他人，缺少同情心，感覺遲鈍，多抱有敵意--E分高，外向，喜歡冒險(xiǎn)，樂觀，情緒傾向失控等；分低則內(nèi)向，不易沖動(dòng)，傾向悲觀等--N分高情緒不穩(wěn)定，易怒，往往有幾種心身障礙；分低情緒穩(wěn)定，反應(yīng)弱，不易生氣等--L為效度量表

以患者為中心的醫(yī)患溝通患用病人的角度看問題用病人的角度說問題醫(yī)患關(guān)系定義

是指醫(yī)生與患者在健康與疾病問題上建立起來的真誠、信任、彼此尊重的人際關(guān)系，是一種特殊的人際關(guān)系。概念范圍狹義：醫(yī)生vs.患者廣義：醫(yī)院一方vs.患者一方醫(yī)生能做什么有時(shí)，去治愈常常，去幫助總是，去安慰好病人的特質(zhì)仔細(xì)傾聽問有用的物質(zhì)能夠和醫(yī)生進(jìn)行良好、有效的溝通對(duì)醫(yī)生尊重和信任對(duì)治療結(jié)果有較合理的預(yù)期具有一定的醫(yī)療知識(shí)，但不用它來挑戰(zhàn)醫(yī)生主動(dòng)-被動(dòng)型醫(yī)生處于主動(dòng)支配地位，患者完全處于被動(dòng)地位傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式重癥病人、手術(shù)中、嬰幼兒、精神分裂癥指導(dǎo)-合作型患者在醫(yī)生指導(dǎo)下積極配合治療生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式急性疾病共同參與型醫(yī)患雙方有共同的診療愿望，以平等關(guān)系為基礎(chǔ)，積極配合，共同參與生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式慢性病，心身疾病，部分心理障礙，疾病的預(yù)防醫(yī)患關(guān)系模式——薩斯-霍倫德（Szasz-Hollender）模式構(gòu)建醫(yī)患新模式

醫(yī)患關(guān)系模式轉(zhuǎn)變，定位新的模式

平等、戰(zhàn)友式關(guān)系/模式影響醫(yī)患關(guān)系的心理因素

認(rèn)知方面患方：期望高，原有對(duì)醫(yī)方的觀念醫(yī)方：原有醫(yī)學(xué)模式，工作環(huán)境患方：疾病、就醫(yī)過程引起的情緒變化醫(yī)方：工作壓力大，工作環(huán)境患方：戰(zhàn)勝疾病，花費(fèi)少醫(yī)方：治療疾病，收入等醫(yī)患雙方共同點(diǎn)多則易交流，求同存異情感方面動(dòng)機(jī)方面人格方面如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系堅(jiān)持現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式1發(fā)揮精湛醫(yī)學(xué)技術(shù)2具備高尚醫(yī)學(xué)道德3醫(yī)患雙方相互尊重4醫(yī)患溝通定義

醫(yī)務(wù)人員與患者之間傳遞信息，溝通思想，交流感情的過程概念范圍狹義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中就傷病健康等因素以診療服務(wù)的方式進(jìn)行的溝通交流。廣義：各類醫(yī)務(wù)相關(guān)工作者vs.社會(huì)各界包含內(nèi)容思想情感溝通醫(yī)療信息溝通醫(yī)患溝通-醫(yī)患不同角度醫(yī)生盡快聽到病史及主訴獲得相關(guān)“事實(shí)”，準(zhǔn)確做出診斷確定患者明白日常護(hù)理及服藥醫(yī)囑患者遵從醫(yī)囑

患者確信醫(yī)護(hù)人員愿意幫助自己了解自己的主要健康問題了解疾病預(yù)后知道疾病如何治療及自己是否可以選擇

如果你是患者，如何理解這些話？“不知道”“這事不歸我管”“你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生”“晚了，怎么不早來”“我不是說了嗎？”“我不是告你了嗎？”“不是做了檢查了嗎？”“你說什么，我聽不懂”如果你是患者，如何理解這些話？“不知道”拒絕“這事不歸我管”漠不關(guān)心“你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生”知識(shí)傲慢和技術(shù)傲慢“晚了，怎么不早來”冷漠“我不是說了嗎？”“我不是告你了嗎？”不耐煩、嫌麻煩“不是做了檢查了嗎？”輕蔑“你說什么，我聽不懂”輕蔑醫(yī)患雙方信任危機(jī)1醫(yī)療糾紛數(shù)量增多2極端事例屢見不鮮3我國醫(yī)患溝通現(xiàn)狀鐘南山院士說過：“在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)療糾紛中，半數(shù)以上是由醫(yī)患溝通缺乏引起的。”影響醫(yī)患溝通的心理因素

心理應(yīng)激患方：疾病是應(yīng)激，對(duì)醫(yī)療的反應(yīng)醫(yī)方：對(duì)自我能力的判斷，工作環(huán)境患方：醫(yī)生解決病痛，尊重自己醫(yī)方：患者依從醫(yī)患雙方認(rèn)知上的差異，矛盾與對(duì)立最有效的應(yīng)對(duì)方式：溝通移情：患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的，直接或間接反移情：醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)

動(dòng)機(jī)沖突認(rèn)知沖突移情與反移情患者：醫(yī)生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫(yī)生：不可能！這藥對(duì)腸胃沒有副作用。患者：真的！就是吃藥后惡心的......患者：醫(yī)生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫(yī)生：是嗎？這藥對(duì)腸胃沒有副作用。患者：真的？那為什么這兩天惡心呢......醫(yī)患溝通條件信息源信息信息載體信息接受者醫(yī)患溝通的途徑

語言溝通非語言溝通體態(tài)和表情距離和空間視野和目光音量和音調(diào)通過語言方式達(dá)到醫(yī)務(wù)人員同患者之間的信息交流，實(shí)現(xiàn)相互間的溝通;是醫(yī)患之間思想和情感交流的主要形式。通過表情、體態(tài)和形體動(dòng)作等身體語言來達(dá)到溝通的目的，受環(huán)境、情景和文化的影響。醫(yī)患溝通的途徑心理溝通溝通動(dòng)機(jī)：

意見溝通：

情感溝通；

其他工具：歸屬、探索動(dòng)機(jī)不通、互通、分歧、沖突、調(diào)停情感需要的滿足包含于溝通中電話、書信、郵件等醫(yī)患溝通技巧主動(dòng)傾聽感同身受理解需要提出要求請(qǐng)告訴我能幫你做些什么？我有能力幫助你嗎？你的實(shí)際需求是什么？如果你愿意請(qǐng)按我的要求去做！

AddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtextAddyourtext醫(yī)患溝通的基本技巧基本技巧身體接觸儀表舉止稱謂和禮貌目光與表情體態(tài)與距離傾聽與語速“同理心”技能醫(yī)務(wù)人員的同理心越強(qiáng)，醫(yī)療失誤就越少、患者恢復(fù)越好、滿意度越高；同時(shí)減少了醫(yī)療索賠事件，讓醫(yī)生的心情更好！所有的醫(yī)學(xué)生度必須學(xué)習(xí)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴（共情）是無能力的表現(xiàn)。游戲：請(qǐng)大家用你的手，擺一個(gè)“人”字給我看同理心的概念EMPATHY:同理心、移情、共感、共情等，指能設(shè)身處地體驗(yàn)他人的處境，對(duì)他人的情緒和心境保持敏感和理解，在與他人交流時(shí)體驗(yàn)到對(duì)方內(nèi)心世界的感受，并能對(duì)對(duì)方的感情做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。醫(yī)生在不需要親身經(jīng)歷，就能憑借智力正確洞察他人情感的能力。只有對(duì)患者的負(fù)面情緒能夠洞若觀火，醫(yī)生才可以因勢(shì)利導(dǎo)，盡可能的避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。Empathy,被稱為是醫(yī)患關(guān)系的脊梁！EMPATHY的能力技巧能夠及時(shí)洞察他人的情緒，包括自己的負(fù)面情緒愿意去了解隱藏在患者乃至醫(yī)生本人負(fù)面情緒的玄外之音傾聽患者的故事，不僅關(guān)注故事本身，還需體悟其中情緒及背后真實(shí)的含義解讀肢體語言學(xué)會(huì)接受來自患者及其家屬對(duì)自己的負(fù)面意見EMPATHY的核心是：讓醫(yī)生通過有效的交流技巧，更快更好的了解患者。如此，病人也能更好。同理心與換位思考、同情心的不同與“換位思考”的本質(zhì)不同：換位思考僅僅完成了第一步——辨識(shí)，而同理心，還完成了反饋步驟。與“同情心”的區(qū)別：同情心代表完全同意對(duì)方的觀點(diǎn)、感受，而“同理心”只是對(duì)對(duì)方的感受做出反饋，并不一定意味著傾聽者贊同當(dāng)事人的觀點(diǎn)與行為。同理心的步驟第一步：辨識(shí)，分辨出當(dāng)事人的內(nèi)心感受第二步：反饋，將此辨識(shí)反饋給當(dāng)事人，讓對(duì)方知道，你已經(jīng)明白他的感受“你們這幾天的辛苦我們也都看在眼里，我們?cè)诶锩鎿尵龋銈冊(cè)谕饷嬉埠芙辜保苄量啵覀円捕贾馈蓖硇膽?yīng)用的套話

情緒回應(yīng)+內(nèi)容回應(yīng)你感到……是因?yàn)椤阏J(rèn)為……你看起來……依我的理解,你是在說……換句話說……我理解……處理憤怒的原則憤怒，特別是指向你的憤怒，這是一種情感上的發(fā)作。我們也有類似的感受。“同理心”是消除憤怒源頭的重要一步，也許你不是憤怒的源頭，但是你的任務(wù)中包括理解憤怒是從何而來。停車、掛號(hào)、繳費(fèi)等等，在家不愉快、單位不順心等等，在每一個(gè)環(huán)節(jié)的溝通不順暢都是沖突的源泉。有效疏解患者及家屬的極端情緒控制好自己的情緒接受患者的情緒分享患者的情緒同理心聆聽肯定患者的情緒中國目前面臨的挑戰(zhàn)，是全球醫(yī)院都遇到的。（美國醫(yī)院金屬探測(cè)、英國提出零容忍等等）醫(yī)生有三件法寶——語言、藥物、手術(shù)刀。

--希波克拉底醫(yī)生的語言像一把刀子，可以救人也可以傷人，正面和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。我們?cè)趺崔k？醫(yī)生每天要回答無數(shù)次同樣的問題，每位患者只是他的1%；而對(duì)患者而言，每一次與醫(yī)生的對(duì)話都是他的100%。悉心傾聽是關(guān)鍵聽到、聽明白、聽進(jìn)去、有反應(yīng)解讀（病癥）解釋（病因、病理）解說（診療意圖、必要性和風(fēng)險(xiǎn)）醫(yī)患溝通六步驟一、開場

二、積極傾聽病人的話

--讓病人訴說他的事由

--觀察語言和非語言暗示

--內(nèi)心感受三、采集病史

--主動(dòng)傾聽四、體格檢查

--讓病人了解我們期望得到什么五、診斷、治療和預(yù)后

--保證病人了解自己的主要健康問題

--需要病人的參與合作

--討論自身護(hù)理與服藥六、結(jié)束診療

--表達(dá)清楚下一步要做什么第一步：開場自我介紹，問候患者關(guān)注患者健康狀況

-表現(xiàn)出關(guān)心和尊重認(rèn)識(shí)患者及陪同人員與患者進(jìn)行眼神接觸，避免：

-只關(guān)注文字材料或在電腦上記錄保持注意力不分散

-電話干擾其他人進(jìn)出第一步：開場建立和諧關(guān)系表現(xiàn)得自信和自如

將患者引向診療過程

-“首先我們談?wù)摤F(xiàn)在的情況，然后做檢查，再共同制定計(jì)劃”對(duì)患者做出保密承諾

第二步：積極傾聽傾聽

關(guān)注說話者目光接觸頭腦清醒以開放式問題開始快速做出反饋非語言交流身體姿勢(shì)面部表情手勢(shì)有同情心顯得關(guān)注語言交流語速和語調(diào)適合場景的語言表達(dá)同情心和關(guān)切第二步：積極傾聽

了解病人的心理活動(dòng)

價(jià)值觀、信仰醫(yī)生：你認(rèn)為是什么引起你的病？醫(yī)生：你的家人是怎樣看待你的病？了解病人看問題的角度對(duì)疾病害怕、擔(dān)心醫(yī)生：你是否認(rèn)識(shí)其他有同樣癥狀的人？醫(yī)生：你嘗試在家治療嗎？醫(yī)生需要觀察病人的情感反應(yīng)第二步：積極傾聽

病人也會(huì)觀察醫(yī)生的暗示

身體語言、語氣、面部表情

—醫(yī)生要顯得自信、放松

—醫(yī)生不要對(duì)病人的話反應(yīng)過度、如揚(yáng)眉、轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛第三步：采集病史有效使用“開放式”和“封閉式”問題

封閉式問題是特異性的，有特定答案

--“多長時(shí)間？”

--“這里覺得疼嗎？”

--“這個(gè)問題影響你的生活嗎？”第三步：采集病史

開放式問題可以用來得到更多信息或探索預(yù)料之外的發(fā)現(xiàn)“你每次吃完飯后的感覺怎樣？”“什么會(huì)讓你感覺好些？”

使用延伸性的話，如：“關(guān)于這個(gè)，你還能告訴我更多嗎？”一般從開放式問題開始，在鑒別診斷時(shí)使用封閉式問題

第三步：采集病史不管病人說什么都維持一種冷靜可靠的聲音

—盡管很忙，但語速只能快到讓病人能跟上—通過語調(diào)表明對(duì)病人的關(guān)心在一系列問題之后總結(jié)一下讓病人修正—病史—既往的診斷控制談話時(shí)間和進(jìn)程第四步：體格檢查告訴患者你要做什么，在做什么解釋可能出現(xiàn)的不適，如冷、疼痛等取得患者的信任與配合仔細(xì)、全面、輕柔、條理注意保護(hù)患者隱私

第五步：診斷、治療和預(yù)后與患者協(xié)商治療計(jì)劃

討論各種選擇，協(xié)商一個(gè)雙方都接受的計(jì)劃鼓勵(lì)患者說出自己的想法確定患者的理解、反應(yīng)和擔(dān)心水平了解患者對(duì)收益、風(fēng)險(xiǎn)和障礙的感知鼓勵(lì)患者參與到計(jì)劃的實(shí)施中解釋的過程中確定患者已經(jīng)理解在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予解釋避免術(shù)語，語言清晰、組織良好給出明確的服藥說明模糊語言患者要進(jìn)行肺部手術(shù)，術(shù)前咨詢醫(yī)生：“我這手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？”回答1：哦，這個(gè)手術(shù)簡單，包你沒事。回答2：哦，這可不好說，手術(shù)嘛，總是有風(fēng)險(xiǎn)的。回答3：一般來說，手術(shù)總是有風(fēng)險(xiǎn)的，但這種手術(shù)在我們醫(yī)院經(jīng)常做，有一定經(jīng)驗(yàn)，如果不出意外，手術(shù)應(yīng)該是順利的。3P醫(yī)學(xué)既是科學(xué)又是藝術(shù)；盡管醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，但所能解決的問題不過十之七、八；拍胸脯、打包票的醫(yī)生可以信賴嗎？3P醫(yī)生往往能辯證從多角度思考，絕非圓滑！