二級綜合醫院評審標準（2012年版）第五章護理管理與質量持續改進實施細則目錄第五章護理管理與質量持續改進 2HYPERLINK\l”_Toc346784366"一、確立護理管理組織體系 3_Toc346784369”四、護理安全管理 13五、特殊護理單元質量管理與監測 15第五章護理管理與質量持續改進一、確立護理管理組織體系評審標準評價要點備注5。1.1院領導履行對護理工作領導責任,對護理工作實施目標管理,協調與落實全院各部門對護理工作的支持,具體措施落實到位。5。1.1。1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【C】1。有在院長(或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作,實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【B】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。5。1。1.1有在院長(或副院長)領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【A】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。5.1。1。2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。【C】1。有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。5.1。1.2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。【B】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規劃,有效執行年度計劃并有總結。5。1。1.2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。【A】符合“B”，并有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續改進護理工作。5.1。2執行二級（醫院—科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。5。1。2。1執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系.【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案,執行二級（護理部-護士長)護理管理。5.1。2.1執行二級(護理部—護士長）護理管理組織體系。【B】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。5。1。2。1執行二級（護理部—護士長）護理管理組織體系。【A】符合“B”,并1。與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制。2.對開放床位大于300張的醫院，應執行三級（護理部—科護士長—護士長）護理管理組織體系。5。1.2。2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。【C】1。按照《護士條例》的規定,制定相關制度,實施護理管理工作。2。依法執行護士準入管理。【B】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查。【A】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進。5.1.3建立護士崗位責任制,推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。5.1。3。1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。【C】1。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式,有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護士分級管理檔案。5.1。3.1建立護士崗位責任制,推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。【B】符合“C”，并1。有責任制整體護理工作規范明示，并有效執行.2.科室能定期自查、分析、整改.3.職能部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見.5.1.3。1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。【A】符合“B"，并1。有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2。對存在問題與缺陷的持續改進有成效。5。1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制.5.1。4。1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【C】1。有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2。相關人員知曉上述內容并履行職責.5.1。4。1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確.【B】符合“C”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2。護理部對科室護理管理目標、護理質量/數據執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。5。1.4。1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【A】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續改進具體措施。5。1。4.2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制.【C】1。有護理常規和操作規范并及時修訂.2.對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內容并執行。5。1.4.2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制.【B】符合“C”，并1。護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2。護理部履行監管職責,有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并1。護理常規、操作規程、護理核心制度落實到位.2。對存在問題與缺陷持續改進有成效。5。1.4。3護理單元有專科護理常規,具有專業性、適用性。【C】1.各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2.護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3.有專科護理質控措施。（見第七章第三節）5。1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【B】符合“C”,并1。在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。2。相關人員均知曉,執行到位。5.1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。【A】符合“B”，并1。專科護理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價.2.對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓.5。1。4。4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。【C】1.有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序,有修訂標識。5。1.4。4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章.【B】符合“C”,并1。相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度.5。1.4。4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度,修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。【A】符合“B"，并對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效.5。1。4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【C】1。有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。5。1。4。5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄.【達到“B”級】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促.5。1。4。5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【A】符合“B”,并對培訓后的效果情況,有追蹤與評價，有持續改進。二、護理人力資源管理評審標準評價要點備注5。2.1有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。5.2。1。1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。【C】1.有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準.2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。5.2。1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。【B】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核,包括工作數量、工作質量等內容。5。2。1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準,有考評和監督。【A】符合“B",并對護士管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效。5。2.1.2.對各級護士資質進行嚴格審核。【C】1。有各級護士資質審核規定與程序，并執行。2。相關人員知曉資質審核規定與履職要求.5。2。1。2。對各級護士資質進行嚴格審核。【B】符合“C"，并1。相關人員符合相關執業資質的要求。2職能部門監管并執行。5。2。1.2。對各級護士資質進行嚴格審核。【A】符合“B",并對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷,有追蹤和評價，改進有成效。5.2.1。3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。（重點是“合同制"管理的護士）【C】1.有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3。聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。5。2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。(重點是“合同制”管理的護士）【B】符合“C"，并1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制.2.聘用護士符合相關聘用的要求.5.2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄.（重點是“合同制"管理的護士）【A】符合“B”,并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。【C】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度.2.護士每年離職率≤10%。5.2.1。4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。【B】符合“C”，并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。5。2。1。4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息,落實同工同酬。【A】符合“B”,并1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率≤5％。5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。【C】1。有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。2。對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3.護士均知曉。5.2.1。5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。【B】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及.5.2。1。5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。【A】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。5.2.2。1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力,滿足臨床工作需要.【C】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫院的規模合理配置護士.2。護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配3。護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數≤10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則.5.2。2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力,滿足臨床工作需要。【B】符合“C"，并1。科護士長可以在科室、病房層面調配護士.2。每位護士平均負責病人數≤8人,并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。【A】符合“B"，并1。每位護士平均負責病人數≤6人.2.能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5。2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【C】1。護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定,有執行方案。2。相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。5。2。2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【B】符合“C”，并1.有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2。對儲備人員有培訓、考核。5.2。2。2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【A】符合“B”，并1。有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進.2.機動護士占護士總數達到16.6％。5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。5。2。3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源。【C】1.根據護理工作量、患者病情和床位使用率(加床情況）,合理配置護理人力,可動態達到以下標準：1)臨床一線護士占全院護士總數的比例≥95％。（2）全院病區護士與實際開放床位比不低于0.4：1。（3）ICU護士與床位數之比達到2。5～3:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3：1。（5)母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1：0。6。（6)NICU、PICU護士與床位數之比達到1。5~1.8:1.2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3。護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。【B】符合“C"，并1。當年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0。5。2.當年度（全院）床位使用率≥96％、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數比不低于1∶0.6。3。醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數。合理配置人力資源.【A】符合“B”，并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5。2.3。2對護理人力資源實行彈性調配.【C】1。有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。5.2。3。2對護理人力資源實行彈性調配。【B】符合“C"，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調配。【A】符合“B”，并護士由護理部門統一調配，效果良好。5.2。4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得,多勞多得，調動護士積極性。5.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤.【C】1。有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案.2.績效考核方案制定應充分征求護士意見.5.2.4。1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。【B】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%.2。績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。5.2。4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤.【A】符合“B”，并績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。5.2。5有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5。2.5.1有護士在職培訓和考評.【C】1.有護士在職培訓與考評制度2。有護士在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3。有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。【B】符合“C”，并1。培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。2。常規培訓經費列入年度預算。【A】符合“B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯.5.2。5。2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才.【C】1.根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士。2。有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護士培訓方案和培養計劃。5.2。5。2落實專科護理培訓要求,培養專科護理人才。【B】符合“C”,并1。根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3。有市級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地。5。2.5.2落實專科護理培訓要求,培養專科護理人才。【A】符合“B”,并1。有省級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地.2.根據評價結果，持續改進培訓工作,效果良好。三、臨床護理質量管理與改進評審標準評價要點備注5。3。1根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。5。3.1。1根據分級護理的原則和要求,實施護理措施,有護理質量評價標準，有質量可追溯機制.【C】1。依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2。護士掌握分級護理的內容.3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符.5.3.1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施,有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。【B】符合“C”,并1。科室對分級護理落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題,及時反饋,并提整改建議。5。3。1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準,有質量可追溯機制。【A】符合“B”，并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5。3.2依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南(2011版)》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。5.3.2.1依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版)》等文件要求,規范護理行為，措施落實到位。【C】1。依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求,制定相關制度及實施方案.2。開展相關培訓和教育。5.3.2.1依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位.【B】符合“C"，并護理部應根據已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。5.3.2。1依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為,措施落實到位。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規范護理行為進程中體現有持續改進事實。5.3.3開展優質護理服務試點工作。5。3。3。1優質護理服務落實到位。（★)【C】1。醫院成立由“一把手"院長任組長的優質護理服務領導小組,醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施.2。醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4。有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5。對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%,護士知曉率100％.【B】符合“C”,并1。改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3。責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理.4。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5.考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。6.優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【A】符合“B"，并1。實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價,體現有持續改進過程.2。患者與醫護人員滿意度明顯提高。5。3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。5.3。4。1實施“以病人為中心"的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。【C】1.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案,體現護士工作中的責任制.2。依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素.5。3.4。1實施“以病人為中心"的整體護理，為患者提供適宜的護理服務.【B】符合“C”，并1.依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識,并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3。職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題,及時反饋，并提整改建議。5。3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務.【A】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。5.3。5有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范.5。3。5。1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【C】1。護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2。護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格.3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4。護士掌握上述相關的理論與技能。5.3.5。1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。【B】符合“C”,并1。由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2。職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。【A】符合“B"，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3。5。2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【C】1.有危重患者護理常規及技術規范,工作流程及應急預案.2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。5.3.5。2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【B】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2。根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。5。3.5。2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【A】符合“B”，并應用質量監測指標，體現持續改進危重患者護理質量。5.3.6遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理.5。3.6.1有圍手術期的護理常規和處置流程,并有效執行。【C】1.有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄.5。3.6。1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。【B】符合“C”，并1.執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄.2.職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。5.3。6。1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。【A】符合“B",并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程.5。3.7遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務,及時觀察、了解患者用藥和治療反應.5.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應.【C】1.有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2。有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3。有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4。護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。5。3.7。1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【B】符合“C”，并1。科室有分析、改進措施,相關記錄完整。2。對落實情況進行定期檢查，評價、分析,對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。5.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【A】符合“B”，并1。職能部門有監督與評價機制。2。對在執行藥物治療醫囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.8遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。5。3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【C】1。在輸血前嚴格執行查對制度,確保準確無誤。2。按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程。3。有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。5。3.8。1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【B】符合“C”，并有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程.5。3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【A】符合“B”，并對在執行輸血治療醫囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價,體現有持續改進過程。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【C】1。有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2。護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。5.3。9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【B】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2。對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。5.3。9。1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程.【A】符合“B"，并1。對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進.2。意外情況的處理及措施,全部符合處理預案的要求。5。3。10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5。3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【C】1。有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內容.3.通過多種方式將上述內容傳提供給患者。5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【B】符合“C”，并1.對指導內容及時更新。2。能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄。5.3。10。1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。【A】符合“B”,并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價,體現有持續改進過程.5。3。11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度,按流程提供符合規范的護理服務.按照本細則第四章第四節，第七章第三節執行。5.3.12按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。5.3。12.1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【C】1。有護理文件書寫標準及質量考核標準。2.護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3。護士知曉并掌握《病歷書寫基本規范》.5。3.12。1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件,定期質量評價。【B】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價,有考核記錄。5.3。12.1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【A】符合“B”，并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5。3。13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。5.3.13。1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診.【C】1。有定期護理查房、病例討論制度.2。有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。5.3。13。1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診.【B】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題.2.明確護理會診人員的資質要求。5.3。13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。【A】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價,體現有持續改進過程。四、護理安全管理評審標準評價要點備注5.4.1有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確,有監管措施.5.4。1。1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。【C】1。在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2。有年度護理質量工作計劃。5。4.1.1有護理質量與安全管理組織，職責明確,有監管措施。【B】符合“C"，并1。護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位.3。設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄.5.4.1.1有護理質量與安全管理組織，職責明確,有監管措施。【A】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5。4。2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位.5。4。2。1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【C】1有護士主動（免責、非懲罰性)報告安全(不良）事件制度,激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓.3.有多種途徑便于護士報告醫療安全（不良）事件.5。4.2。1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【B】符合“C”，并1。護理安全（不良)事件與醫療安全（不良)事件統一報告網絡，統一管理.2。護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。5。4。2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施.符合“B"，并1.提高安全（不良）事件報告系統的敏感性.2。對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5。4。3有護理不良事件的成因分析及改進機制。5。4。3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。【C】1。護理不良事件有成因分析和討論.2。定期對護士進行安全警示教育.3。護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。5.4。3。1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄.【B】符合“C”，并1。科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結.2。護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果,修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓.5。4.3。1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。【A】符合“B”，并1。修訂后的工作制度或流程執行情況有督查.2.對各科室落實的成效，有評價與持續改進。5.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行。5.4。5臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范.5。4.5。1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。【C】1。有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2。有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3。護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。5。4。5。1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。【B】符合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。5.4。5.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。【A】符合“B”,并1。臨床護理技術操作、常見并發癥的預防與處理規范。2。對各科室落實的成效，有評價與持續改進。5.4。6有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5。4.6。1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【C】1.有重點環節應急管理制度。2.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護士均知曉。5.4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。【B】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練。2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位.5.4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練.【A】符合“B"，并1.重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯,并持續改進。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。五、特殊護理單元質量管理與監測評審標準評價要點備注5.5.1有手術部(室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。5。5.1.1手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。【C】1。手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3.醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。5。5。1。1手術室建筑布局合理、分區明確,標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則.【B】符合“C”,并1.手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。2。職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。5。5。1。1手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則.【A】符合“B”，并護理部、院感部門對改進成效有評價。5.5。1.2建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。【C】1.有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2。有手術室各級各類人員的相關培訓.3。根據手術量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員.手術護士與手術間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5。手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤20％。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。6.相關護士知曉手術室工作制度和崗位職責.7.按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養計劃。5。5。1。2建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規,有考核及記錄。工作人員配備合理。【B】符合“C”,并1.保證手術室護理隊伍的穩定性,手術室工作經歷2年以內護士數占總數≤10%。2。對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3.有培訓效果的追蹤和評價機制.4。手術室護士長具備主管護師以上專業技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗。5。5.1。2建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理.【A】符合“B”，并1。手術室護士長具備副主任護師以上專業技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經驗。2。有地市級以上衛生行政部門批準的手術室護士培訓基地.3.根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。5.5。1.3手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度,遵醫囑正確用藥,有突發事件的應急預案.【C】1.有手術患者交接制度并執行。2。執行《手術安全核查制度》,有醫生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。3。有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4。有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程,有實施記錄。5。遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務.6.有手術物品清點制度,有實施記錄。7.有突發事件的應急預案、有演練記錄。8.護士知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。5.5。1。3手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥,有突發事件的應急預案.【B】符合“C”，并1。有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。2。有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。3。職能部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析,有反饋,有整改意見。5.5。1.3手術室執行《手術安全核查制度》,有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度,遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。【A】符合“B"，并1。對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。2.擇期手術《手術安全核查制度》實際執行率100%.5.5。1.4根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范(試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準,并有培訓、考核及監督。【C】1.有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。3.有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。4。手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義.5.手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理.6。有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。7.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品.8.護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9.對制度的執行有監管，感染控制制度與手衛生的執行率≥85％，記錄存在問題與缺陷。5.5.1。4根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求,建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準,并有培訓、考核及監督.【B】符合“C”，并1。醫療廢物處理符合規范,有交接記錄。2.手衛生執行率≥90%.3.認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具,防護措施落實到位.4。定期對消毒及感控工作開展監測評價.【A】符合“B”，并1。利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好.2.手衛生執行率達到100%。5.5.2有消毒供應中心(室）護理質量管理與監測的有關規定及措施,護理部有監測改進效果的記錄.5。5.2。1建筑布局合理,設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。【C】1。消毒供應中心/室相對獨立，周圍環境清潔,無污染源。2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區(輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品.4。污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道,清潔物品有清潔物品通道。5。護士知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。5。5.2。1建筑布局合理,設施、設備完善,符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。【B】符合“C”，并1。輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等.工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。2。根據醫院消毒供應中心/室的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。3.去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道,并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶)應設洗手設施,無菌物品存放區內不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。5。5.2。1建筑布局合理,設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。【A】符合“B”，并1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。2。感染控制制度與措施的執行率100%.5。5。2。2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。【C】1。根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責,并有監督。2.應采取集中管理的方式,對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3.開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。4。相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。5。5。2。2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。【B】符合“C”,并1。在相關職能部門的領導下開展工作。2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3。現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求。5.5.2。2實施集中管理，合理配備工作人員,符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。【A】符合“B"，并相關職能部門對制度的執行有評價與監督,體現持續改進,有記錄。5.5.2。3建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求.【C】1。科室有規章制度、工作流程及應急預案。2。有與臨床科室聯系的相關制度。5。5。2.3建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。【B】符合“C”，并1。規章制度、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。2。工作流程符合規范要求。3.定期征求臨床意見，改進工作。5。5.2。3建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求.【A】符合“B”,并規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進。5.5.2.4建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4。19。7標準要求）【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有