第一章

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識（2024）心血管疾病現狀全球首位死因仍為心血管疾病，其中約50%歸因于缺血性心臟病。中國面臨人口老齡化和代謝危險因素持續流行雙重壓力，全國老年人口占比較高。《〈中國心血管健康與疾病報告2022〉概要》顯示中國成人高血壓、糖尿病患病人數眾多，心血管疾病現患人數達3.3億，其中冠心病1139萬。我國心血管疾病發病率和死亡率仍在升高，急性心肌梗死死亡率總體呈顯著上升態勢，農村AMI死亡率近年快速升高。相關共識制定及意義2018年中國醫師協會胸痛專業委員會及中國醫學救援協會心血管急救分會制定《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》，推動和指導我國STEMI患者院前溶栓策略。江蘇省相關組織專家結合近年研究進展和我國實際情況，編訂STEMI溶栓治療專家共識，以優化救治流程和治療策略、提高救治成功率、改善患者長期預后。前言前言CONTENTS

01STEMI早期快速診斷02病因與發病機制03診斷04治療01.STEMI早期快速診斷第二節心肌梗死定義根據第四版“全球心肌梗死定義”，心肌梗死是指急性心肌損傷，表現為血清肌鈣蛋白增高和（或）回落，且至少1次高于正常參考值上限的99百分位。同時需有急性心肌缺血的證據，包括以下幾方面：急性心肌缺血癥狀。新的缺血性心電圖改變。病理性Q波的形成。影像學檢查顯示新出現的心肌壞死或符合缺血病因的局部室壁運動異常。冠狀動脈造影或腔內影像學檢查證實冠狀動脈內血栓形成。STEMI早期診斷STEMI的早期快速診斷通常基于持續性心肌缺血癥狀和快速心電圖檢查。STEMI早期快速診斷心肌缺血主要癥狀胸痛：胸骨后或心前區壓榨樣疼痛，可放射至肩背、左上肢、頸部及下頜。大于86%的AMI患者會出現胸痛癥狀。放射痛：向肩背、左上肢、頸部及下頜放射。心肌缺血非特異性癥狀呼吸困難、黑矇、暈厥、出汗、惡心、嘔吐、上腹不適、納差、乏力、神志改變等。特定人群癥狀特點在女性及合并高齡、糖尿病的人群中，以呼吸困難為AMI主訴的比例略高于其他人群，應注意鑒別。STEMI早期快速診斷STEMI患者心電圖檢查要求疑診STEMI的患者在首次醫療接觸（FMC）時應盡快完善12導聯心電圖檢查，有條件應完善18導聯心電圖，以實現早期診斷和處理。典型STEMI心電圖診斷標準至少2個相鄰導聯新出現ST段抬高，抬高幅度滿足以下條件之一：相鄰胸導聯（非V2-V3導聯）或肢體導聯ST段抬高≥1mm。V2-V3導聯ST段抬高，＜40歲男性≥2.5mm，≥40歲男性≥2mm，女性≥1.5mm。病理性Q波或R波振幅減低非必需。STEMI早期快速診斷STEMI早期快速診斷判讀難點判斷標準孤立性后壁心肌梗死常規12導聯心電圖出現V?-V?導聯ST段水平型壓低、V2導聯RS>1時疑診；進一步完善18導聯心電圖，若見V?-V?導聯ST段抬高≥0.5mm可確診。合并左束支傳導阻滯（BARCELONA標準，滿足以下任意一條）：(1)任一導聯出現與QRS主波同向性ST段偏移≥1mm；(2)出現與QRS主波反向性ST段偏移≥1mm，同導聯主波（R或S波）振幅≤6mm。右心室起搏圖形可參考“合并左束支傳導阻滯”標準，特異性稍差。deWinter征胸導聯ST段呈上斜型壓低且J點壓低幅度>1mm，后出現高聳直立對稱性T波；aVR導聯可出現0.5-1mm的ST段抬高。左主干閉塞或嚴重三支病變在體表心電圖8個或更多導聯上出現ST段壓低≥1mm、同時出現aVR導聯和（或）V?導聯ST段抬高。當FMC團隊解讀心電圖有困難時，應及時傳輸心電圖至心電圖專家或有經驗的心血管專科醫師，以盡早確定診斷。FMC團隊解讀困難時的處理部分特殊類型STEMI患者的心電圖判讀可能存在困難，具體見表1。特殊類型STEMI心電圖判讀建議根據“全球心肌梗死定義”標準統一進行STEMI的診斷注意甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變早期STEMI的診治不必等心肌損傷標志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即“三不等”）STEMI早期快速診斷02.STEMI重要鑒別診斷第二節胸痛患者中STEMI比例在眾多以胸痛為主訴的急診患者中，STEMI僅占一小部分。如Hsia等分析的10907份以胸痛為主訴至急診就診的病例中，非特異性胸痛者占51.1%，僅5.1%的患者最終診斷為急性冠狀動脈綜合征（ACS）。心電圖表現不確定及心肌梗死診斷依據不充分的胸痛患者處理方法應盡可能完善18導聯心電圖并動態監測心電圖變化，且如可能應與既往心電圖對比。若首次醫療接觸（FMC）者不能對心電圖進行第一現場判讀，可將心電圖傳輸至遠程中心進行判讀。實驗室檢查指標對于此類患者應盡早進行實驗室檢查，最重要的三項指標包括心肌損傷標志物（高敏肌鈣蛋白hs-cTn）、B型腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、D-二聚體。STEMI重要鑒別診斷STEMI重要鑒別診斷：STEMI鑒別診斷中最重要的是與臨床表現類似心肌梗死但啟動溶栓治療可能導致嚴重后果的疾病，如主動脈夾層（AD）。主動脈夾層的風險及癥狀特點風險：AD患者錯誤啟動溶栓治療結果可能是致命的，侵入性冠狀動脈造影或介入治療也可能加重病情甚至危及生命。但StanfordA型AD患者可能同時累及冠狀動脈開口出現典型STEMI癥狀及心電圖改變。癥狀特點：疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”難以忍受的銳痛，StanfordA型AD患者常主訴胸痛及背痛，StanfordB型AD患者常表現為背痛及腹痛（癥狀可能存在一定重疊），隨病程進展可出現遷移性疼痛。還可能出現腦血管意外、四肢血壓不對稱、肢體缺血癥狀、缺血性腸病、血尿、無尿、下肢輕癱或截癱等表現。D-二聚體是重要診斷工具，快速升高時診斷AD的可能性增大，D-二聚體陰性通常可排除AD。處理方法當高度懷疑AD時必須暫緩溶栓和抗栓治療，盡快將患者轉送至具有確診能力的醫院。主動脈夾層（AD）胸痛“一站式”CT增強掃描的作用隨著多層螺旋CT成像技術快速發展，主動脈、冠狀動脈、肺動脈同時成像成為可能，胸痛“一站式”CT增強掃描可快速鑒別高危胸痛“三聯征”，即主動脈夾層（AD）、心肌梗死和肺栓塞，能大幅減少對比劑和放射線使用，同時顯著縮短鑒別診斷時間。急診床旁超聲心動圖的作用便攜無創，在急性胸痛鑒別中有不可替代的作用。心臟室壁節段運動異常有助于心肌梗死診斷。心臟壓塞、主動脈瓣反流、主動脈擴張等間接征象或主動脈假腔、撕裂內膜片等直接征象可幫助快速診斷AD。可用于鑒別休克病因、評估心肌梗死機械并發癥及鑒別肺栓塞等。輔助檢查的應用冠狀動脈痙攣（CAS）：發病特點：多在凌晨至上午發病，晝夜活動耐量有明顯差異，可由過度通氣誘發，可反復發作且對硝酸酯類藥物反應良好。診斷方法：對于臨床表現高度懷疑CAS的患者，應首選冠狀動脈造影檢查。自發冠狀動脈夾層（SCAD）：患者特點：絕大多數為女性，可占50歲以下女性AMI患者的35%，是圍生期AMI最主要病因（43%）。發病誘因：發病前可能有情緒應激、重體力活動或強Valsalva動作等。診斷方法：對于臨床表現高度懷疑SCAD的患者，應首選冠狀動脈造影檢查。其他需重點鑒別的胸痛急癥實驗室檢查指標對于疑診STEMI的患者，在有條件時需同時檢測三項指標，包括心肌損傷標志物（主要指高敏肌鈣蛋白hs-cTn）、B型腦鈉肽（BNP）或N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、D-二聚體。鑒別診斷注意排除主動脈夾層（AD）等臨床表現類似心肌梗死，但啟動溶栓治療可能導致嚴重后果的疾病。診斷方法必要時采用胸痛“一站式”CT增強掃描，可快速鑒別高危胸痛“三聯征”，即AD、心肌梗死和肺栓塞。建議03.STEMI早期再灌注策略選擇第二節STEMI患者再灌注治療策略基本原則時間判斷：若預計首次醫療接觸（FMC）至導絲通過梗死相關動脈（IRA）時間≤120分鐘，優先選擇直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）策略。PCI醫院應提前啟動心導管室，盡量繞過急診室或冠心病監護病房（CCU）直接送患者入心導管室。轉運距離影響：當轉運距離≥60km時，建議先行溶栓治療再行轉運PCI。若120分鐘內不能轉運至PCI醫院完成再灌注治療，應在FMC30分鐘內（最好在救護車上）開始溶栓治療，溶栓后盡早轉運至PCI醫院根據結果進行后續處理。基本原則不同情況的治療策略發病早期：即使轉運時間短，立即溶栓策略也優于延遲急診PCI，高危人群發病后120分鐘內溶栓治療絕對獲益大。PCI延遲超過120分鐘與立即溶栓患者生存率無顯著差異。發病120分鐘內靜脈溶栓：IRA開通率＞90%，能改善心肌微循環灌注，降低血栓負荷及慢血流、無復流現象。溶栓治療具有快捷、簡便、易行、價格低廉的優點，基層醫院在無禁忌證時可施行。就診延遲：患者就診延遲越長（尤其發病3小時后），越應考慮轉運PCI而非首選溶栓治療，隨著發病時間延長，溶栓臨床獲益降低。發病12-24小時：若仍有進行性胸痛或血流動力學不穩定，且無PCI條件和溶栓禁忌，可考慮溶栓治療。基本原則最新研究進展OPTIMA-5多中心隨機對照研究發現，對預期120分鐘內可行PPCI的STEMI患者，PPCI前半劑量（5mg）r-SAK溶栓聯合替格瑞洛等治療的“當代易化PCI方案”可減少心肌梗死面積、改善心肌組織再灌注且未增加出血風險。OPTIMA-6研究將針對預期30-120分鐘內可行PPCI的STEMI患者采用上述治療策略，探討對主要心血管事件的影響，期待補充循證結果。基本原則基本原則2019年末新冠疫情在全球流行，早期由于對病毒認知不足、毒株致病力強、醫療資源擠兌等原因，全球范圍內STEMI患者就診和治療延遲顯著增加。多個專家共識針對新冠疫情更新了STEMI再灌注治療流程，在醫療資源和防護隔離條件匱乏時突出溶栓治療優先策略。目前隨著全球大量人口接種疫苗，病毒變異株致病力下降，新冠病毒感染絕大多數為輕癥病例，STEMI的救治策略也逐步與疫情前趨同。未來若出現類似傳染病大流行情況，溶栓治療優先的救治策略仍值得借鑒。新冠疫情對STEMI再灌注策略的影響若預計FMC至導絲通過IRA時間≤120min，則優先選擇PPCI策略若120min內不能將患者轉運至PCI醫院，應于FMC30min內給予溶栓治療，溶栓后應盡早轉運至PCI醫院，并于溶栓后2~24h進行冠狀動脈造影檢查對預期120min內可行PPCI的STEMI患者，PPCI前給予半劑量（5mg）r-SAK溶栓聯合替格瑞洛等治療是可以考慮的一種策略在出現傳染病大流行的情況下，STEMI溶栓治療優先的救治策略可以參考借鑒。建議04.溶栓治療第二節作為替代策略的意義當STEMI患者無法及時接受PPCI時，藥物溶栓治療是關鍵的再灌注治療策略。降低早期死亡率的證據統計數據表明，對1000例發病6小時內的患者進行藥物溶栓治療，能減少30例早期死亡。薈萃分析顯示，院前溶栓治療相比院內溶栓，早期死亡率可降低17%，特別是發病時間在120分鐘以內的患者受益更明顯。藥物溶栓治療的重要性基本要求FMC（首次醫療接觸）急救人員必須掌握溶栓治療的適應證，明確哪些患者適合溶栓，避免錯誤用藥。急救人員還要清楚溶栓治療的禁忌證，防止因不符合條件的患者接受溶栓而產生嚴重后果。急救人員要能夠處理溶栓治療過程中出現的并發癥，保障患者安全。協同救治系統建設應當建立遠程協同救治系統，把“120”急救系統和相關醫院連接起來，構建高效互通的協同救治網絡，以提升整體救治效率。院前溶栓治療的要點設備條件救護車應配備心電圖監護、記錄設備（心電監護儀或心電圖機）、其它生命體征監護儀（血壓、SaO2等）、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及抗血小板聚集、抗凝、溶栓藥物。人員條件救護車上配備經過心肺復蘇訓練的1名醫師和1名護士，其中至少1人熟練掌握高級心肺復蘇技術。文件條件具備溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規程等院前溶栓工作文件。開展院前溶栓的基本條件遠程支持條件擁有區域協同共享信息平臺。有由心內科醫師和急診醫師參與決策的遠程支持團隊。具備一鍵啟動電話，用于指導溶栓治療前的確診、發生緊急情況時的遠程救治、確保轉運目的地的準確指引與聯絡通暢等。疫情特殊時期條件救護車應配備個人防護設備，備妥相關快速病原檢測試劑盒。由于疫情期間可能存在醫療資源緊張和擠兌，轉運時需提前確認好區域內醫療單位的收治能力。開展院前溶栓的基本條件適應證實施院前溶栓治療需同時滿足以下三個條件：急性胸痛持續30分鐘以上，但未超過12小時。符合STEMI的心電圖診斷標準（見“STEMI早期快速診斷”部分）。預計不能在首次醫療接觸（FMC）后120分鐘內行直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）。年齡＞75歲以上者應慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。嚴格掌握適應證的原因鑒于院前溶栓治療通常在救護車上進行，醫療設備和人手不足，對嚴重并發癥的處理條件和能力有限，所以應嚴格掌握適應證。實施溶栓治療前應綜合分析預期風險/效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血流動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證及預計PCI延誤時間等因素。院前溶栓治療的適應證和禁忌證存疑情況的處理如對STEMI的診斷存疑，特別是不能排除主動脈夾層（AD）或自發冠狀動脈夾層（SCAD）時，應避免院前溶栓（參見“STEMI重要鑒別診斷”部分）。禁忌證STEMI患者溶栓治療的詳細禁忌證見表中“STEMI溶栓禁忌證篩查”部分。院前溶栓治療的適應證和禁忌證院前溶栓治療的適應證和禁忌證溶栓治療篩查表使用場景與目的院前溶栓通常在救護車內進行，車內備好溶栓治療篩查表，方便院前急救人員快速篩查適宜溶栓治療的患者。溶栓治療前急救醫師必須逐項對患者進行篩查。篩查表內容適應證篩查：要求滿足全部條件，即全部問題回答為“是”才能考慮溶栓治療。若任何一項回答為“否”，則終止篩查，不能進行溶栓治療。禁忌證篩查：要求全部問題回答為“否”才能進行溶栓治療。若任一問題回答為“是”，則終止篩查，不能進行溶栓治療。建議參考快速溶栓篩查表（表2）。院前溶栓治療的相關文件溶栓治療知情同意書說明內容要說明溶栓治療后可能發生出血、再灌注性心律失常等不良反應，甚至可能導致死亡、殘疾，也可能出現溶栓失敗。（即使使用第三代溶栓劑，冠狀動脈開通率約80%，其中達到心肌梗死溶栓治療試驗（TIMI）血流分級Ⅲ級者約65%，仍有約35%的患者因溶栓失敗或再灌注不充分需要接受補救性PCI）。要說明患者的病情、診斷、可能的預后（非再灌注治療的死亡率）、當前可能選擇的治療措施以及溶栓治療的獲益（降低死亡率和心力衰竭發生率）。強調重點出血風險是重點，包括出現嚴重出血尤其是顱內出血（0.9%-1.0%）的風險。盡管溶栓前已嚴格篩查，仍有少數患者可能發生嚴重出血。但對于STEMI患者，溶栓治療是“風險概率低而獲益顯著”的“救命性”治療措施，窗口只有一次，必須要“快”，不能因反復咨詢他人而延誤搶救時機。院前溶栓治療的相關文件溶栓治療知情同意書簽署要求醫患雙方均要在知情同意書上簽署姓名和時間，精確到分鐘。開展院前溶栓治療的救護車上應備好溶栓篩查表和溶栓知情同意書。首份心電圖確診后先進行溶栓篩查，通過篩查后，醫師首先在知情同意書上簽名并簽署時間，然后與家屬或患者談話，家屬或患者同意后簽名并簽署時間。院前溶栓治療的相關文件溶栓后抗血小板治療的必要性啟動溶栓治療后，血栓溶解會使不穩定粥樣斑塊破裂處及受損內膜再次裸露，誘導、促進局部血小板活化、聚集，短期內更易形成血栓，所以溶栓治療要建立在充分的雙聯抗血小板基礎上。阿司匹林的使用常規用法STEMI患者確診后，若無禁忌證，應立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），之后以75-100mg、每日1次維持。抗血小板治療替代藥物探索Wu等開展的OPTION研究隨訪4551例穩定性冠心病行藥物洗脫支架置入治療的患者，術后分為氯吡格雷+阿司匹林或氯吡格雷+吲哚布芬組，隨訪1年。結果顯示吲哚布芬組出血事件（BARC2型、3型、5型）顯著低于阿司匹林組（2.97%比4.71%，P=0.002），預防血栓事件不劣于阿司匹林組，這表明在穩定性冠心病患者支架置入術后雙聯抗血小板過程中，吲哚布芬替代阿司匹林安全、有效。不過在STEMI溶栓治療前后應用吲哚布芬尚缺少循證依據，有指南提出對有消化道潰瘍病史者可考慮在溶栓前后用吲哚布芬替代阿司匹林，劑量為200mg（負荷量），繼以100mg、每日2次口服。抗血小板治療雙聯抗血小板藥物的使用年齡≤75歲患者在阿司匹林抗血小板治療基礎上，對于年齡≤75歲的STEMI患者，溶栓前應盡早給予氯吡格雷（負荷劑量300mg，維持劑量75mg、每日1次）。對缺血高危或有氯吡格雷抵抗證據的患者，溶栓前應盡早給予替格瑞洛負荷劑量180mg，隨后給予維持劑量90mg、每日2次。年齡＞75歲患者對于年齡＞75歲的患者，目前尚缺少溶栓前及溶栓后48h內給予替格瑞洛治療的循證依據，建議溶栓前給予首劑氯吡格雷75mg，維持劑量75mg、每日1次。溶栓后接受PCI患者的DAPT方案溶栓后接受PCI的患者，溶栓48h后的雙聯抗血小板治療（DAPT）方案與PPCI相同。抗血小板治療氯吡格雷與替格瑞洛的比較氯吡格雷的局限性氯吡格雷抗血小板療效個體差異較大，部分患者表現出低反應或無反應（氯吡格雷抵抗），與缺血事件風險增高相關。替格瑞洛的優勢與研究證據替格瑞洛是能與P2Y12受體可逆性結合的原形藥，與氯吡格雷相比抗血小板作用更強、起效更快，不受CYP2C19基因多態性的影響。PLATO研究納入18624例ACS患者，隨訪12個月顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組主要終點（血管因素死亡、心肌梗死及腦卒中復合終點）發生率顯著降低（9.8%比11.7%，P＜0.001），兩組大出血發生率差異無統計學意義（11.6%比11.2%，P=0.43）。抗血小板治療氯吡格雷與替格瑞洛的比較替格瑞洛出血風險的研究證據2021年英國觀察性研究顯示，對于ACS患者，調整合并癥和人口統計學因素后，替格瑞洛治療組PLATO大出血有增加趨勢（4.5%比4.2%，P=0.07）；在非冠狀動脈旁路移植隊列，兩組有顯著性差異，替格瑞洛組出血風險更高（BARC3-5型出血HR1.58，P=0.017；PLATO大出血HR1.67，P=0.004）。替格瑞洛劑量探索研究Shi等開展的SUPERIOR研究顯示，在出血高危人群中使用相對低劑量的替格瑞洛（45mg、每日2次或90mg、每日1次）可能有更好的風險-獲益比。Ying等開展的OPTIMA-2研究顯示，對于PCI術后的氯吡格雷低反應患者，與常規治療組（阿司匹林100mg、每日1次+氯吡格雷75mg、每日1次）相比，采用1個月強化抗血小板治療（阿司匹林100mg、每日1次+氯吡格雷150mg、每日1次或常規治療+西洛他唑100mg、每日2次或阿司匹林100mg、每日1次+替格瑞洛90mg、每日2次）然后恢復常規治療，能顯著改善1個月時的血小板反應性、減少12個月主要不良心血管事件（MACE）而不顯著增加大出血風險，且替格瑞洛強化治療方案更優。抗血小板治療抗凝治療的必要性溶栓后凝血機制動態平衡纖維蛋白選擇性溶栓劑通過將血栓內的纖維蛋白降解為纖維蛋白片段來溶解血栓。在急性心肌梗死（AMI）早期，體內促使血栓形成的凝血系統被激活，凝血及纖溶系統處于動態平衡，溶栓藥物溶解血栓時仍可能有新的血栓形成。纖維蛋白選擇性溶栓劑溶栓治療必須聯合抗凝治療，抑制新的血栓形成，預防再閉塞。凝血酶在血栓形成中的關鍵作用STEMI的病理生理學過程是冠狀動脈內血栓形成，凝血酶（Ⅱa因子）在這個過程中發揮關鍵作用。靜脈注射的肝素與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，抑制Ⅱa因子活性、阻止纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，能快速有效地阻斷凝血瀑布級聯反應，阻止血栓發展。相關研究顯示，約1/4的STEMI患者早期應用肝素后出現血管再通，沒有溶栓條件的醫院更應重視早期肝素化治療。抗凝治療普通肝素與低分子肝素的比較低分子肝素特點低分子肝素分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000-5000Da，同樣通過激活AT-Ⅲ發揮作用，但抗Ⅱa因子作用弱于普通肝素。普通肝素的使用方法及監測溶栓治療應在有效抗凝基礎上進行。確診STEMI后，應在10min內進行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50-70U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注。溶栓過程中及溶栓后要監測活化部分凝血酶時間（APTT）或激活全血凝固時間（ACT），通過使用肝素將其調整至對照值的1.5-2.0倍（APTT為50-70s），通常維持48h左右。三、抗凝藥物的選擇建議在STEMI早期救治中應首選普通肝素，不推薦溶栓治療合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗凝治療。抗凝治療溶栓藥物的分類臨床應用的主要溶栓藥物分為非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類。非特異性纖溶酶原激活劑的特點代表藥物：包括尿激酶和鏈激酶。缺點：溶栓再通率低，對全身纖溶系統影響大，出血風險高，目前已不建議常規應用。特異性纖溶酶原激活劑的特點優勢：可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，溶栓后血管再通率高，對全身纖溶系統影響較小，出血風險小，尤其適合院前溶栓使用。常用藥物列舉：具體藥物見（表3）。溶栓藥物溶栓藥物阿替普酶阿替普酶的性質成分與制備：阿替普酶是用基因工程技術制備的重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），由527個氨基酸組成。溶栓機制：對血栓中的纖維蛋白有較強親和力，能選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使其轉變為有活性的纖溶酶，發揮特異性溶栓作用。阿替普酶的藥代動力學特點及給藥方法半衰期：阿替普酶半衰期為4-5分鐘，這就需要短時間內給予較大劑量。常用給藥方法：通常采用90分鐘加速給藥法。根據TUCC研究，國人使用50mg阿替普酶90分鐘加速給藥法（8mg快速推注，42mg滴注90分鐘），血管再通率達79.3%，TIMI血流分級Ⅲ級者占48.2%，與國外100mg阿替普酶的血管再通率接近，并且出血并發癥減少。溶栓藥物重組葡激酶（r-SAK）基本性質成分與來源：重組葡激酶（r-SAK）是第三代溶栓藥，通過基因工程技術制備的金黃色葡萄球菌源蛋白質，含有136個氨基酸。特點：具有血管再通率高、纖維蛋白原消耗極少的特點，經過結構改良后免疫原性顯著降低。機體免疫反應r-SAK溶栓2周后機體可能產生特異性的r-SAK抗體，目前抗體濃度的衰減過程及對r-SAK二次應用的影響尚不明確。藥代動力學r-SAK在人體內分布快，作用時間長。其注射劑10mg30min滴注的分布項和消除項半衰期分別為（13.30±2.06）min和（67.94±21.39）min。溶栓藥物重組葡激酶（r-SAK）在STEMI中的應用與rt-PA對比研究：STAR研究納入100例發病時間在6h內的STEMI患者，分別采用rt-PA和r-SAK溶栓治療。結果顯示，r-SAK溶栓組血管開通率（溶栓90min后TIMI血流分級Ⅲ級）不劣于rt-PA（62%比58%），且系統性纖維蛋白原消耗更少，出血風險更低。聯合治療新發現：Chen等OPTIMA-5研究發現，對預期120min內可行PPCI的STEMI患者，在PPCI前半劑量（5mg）r-SAK溶栓聯合替格瑞洛等治療可顯著減少心肌梗死面積，改善心肌組織再灌注，出血風險與生理鹽水無顯著差異。在急性缺血性腦卒中的應用2022年發表的FRIDA研究是一項多中心隨機、開放標簽、平行組非劣效性設計的急性缺血性腦卒中溶栓研究。336例發病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為非免疫原性r-SAK變異體溶栓組及阿替普酶溶栓組，隨訪90d。結果顯示，腦卒中后生活功能恢復良好（改良Rankin評分≤1）比例分別為50%比41%（P=0.10），并且r-SAK變異體溶栓組顯示了更低的顱內出血風險趨勢（3%比8%，P=0.087）溶栓藥物瑞替普酶（r-PA）基本性質與rt-PA的關系：瑞替普酶（r-PA）是rt-PA衍生物，為rt-PA的非糖基化缺失變異體。對纖維蛋白的親和力：對纖維蛋白的親和力弱于rt-PA。與血栓的結合相對松散，對血凝塊的穿透力有所提高，從而提高了溶栓效果與速度。藥代動力學特點：與肝清除受體結合力低，主要經腎排泄，半衰期延長至15-18min。給藥方法及用法用量在靜脈肝素治療的基礎上，將18mg瑞替普酶溶于5-10ml無菌注射用水，靜脈注射時間＞2min，30min后重復上述劑量。溶栓藥物替奈普酶（TNK-tPA）基本性質與t-PA的關系：替奈普酶（TNK-tPA）是t-PA的多點變異體。特點：半衰期延長，纖溶蛋白特異性增強，極少消耗纖維蛋白原，對形成較久的血栓具有明顯溶栓效果，血管再通率高、使用方便。研究結果ASSENT-2研究：入選起病6h內的STEMI患者16949例，隨機分為替奈普酶單次靜脈推注組（0.53mg/kg，5-10s單次靜脈推注）和阿替普酶90min加速給藥組。結果顯示，兩組患者30d死亡率分別為6.18%和6.15%，腦出血發生率分別為0.93%和0.94%，差異均無統計學意義，但體重低于67kg的老年女性患者使用替奈普酶后腦出血發生率顯著降低。STREAM研究：對于75歲及以上的老齡STEMI患者，使用劑量減半的替奈普酶溶栓方案可使顱內出血的風險顯著降低，且總體預后并未惡化。優勢由于TNK-tPA使用簡單，僅需靜脈注射1次，用于院前溶栓有一定優勢。溶栓藥物尿激酶原（Pro-UK）基本性質成分：單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑。特點：無抗原性，血漿穩定性強，和尿激酶相比具有更強的纖維蛋白特異性，屬第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9h，具有血管再通率高、腦出血發生率低的特點。臨床研究結果國內尿激酶原多中心研究顯示，尿激酶原血管開通率達78.5%，在顱內出血率、病死率及其他不良反應方面均優于尿激酶。溶栓藥物臨床評估成功標志：溶栓治療后60-90分鐘內，胸痛癥狀顯著緩解或消失。抬高的ST段回落≥50%。出現再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯有時可伴有低血壓，其中加速性室性自主心律最有診斷價值。心肌損傷標志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12小時內，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時內。典型成功表現：在抬高的ST段回落≥50%的基礎上，胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現再灌注性心律失常。溶栓結果評估冠狀動脈造影金標準：是判斷溶栓是否成功的金標準。失敗定義為溶栓后90分鐘造影時IRA持續性閉塞（TIMI血流分級0-Ⅰ級），成功標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。代替標準：PAMI工作組提出在3個心動周期之內對比劑完全充盈病變血管遠端為TIMI血流分級Ⅲ級的代替標準（表4）。溶栓結果評估補救PCI重要性：早期溶栓治療可提高STEMI再灌注率，但并非終結性治療，溶栓后早期冠狀動脈造影很重要。適用情況：即使早期使用特異性纖溶酶原激活劑，仍有約35%的患者不能恢復理想心肌血流灌注，此類患者應盡快接受補救PCI。開展院前溶栓治療的救護人員應在溶栓后盡快將患者轉運至能實施PPCI的醫院，若溶栓失敗或有血管再閉塞證據，應立即行冠狀動脈造影和補救PCI。溶栓后PCI策略易化PCI理論優勢及局限性：理論上溶栓藥物可提高PCI時血管再通率、改善冠狀動脈微循環、有助于減少支架置入，但既往研究發現溶栓后極早期PCI和更高出血風險相關，限制了該策略使用。相關研究結果：ASSENT-4PCI研究結果顯示PPCI組患者90d內的死亡、心原性休克或充血性心力衰竭發生率顯著低于易化PCI組，該研究提前終止。Keeley等薈萃分析發現易化PCI組與PPCI組相比，冠狀動脈初始TIMI血流分級Ⅲ級概率較高，但術后最終TIMI血流分級Ⅲ級比例差異無統計學意義，且易化PCI病死率、非致死性再發心肌梗死發生率、緊急靶血管重建率、大出血發生率、出血性腦卒中發生率及總腦卒中發生率均升高。OPTIMA-5研究顯示給予阿司匹林和替格瑞洛雙聯抗血小板、肝素抗凝及半劑量5mgr-SAK靜脈溶栓治療，初步顯示了良好的有效性和安全性，對STEMI患者臨床預后的影響尚待OPTIMA-6研究確定。溶栓后PCI策略藥物-介入策略定義：指在使用溶栓藥物后2-24h內進行早期PCI。相關研究結果：Liu等薈萃分析顯示溶栓后極早期（＜2h）PCI的短期死亡率和再發心肌梗死風險顯著高于PPCI，但溶栓2-24h后PCI的死亡和再發心肌梗死風險與PPCI差異無統計學意義。Fazel等多變量網狀Meta分析顯示藥物-介入策略較易化PCI或僅溶栓治療的策略有更少的死亡、再發心肌梗死、腦卒中及大出血風險。推薦情況：目前對于預期大于120min才能進行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略。溶栓后PCI策略院前溶栓治療（尤其在救護車上進行）是提高我國STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，FMC急救人員要掌握溶栓治療的適應證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發癥應建立遠程協同救治系統，將“120”急救系統與相關醫院建成高效互通的協同救治網絡溶栓治療必須建立在充分的雙聯抗血小板基礎上，應兼顧血栓與出血風險，考慮適當的抗血小板藥物組合：STEMI患者確診后均應立即嚼服阿司匹林300mg（非腸溶片），繼以75~100mg、每日1次維持對于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應盡早給予氯吡格雷（300~600mg負荷劑量，維持劑量75mg、每日1次）對于年齡＞75歲的患者，應慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg，維持量75mg、每日1次建議對缺血高危或有證據提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛（180mg負荷劑量，維持劑量90mg、每日2次）是合理的（特別是采用半劑量溶栓治療的患者）一旦確診STEMI，應立即在10min內進行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），后續據ACT或APTT調整肝素用量在STEMI早期救治中應首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗凝治療；建議采用特異性纖溶酶原激活劑、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等進行溶栓治療對于預期大于120min才能進行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進行冠狀動脈造影，必要時進行補救性PCI建議05.溶栓治療并發癥的識別與處理第二節出血風險及危險因素主要出血風險：溶栓治療的主要出血風險是顱內出血（0.9%-1.0%）以及內臟出血（如消化道出血），一旦發生顱內出血死亡率顯著增加出血后可能需停用抗凝抗血小板藥物，使繼發性血栓形成、再發心肌梗死風險升高。顱內出血危險因素：高齡低體重女性既往腦血管疾病病史未有效控制的高血壓是顱內出血的主要危險因素。出血并發癥及緊急處理出血風險評估及預防措施CRUSADE評分系統：可用于指導溶栓前、后抗血小板聚集及抗凝的強度。41-50分提示高出血風險，51分以上提示極高出血風險。高出血風險患者處理：對高出血風險的STEMI患者，應避免連續、重疊且非減量應用抗栓藥物對于高齡、低體重及腎功能不全等患者應適當減量應用抗栓和溶栓藥物應用肝素時應規范監測ACT溶栓后PCI時建議選用橈動脈入路、聯合質子泵抑制劑治療等以降低出血風險。出血并發癥及緊急處理三、顱內出血的緊急處理院前緊急治療措施：一旦懷疑顱內出血，應立即停止溶栓、抗凝及抗血小板治療。緊急治療措施包括降低顱內壓（適當控制血壓、抬高床頭30°、靜脈滴注甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等），主要目標是在保持患者生命體征基本穩定狀態下轉運至有處置能力的醫院。醫院內處理措施：到達醫院后，在進一步生命支持下進行急診頭顱CT或磁共振檢查，測定血細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、APTT、血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。4h內使用普通肝素的處理：對于明確的顱內出血且4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（平均1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素），魚精蛋白的輸注速度不應超過20mg/min，且10min內的劑量不得超過50mg，必要時可重復給藥但避免過量。顱內出血相關癥狀惡化的處理：若出現顱內出血相關癥狀惡化和（或）伴有占位效應的腦實質大量出血，推薦使用冷沉淀，經驗性起始劑量為10U，隨后繼續輸注直至纖維蛋白原＞1.5g/L。當冷沉淀存在禁忌證或不能及時獲得時，建議使用抗纖維蛋白溶解藥（氨甲環酸10mg/kg，3-4次/天；或氨基己酸第1個小時靜脈給藥4g，后續8h給藥1g/h）作為冷沉淀的替代治療。輸注血小板的效果：Li等研究顯示輸注血小板可部分或全部逆轉阿司匹林的抗血小板作用，但在此情況下輸注血小板是否有效尚需進一步循證依據。出血并發癥及緊急處理消化道大出血患者的處理基本處理原則：基本處理原則與顱內出血類似，同時要注意防止嘔血時誤吸。輸血及藥物治療：血流動力學不穩定者應積極補充容量，以下情況應考慮輸血：收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分血紅蛋白＜70g/L血細胞比容＜25%或出現失血性休克目標血紅蛋白在70-90g/L。對于活動性出血者，若PT或APTT大于正常1.5倍，應輸注新鮮冰凍血漿，如使用后纖維蛋白原水平仍低于1.5g/L，推薦輸注冷沉淀。可靜脈聯合使用質子泵抑制劑和生長抑素治療，必要時使用血管活性藥物。內鏡檢查及止血：如經積極治療血流動力學仍持續不穩定應行緊急內鏡檢查，考慮內鏡下止血。出血并發癥及緊急處理處理原則盡快開通梗死相關動脈（IRA）改善心肌灌注糾正缺血缺氧維持穩定的心電生理狀態。同時去除或糾正直接導致心律失常的誘因（如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等）針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物（電除顫或電復律）和（或）藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學穩定。STEMI并發心律失常心室撲動（室撲）/心室顫動（室顫）立即予非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），電除顫后立即重新恢復心肺復蘇，直至5個周期的按壓與通氣后再判斷循環是否恢復，確定是否需再次電復律。應堅持持續有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療。血流動力學不穩定的室性心律失常若直流電轉復無效，或在最大能量電擊后復發，可靜脈應用胺碘酮后再次電復律。注意在合并低鉀血癥時可使胺碘酮的抗心律失常作用轉為致心律失常作用，故不建議在低鉀血癥時使用胺碘酮。心肌缺血導致的多形性室速，推薦靜脈應用β受體阻滯劑。近期心肌梗死患者，若經電轉復和抗心律失常藥物治療無效，推薦靜脈應用β受體阻滯劑。合并低鉀血癥時，應積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。再灌注治療后48h內的持續性室速特別是多形性室速、室顫反復發作往往和心肌再灌注不完全或PCI后缺血再發（如支架內血栓形成）相關，應盡快行冠狀動脈造影及血運重建.STEMI并發心律失常室性心動過速（室速）或室顫風暴定義及癥狀表現室速或室顫風暴指24小時內發生需緊急治療的室速或室顫≥3次，合并緊急治療臨床癥候群。患者表現為反復暈厥或Adams-Strokes發作，伴有交感神經興奮性增高表現，如血壓升高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等，心電監測記錄到反復發作的室速或室顫。治療方法電復律或除顫:應盡快進行電復律或電除顫以恢復穩定的血流動力學狀態，轉復心律后進行常規心肺復蘇后治療。抗心律失常藥物:一旦出現室速或室顫風暴，考慮使用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾或艾司洛爾），可聯合應用胺碘酮。補鉀補鎂:積極靜脈補鉀補鎂治療，使電解質水平維持在正常高值。鎮靜及特殊療法:給予鎮靜、抗焦慮等藥物，必要時可行冬眠療法。開通血管及穩定狀態:盡快開通血管、恢復灌注，維持心電生理及血流動力學穩定。循環支持系統:對于合并低血壓或心原性休克患者，可以考慮使用主動脈內球囊反搏等循環支持系統。STEMI并發心律失常尖端扭轉型室速電除顫對于TdP不能自行終止或演變為室顫者，給予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）。應用β受體阻滯劑靜脈應用β受體阻滯劑。補鉀TdP往往與低鉀血癥相關，應積極靜脈補鉀，將血鉀水平維持在4.5-5.0mmol/L。補鎂靜脈應用鎂劑，維持血鎂濃度在正常高值以減少TdP復發。特殊情況處理經上述治療仍無效，若考慮TdP和獲得性長QT綜合征相關，可考慮靜滴異丙腎上腺素或植入臨時起搏器以提高心率、縮短QT間期、減少發作。STEMI并發心律失常室性早搏VPBs與預后風險關系早期VPBs：AMI早期出現VPBs與短期或長期死亡風險無關。后期VPBs：AMI后頻發VPBs或者多形性VPBs持續超過48-72h與長期心律失常風險增加相關。治療原則院前干預：鑒于VPBs與預后風險的不確定性及抗心律失常藥物的潛在致心律失常作用，通常不建議在院前使用抗心律失常藥物干預VPBs。高危VPBs處理：多源、多形性VPBs或RonT等高危VPBs是室顫先兆，常發生在高交感張力狀態、嚴重心肌缺血、低鉀血癥時。應立即靜脈給予β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補鉀治療，提高室顫閾值，避免發展為室速或室顫。同時給予鎮痛、鎮靜治療，降低交感張力。STEMI并發心律失常再灌注心律失常特點定義：再灌注心律失常是指冠狀動脈恢復心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注損傷的主要表現形式。發生率：加速性室性自主心律發生率約15%-42%，非持續性室速發生率可高達26%，心動過緩、高度房室傳導阻滯也是常見類型，多為一過性，通常不需特殊抗心律失常治療。再灌注心律失常再灌注心律失常特點定義：再灌注心律失常是指冠狀動脈恢復心肌再灌注所致的心律失常，是心肌再灌注損傷的主要表現形式。發生率：加速性室性自主心律發生率約15%-42%，非持續性室速發生率可高達26%，心動過緩、高度房室傳導阻滯也是常見類型，多為一過性，通常不需特殊抗心律失常治療。易出現再灌注心律失常的患者下壁STEMI，特別是右冠狀動脈相關的STEMI患者。溶栓后TIMI血流分級0-Ⅰ級。入院時Killip心功能分級大于Ⅰ級。ST段基線總偏移率高。未應用β受體阻滯劑等。前壁心肌梗死患者以快速型心律失常多見，下壁心肌梗死患者以緩慢型心律失常為主。再灌注心律失常院前溶栓治療人員工作建議準備工作：檢查、備好除顫儀、氣管插管等搶救設備和各類抗心律失常藥物，如阿托品、利多卡因、多巴胺等，建議預先抽好備用。加強監護：溶栓前建立心電、血壓及SaO?監測，溶栓過程中及轉運途中保持監護儀信息在醫師和（或）護士視野范圍內，有條件可使用現代遠程實時監護設備，由胸痛中心院內醫護人員參與監護和遠程急救指導。緊急處理：通常再灌注損傷導致的心律失常和血流動力學紊亂是一過性的，無癥狀、非持續性、血流動力學良好耐受的室性心律失常不應使用抗心律失常藥物，密切觀察，采用“Waitandsee”原則。某些危險類型的再灌注心律失常，如無脈性室速、室撲、室顫、持續性多形性室速、尖端扭轉型室速等，凡血流動力學不穩定者均應盡快給予電復律/電除顫治療。藥物治療如前述。經治療后上述心律失常仍復發的，建議盡早施行完全血運重建再灌注心律失常對高出血風險的STEMI患者，應避免連續、重疊且非減量應用抗栓藥物對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應適當減量應用抗栓和溶栓藥物使用肝素時應規范監測ACT；溶栓后PCI時建議選用橈動脈入路、聯合質子泵抑制劑治療等以降低出血風險對于明確的顱內出血且4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（平均1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素），魚精蛋白的輸注速度不應超過20mg/min，且10min內的劑量不得超過50mg建議當患者出現顱內出血相關的癥狀惡化和（或）伴有占位效應的腦實質大量出血時，