口腔頜面外科病史記錄

——病程記錄首診病程記錄1日常病程記錄2首診病程記錄PART01首診病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第1次病程記錄，應(yīng)在入院8h內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1、病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢進(jìn)行全面分析歸納和整理后寫(xiě)本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明者寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析,并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排。口腔頜面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄PART02日常病程記錄

日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄時(shí)間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄1次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者人院48h內(nèi)完成。口腔頜面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄1、病情演變包括主訴及檢查所得,換藥和創(chuàng)口的變化,診斷的改變,并發(fā)癥的發(fā)生,請(qǐng)求他科會(huì)診與轉(zhuǎn)科的意見(jiàn)等。2、療效觀察包括特殊治療的療效與反應(yīng)。3、重要輔助檢查包括X線攝片和病理檢查等結(jié)果。4、手術(shù)經(jīng)過(guò)和術(shù)后情況。5、上級(jí)醫(yī)師查房的診斷、分析與醫(yī)囑,經(jīng)治醫(yī)師本人對(duì)病情的估計(jì)、分析或建議。口腔頜面外科病史記錄病程記錄

口腔頜面外科病史記錄——病史種類病史記錄種類1病史記錄內(nèi)容2病史記錄種類PART01種類口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作口腔頜面外科病史記錄一、門(mén)診病史二、住院病史病史記錄主要內(nèi)容PART02口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄主訴：患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對(duì)某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語(yǔ)。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語(yǔ)。應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔，一般不超過(guò)20個(gè)字。口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作病史記錄主要內(nèi)容口腔頜面外科病史記錄（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。口腔頜面外科病史記錄

——初診記錄主訴1病史2檢查3初步診斷4處理和建議5主訴PART01主訴患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續(xù)時(shí)間）

主訴應(yīng)用一兩句加以概括，簡(jiǎn)明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時(shí)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴。口腔頜面外科病史記錄初診記錄病史PART02病史現(xiàn)病史：患病的全過(guò)程，也即疾病發(fā)生發(fā)展演變?cè)\治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)病史包括:(1)發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況和相關(guān)因素。(2)病情演變過(guò)程,治療經(jīng)過(guò)、方法及療效。(3)目前的主要癥狀及相關(guān)鑒別診斷癥狀表現(xiàn)。(4)全身健康情況。(5)與現(xiàn)病史有關(guān)的既往史、家族史、生活史等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄檢查PART03檢查

檢查以口腔頜面部檢查為主。如有全身疾病時(shí),應(yīng)做必要的體檢,如血壓測(cè)量、血常規(guī)檢查、血糖檢查等,并應(yīng)記錄檢查結(jié)果。口腔頜面外科檢查除常規(guī)頜面外科檢查以外,還應(yīng)記錄必要的口腔內(nèi)科檢查。主要包括:(1)牙列情況:包括現(xiàn)存牙、缺失牙及牙齒咬合的情況。(2)牙體組織疾病:應(yīng)記錄齲齒及齲壞程度,松動(dòng)度,牙齒對(duì)探診、叩診和冷熱刺激的反應(yīng),必要時(shí)記錄牙髓活力檢測(cè)的結(jié)果。(3)牙周疾病:主要記錄牙周情況,如牙齒松動(dòng)度、牙周袋深度,是否有牙周溢膿及牙齦萎縮、口腔衛(wèi)生狀況等。(4)黏膜疾病:檢查患者口腔黏膜有無(wú)異常,必要時(shí)還應(yīng)檢查咽部黏膜。(5)口腔內(nèi)經(jīng)過(guò)治療的情況,如修復(fù)體和充填體的情況等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄初步診斷PART04初步診斷

初步診斷根據(jù)病史和臨床檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,進(jìn)行綜合分析得出診斷。該診斷應(yīng)與患者主訴相對(duì)應(yīng),如有多項(xiàng)診斷,按主次排列,逐一記錄,力求全面完整,嚴(yán)格區(qū)分確定或不確定,以及尚待證實(shí)的診斷。有疑問(wèn)時(shí),可于其后用“?”標(biāo)示。初診記錄口腔頜面外科病史記錄處理和建議PART05處理和建議

處理和建議對(duì)主訴疾病的治療或?qū)ζ溥M(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)。可包含:提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目,需說(shuō)明理由;建議治療用藥;即時(shí)會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議;其他醫(yī)療性囑咐。初診記錄口腔頜面外科病史記錄口腔頜面外科病史記錄

——急診病史記錄病史1體格檢查2實(shí)驗(yàn)室檢查3診斷4處理意見(jiàn)5病史PART01病史病史突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的陰性體征與本次疾病相關(guān)的既往史,特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄。口腔頜面外科病史記錄急診病史記錄體格檢查PART02體格檢查體格檢查重點(diǎn)突出,無(wú)重要疏漏,除陽(yáng)性體征外,與疾病有關(guān)的重要陰性體征也應(yīng)記錄。口腔頜面外科病史記錄急診病史記錄實(shí)驗(yàn)室檢查PART03實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查詳細(xì)摘錄近期實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果,以資比較或引用。口腔頜面外科病史記錄急診病史記錄診斷PART04診斷

診斷應(yīng)主次排列,力求完整全面。嚴(yán)格區(qū)分確定、不確定或尚待證實(shí)的診斷。口腔頜面外科病史記錄急診病史記錄處理意見(jiàn)PART05處理意見(jiàn)1、必要的急診檢查項(xiàng)目;2、急診處理意見(jiàn)或搶救措施;3、涉及多科室的電者,在病史記錄中應(yīng)有會(huì)診意見(jiàn)或同時(shí)處理(搶救)記錄,嚴(yán)格按首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；4、醫(yī)療性囑咐；5、留觀或住院的醫(yī)囑記錄；6、病休意見(jiàn)；7、其他，“若出現(xiàn)...意外情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。”口腔頜面外科病史記錄急診病史記錄口腔頜面外科病史記錄

——門(mén)診病史記錄門(mén)診病歷項(xiàng)目1撰寫(xiě)基本要求2門(mén)診病歷項(xiàng)目PART01門(mén)診病歷項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國(guó)籍)、戶口或居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱、就診日期與診斷。(1)門(mén)診病歷封面必須逐項(xiàng)填寫(xiě)。(2)每次應(yīng)診,必須完整填寫(xiě)就診日期(危急患者更須加注時(shí)、分)和就診科室,若患者先后就診2個(gè)以上科室,則各科分別填寫(xiě)就診日期和科別。(3)完整的門(mén)診病歷應(yīng)包括以下7項(xiàng)內(nèi)容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實(shí)驗(yàn)室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見(jiàn);⑦醫(yī)師完整簽名等,可不必逐項(xiàng)列題。口腔頜面外科病史記錄門(mén)診病史記錄體格檢查PART02撰寫(xiě)基本要求1、門(mén)診初診病史記錄1)主訴:為患者就診要求解決的主要問(wèn)題,字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn),但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度。患者如有兩種以上的主訴,應(yīng)記錄其最主要者,其他次要的主訴,可以選擇性簡(jiǎn)單記述。2)病史:要突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn),同入院記錄要求。3)體格檢查:以口腔頜面部檢查為主;如有全身性疾病,應(yīng)做必要的體檢,如心臟聽(tīng)診、血壓測(cè)量、脈搏等,并記錄檢查結(jié)果,詳見(jiàn)本章第二節(jié)臨床檢查。口腔頜面外科病史記錄門(mén)診病史記錄撰寫(xiě)基本要求4)實(shí)驗(yàn)室檢查:詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果,以資比較或引用。5)初步診斷:應(yīng)按主次排列,力求完整全面,要嚴(yán)格區(qū)分確定的或不確定的或尚待證實(shí)的診斷。如有疑問(wèn)，可于其后加“？”，或?qū)⒃\斷改為“印象”。6）處理意見(jiàn):包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng),a、提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目(及其理由);b、治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥涂徑)；c、隨即(立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議；d、其他醫(yī)療性囑咐;f、病休醫(yī)囑。7）醫(yī)師簽名:要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)侯師似拓右上級(jí)醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)。口腔頜面外科病史記錄門(mén)診病史記錄撰寫(xiě)基本要求2、門(mén)診復(fù)診病史記錄1)復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫(xiě)要求原則上與初診病史一致。2)同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者,原則上按初診患者處理但可適當(dāng)簡(jiǎn)化。例如，可在一開(kāi)始即提明原先肯定的診斷。3)一般復(fù)診病史須寫(xiě)明:a、經(jīng)上次處理后,患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效；b、初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄):c、記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng));d、根據(jù)新近情況,提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)；e、補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;f、經(jīng)治醫(yī)師簽名。4)對(duì)于診斷已十分明確,治療已相對(duì)固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門(mén)診復(fù)診病史內(nèi)容包