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DB3716濱 州 市 地 方 標 準DB3716/T71—2024養老機構老年人壓瘡預防基本規范2024-06-18發布 2024-07-18實施濱州市市場監督管理局 發布DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目??次目??次 I前??言 II范圍 1規范性引用文件 1術語和定 1評估 1評估范圍 1評估頻次 1評估工具 2評估內容及方法 2注意事項 3記錄 3壓瘡預防 3服務評價與改進 4附錄A：壓瘡風險評估量表（Braden量表） 5附錄A：壓瘡高危部位 7前??言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由濱州市民政局提出并組織實施。本文件起草單位：濱州市福利院、濱州市民政局、濱州醫學院附屬醫院。本文件為首次發布。DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGEPAGE1養老機構老年人壓瘡預防基本規范范圍本文件規定了養老機構老年人壓瘡的評估和預防。本文件適用于山東省濱州市的養老機構老年人的壓瘡預防。規范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB38600--2019養老機構服務安全基本規范術語和定義下列術語和定義適用于本文件。壓瘡pressureulcers局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良導致局部組織破損、潰爛、壞死。剪切力shearforce評估評估范圍所有入住養老機構的老年人。評估頻次老年人入住或轉入養老機構時應進行皮膚評估。普通老年人在每次交接班時進行皮膚評估。老年人健康狀況出現變化時進行皮膚評估。評估工具使用壓瘡風險評估量表（Braden量表）A，Braden量表評分（15～18）分為低度危1周2次，≤9分為極高度危險，至少每日評估1次。評估內容及方法視診可通過視覺評估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內容。皮膚完整性：皮膚是否完整，有無破損或傷口；皮膚是否有淤傷或瘙癢跡象（如抓撓引起的皮膚損傷）；皮膚是否有病變，若有則應觀察病變部位是否隆起或凹陷。觸診可通過手與老年人被檢查部位接觸后的感覺評估老年人皮膚狀況，包括但不限于以下內容：皮膚質地：皮膚光滑或粗糙；皮膚溫度：使用手背觸摸老年人皮膚表面評估其皮膚溫度；皮膚濕度：評估老年人皮膚干濕度，若皮膚潮濕應評估潮濕范圍（局部或全身）；5s，若皮膚凹陷≤2mm1+（輕度）；若皮膚凹陷≥4mm，幾秒后恢復，2+（中度）；若皮膚凹陷≥6mm，10～20s3+（重度）；若皮膚凹陷≥8mm且恢復時間＞20s4+（極重度）。3s及以上，壓力解除后若指壓部位不變白提示已發生Ⅰ期壓瘡。嗅診可通過嗅覺評估老年人皮膚異常氣味，包括但不限于以下內容。皮膚及皮膚褶皺處是否有異味；是否存在失禁情況（排泄物的氣味）。注意事項皮膚評估時，應注意但不限于以下內容。評估環境應安靜私密、溫濕度適宜；光線充足，以能看清皮膚顏色為宜；不得留長指甲、戴首飾，以免損傷老年人皮膚；應從頭到腳仔細檢查老年人皮膚，尤應注意壓瘡高危部位及皮膚褶皺處；重視老年人醫療器械使用部位的皮膚狀況評估；應告知老年人操作目的，鼓勵老年人參與皮膚評估過程。記錄應記錄歷次評估過程、結果，必要時拍照存檔。壓瘡預防低危及無壓瘡風險老年人，應在采取以下措施：對于主動臥位老年人，護理人員應鼓勵、提醒老年人經常更換體位，使骨骼突起部位交替受壓。2h11h10.5h1次體位，并建立床頭翻身記錄卡。護理人員應保持床單及被褥清潔、干燥、平整、無碎屑。11均衡老年人營養，適當鍛煉，增強機體抵抗力和皮膚修復能力。對于中高危、極高危老年人，應在采取以上所有措施的基礎上，執行以下措施：使用氣墊床，減少局部組織長期受壓。護理人員每班觀察并記錄皮膚狀況、預防措施，床邊交接皮膚情況。服務評價與改進應定期對壓瘡護理服務質量進行評價。針對評價中提出的問題及時改進。DB3716/T71DB3716/T71—2024PAGEPAGE5附錄A：壓瘡風險評估量表（Braden量表）項目/分值1分2分3分4分評分感覺完全受損非常受損輕微受損不受損由于知覺減退或使用鎮靜劑而對疼痛刺激無反應；或大部分體表對疼痛的感覺能力受損。吟或煩躁外不能表達不1/2障礙而限制了疼痛或不適的能力。1~2個肢體有感覺障力受限。對言語指令反應良好，無感覺障礙。感覺或表達疼痛不適的能力不受限。潮濕持續潮濕經常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚持續暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態中；每次翻身或移動時都能發現潮濕。皮膚經常但不能始終潮濕，每班需更換床單。1次床單。皮膚一般是干爽的，只需常規更換床單。活動能力臥床坐位偶爾行走經常行走限制臥床不能行走或行走嚴重受必須借助椅子或輪椅。可短距離行走，伴或不伴或坐輪椅活動。每日至少可在室內行走2次，在室內2h活動1次。運動能力完全不自主非常受限輕微受限不受限沒有輔助身體或肢體不能改變位置。可偶爾輕微海邊身體或經常或大幅度改變。身體或肢體位置。沒有輔助可以進行大的身體或肢體位置改變。營養惡劣不足適當良好從未完整吃完一頓飯，或很少能吃完1/3的飯，缺乏蛋白質攝入；喝水很少，沒有進食流質飲食，或禁食和（或）只有流質攝入或靜脈營養5d以上。1/2白質攝入禁食每日三餐流食或管飼。每餐能吃完大多數食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會拒吃一餐，但通常會進食行管飼或胃腸外營養，能夠提供大部分的營養需要。吃完每餐食物；從不拒吃任何一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩餐之間加餐；不需要額外補充營養。摩擦力和剪切力有危險有潛在危險無危險移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經