最新：中華醫學會肺癌臨床診療指南（最全版）

肺癌在中國的發病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。為進一步規范

中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預后、為各級臨

床醫務人員提供專業的循證醫學建議，中華醫學會腫瘤學分會組織呼吸內

科、腫瘤內科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，以國家批準的應

用指征為原則，以國內實際可應用的藥品為基礎，結合國際指南推薦意見

和中國臨床實踐現狀，整合近年來肺癌篩查、診斷、病理、基因檢測、免

疫分子標志物檢測和治療手段以及隨訪等診治方面的最新循證醫學證據，

經過共識會議制定了中華醫學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南（2022版），

旨在為各級臨床醫師、影像、檢驗、康復等專業人員提供合理的推薦建議。

原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發病率和死亡率較高的惡

性腫瘤之一。近年來中國肺癌的發病率和死亡率呈明顯上升趨勢，據我國

國家癌癥中心統計，2016年我國肺癌發病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，

其中新發病例約82.8萬，死亡病例約65.7萬；男性高于女性，城市高于農

村；發病率和死亡率存在區域差異，東北部最高，其次為西南部、中部、

東部、北部、南部，西北部最低。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數患

者出現癥狀就診時已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率不高。

為進一步規范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預后、為

各級臨床醫師提供專業的循證醫學建議，中華醫學會腫瘤學分會組織呼吸

內科、腫瘤內科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結合國際指南

和中國國情，整合近年來肺癌病理、基因檢測、免疫分子標志物檢測和治

療手段等方面的新進展，制定了中華醫學會肺癌臨床診療指南（2022版），

旨在為各級臨床醫師提供肺癌篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的循

證醫學證據和指導性建議。

一■、肺癌的篩查

多年來國內外一直致力于通過篩查來實現肺癌的早診早治，并最終降低肺

癌相關死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗的隨機對照研究結果顯示，

與X線攝影相比，采用低劑量螺旋CT（low-dosecomputedtomography,

LDCT）對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降20%o歐美多家權

威醫學組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采用LDCT進行肺癌篩查。

近年來，我國越來越多的醫療機構已開展或擬開展LDCT肺癌篩查，但國

內對LDCT肺癌篩查的認識和診療水平存在較大差異，臨床實踐不規范。

目前國內醫療機構多根據國外已較成熟的方案來開展LDCT肺癌篩查工作,

但與西方國家相比，我國的肺癌發病危險因素更為復雜，除吸煙外，在二

手煙、環境油煙等綜合因素的影響下，我國女性非吸煙人群發生肺癌的比

例遠高于西方人群，因此，在肺癌篩查的具體實踐中必須考慮到東西方差

異。基于我國的肺癌篩查實踐和既往的國內外篩查指南，本指南制定了如

下參考意見。

（一）篩查人群的選擇

1.年齡段(2A類推薦證據)

本指南推薦在＞45歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統計數據顯示,

肺癌的年齡別發病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此，推薦肺癌篩查

的起始年齡為45歲。

2.肺癌的危險因素(2A類推薦證據)

肺癌篩查的獲益隨著肺癌發病風險的增加而增加，對高危人群進行篩查是

目前國內外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外

的肺癌危險因素，結合中國肺癌的發病特點，推薦在符合年齡段的基礎上，

含有下列危險因素之一的人群進行肺癌篩查。

(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發病風險。有研究顯示，吸煙人群的

肺癌發病及死亡風險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發病和死亡風

險亦顯著升高，同時，吸煙劑量和肺癌發病風險呈線性正相關趨勢。起

始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續時間越長引發肺癌的相對危險度

越大。建議吸煙量》20包年的人群進行肺癌篩查。吸煙與鱗狀細胞癌和小

細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的關系相對更為密切,鱗狀細胞

癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人群可進一步進行熒光支氣

管鏡篩查，同時開展戒煙宣傳教育。

(2)二手煙或環境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發生率顯

著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環境油煙暴露有

關。Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發生風險。炒炸等烹飪方

式產生的廚房油煙可導致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌

的重要危險因素之一。

(3)職業致癌物質暴露史：長期接觸氨、種、鉞、格、鎘及其化合物等

高致癌物質者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發病風險。另

外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

(4)個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，基

因突變可增加肺癌的發病風險。對于肺癌基因篩查的研究仍在進行中。

(5)直系親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風險

明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點。

(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結核和肺纖維化等慢性肺

部疾病患者肺癌發病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎癥及其在愈

合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發展成肺癌。

(二)篩查技術

1.LDCT(1類推薦證據)

目前全球發布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國內外多

項研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低

肺癌相關死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推薦采用LDCT進

行肺癌篩查。

2.其他技術（3類推薦證據）

對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進一步檢查。通過外周血循環腫

瘤細胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進行肺癌篩查的方法仍在探索

中。輔助檢測手段和LDCT篩查的聯合應用可以減少假陽性結果。

（三）篩查頻率（2A類推薦證據）

建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩查模式。年

度篩查結果正常的，建議每1?2年繼續篩查。

（四）篩查組織人員（1類推薦證據）

實施肺癌篩查的關鍵是必須有多學科專家共同協作的團隊，推薦進行肺癌

篩查的醫療機構建立影像科、呼吸內科、胸外科、腫瘤科等在內的多學科

協作團隊。

（五）篩查CT質控和閱片測量要求（2B類推薦證據）

1.CT質量控制

建議有條件的醫療機構使用16排及以上的多排螺旋CT進行LDCT肺癌篩

查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈

角。建議掃描矩陣設定不低于512X512,管電壓100?120kVp,管電流W

40mAso掃描后原始數據采用肺算法或標準算法行薄層重建，建議重建層

厚為0.625?1.25mm,層間有20%?30%重疊。肺結節的檢測建議將薄層

圖像進行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結節形態的觀察。

2.閱片要求

建議使用DICOM格式在工作站或PACS進行閱片，采用肺窗（窗寬1500?

1600HU,窗位一650?―600HU）及縱隔窗（窗寬350?380HU,窗位25?

40HU）分別進行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱片，多方

位顯示肺結節的形態學特征。與既往檢查進行對比時建議采用圖像對比而

非報告，這對評估結節具體的大小、形態和密度變化十分重要。

3.測量要求

（1）測量方式：V10mm的結節長徑由整體結節長短軸長徑的平均值表

示，二10mm的結節需要分別測量記錄長短徑。

（2）測量值的單位：測量結果和均值需記錄為最接近的整毫米數（四舍

五入法）。

(3)隨訪對比：判斷結節的階段性生長應使用目前及前次的CT掃描進行

對比，但評估結節的長期生長時，推薦與既往的CT掃描進行對比。

(六)篩查結果管理(2A類推薦證據)

1.基線篩查結果管理建議

(1)篩查發現氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢查，如支氣管鏡

檢查結果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學科會

診后決定是否進行臨床治療或進入下年度高分辨率CT(highresolution

computedtomography,HRCT)篩查。

(2)無肺內非鈣化性結節檢出(陰性結果)，或檢出的非實性結節平均長

徑＜8mm,或實性結節/部分實性結節的實性成分平均長徑V5mm,建議

進入下年度LDCT篩查。

(3)檢出的非實性結節平均長徑A8mm,或實性結節/部分實性結節的實

性成分平均長徑*5mm,如無法排除惡性結節，建議抗炎治療或隨訪后復

查HRCT。如結節完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如結節部分吸

收，3個月后復查HRCT;如繼續吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT

篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。如抗

炎治療或隨訪后復查HRCT發現結節無吸收，建議多學科會診后決定是否

進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。對于高度懷疑惡性的結節，建議

進行臨床診療。

2.年度篩查結果管理建議

(1)篩查發現新發氣道病變者建議臨床干預，行支氣管鏡檢查，如支氣

管鏡結果為陰性，建議進入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學科會

診后決定是否進行臨床治療或進入下年度HRCT篩查。

(2)如篩查結果為陰性或上年度檢出結節無變化，建議進入下年度LDCT

篩查。

(3)如上年度檢出結節增大或實性成分增多，建議進行臨床診療。

(4)檢出新發非鈣化結節，如結節平均長徑V5mm,建議6個月后復查

HRCT,如結節未增大，建議進入下年度篩查；如增大，建議多學科會診

后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結節平均長徑)5mm,建

議抗炎治療或隨訪，3個月后復查HRCT,如結節完全吸收，建議進入下

年度篩查；如結節部分吸收，6個月后復查HRCT,如繼續吸收或完全吸

收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否

進行臨床治療。如抗炎治療或隨訪3個月后復查胸部HRCT,發現結節無

吸收，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。

3.多發結節的管理

對于多發結節的隨訪頻率及時間應基于最大/最可疑的結節進行評估，且

每個結節應獨立進行評估，除非病理學明確為轉移。對于高度懷疑轉移性

病灶應考慮進行病理學活檢。條件允許的情況下可采用支氣管鏡下活檢對

多個病灶進行病理學評估。對于患者因多發結節導致治療方案選擇困難時,

建議采用多學科討論方式確定治療方案。

4.假陽性與過度診斷

盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽

性結果，進而導致不必要的有創檢查和過度診斷和治療。因此，建議篩查

機構通過完整的說明及介紹使篩查人群充分了解肺癌篩查的益處、局限性

和潛在的危害。

5.戒煙建議

在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩查對象都應建議戒

煙，并提供相應的醫療干預及藥物治療，告知篩查不應被視為戒煙的替代

措施。

肺癌自身抗體相關檢測也可作為肺部結節危險分層的參考指標，提供生物

學特性活躍或惰性的信息。肺結節病因復雜，建議綜合肺結節的影像學、

生物學與臨床特征，綜合評估。

二、肺癌的診斷

(一)肺癌的臨床表現

中央型肺癌可表現出相應的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘

鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻

痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠處轉移可因轉移部位不同而

出現不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病情

的發展，可出現相應的呼吸道癥狀或轉移相關癥狀。少數肺癌患者可出現

一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜合

征，可出現于肺癌診斷前或診斷后，也可同時出現，常表現為胸部以外的

臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、

神經肌肉功能異常、血液系統異常等。

(二)肺癌的輔助影像學檢查

肺癌的診治過程中，建議根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或

多種影像學檢查方法。

肺癌的醫學影像學檢查方法主要包括X線攝影、CT、磁共振成像(magnetic

resonanceimaging,MRI)、正電子發射計算機斷層掃描(positronemission

tomography-computedtomography,PET-CT)、超聲、核素顯像等方法。影像

學檢查主要用于肺癌診斷、分期、療效監測、再分期及預后評估等。

1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部基本檢查方法，通常包括胸部正、

側位片。發現胸部X線影像異常時，應有針對性地選擇進一步的影像檢查

方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT,目前多

用于入院常規檢查或胸部術后復查。

2.胸部CT:胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和

累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像學檢查手

段。CT檢查的優勢：（1）密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm以上的微小

結節及胸部X線攝影時隱秘或重疊區部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、

鎖骨及肋骨投影區下）的病灶；（2）容積采集，通過CT,特別是HRCT

薄層重組和三維重建可全面分析并發現對良惡性腫瘤有鑒別意義的影像

學特征，也有助于精準隨訪；（3）對比劑增強檢查提供功能信息和全面評

估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、顯示實性病灶的血供情況，

還可幫助檢出、區分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結，對做出更準確的

肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術切除的可能性等有重要意義。

3.MRI檢查：MRI一般不用于肺癌常規檢查，但可選擇性用于以下情況：

判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經及血管的關系，長徑

>8mm疑難實性肺結節的鑒別診斷。MRI檢查在肺癌精準療效評價中有

重要潛在價值。另外，推薦使用增強MRI檢查判定有無腦轉移和局部骨轉

移。

4.PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術評估、放療靶

區勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）、療效和預后評估的

最佳方法之一。PET-CT對于腦和腦膜轉移診斷的敏感度相對較差，必要

時需與腦部增強MR1聯合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進行PET-CT

檢查。

5.超聲檢查：超聲檢查一般不用于肺癌的常規檢查，常用于檢查腹部臟器

及淺表部位淋巴結有無轉移，對淺表淋巴結、鄰近胸壁的肺內病變或胸壁

病變進行超聲引導下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉移、胸腔積液及

心包積液，并可進行超聲定位抽取積液。

6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉移的常規檢查，是篩查骨轉移的首選方

式。當骨掃描檢查發現可疑骨轉移時，可行MR1檢查等進一步確認。

對肺癌患者進行分期診斷時，有條件者可進行PET-CT和腦部增強MRI檢

查，亦可根據當地情況進行胸部增強CT、腹部增強CT或超聲（檢查范圍

需包括鎖骨上淋巴結）、頭部增強CT或MRI、全身骨掃描檢查。

（三）獲取肺癌細胞學或組織學檢查技術

獲取病理學標本時，若條件允許，除細胞學取材外，建議盡可能獲取組織

標本，除用于診斷外，還可以進行基因檢測。

1.痰液細胞學檢查：痰液細胞學檢查是診斷中央型肺癌最簡單方便的無創

診斷方法之一，但有一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為困難。

2.胸腔穿刺術：胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液進行細胞學檢查，以明確病

理和進行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細胞塊行石蠟包埋、切片和染色，

可提高病理陽性診斷率。對位于其他部位的轉移性漿膜腔積液亦可行穿刺

獲取病理證據。

3.淺表淋巴結和皮下轉移病灶活組織檢查：對于肺部占位懷疑肺癌者，如

發現淺表皮下病灶或淺表淋巴結腫大，可進行活檢以獲得病理學診斷。

4.經胸壁肺穿刺術：在CT或超聲引導下經胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌

的首選方法之一。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可

進入4?5級支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、

刷檢以及灌洗等方式進行組織學或細胞學取材，活檢、刷檢以及灌洗聯合

應用可以提高檢出率。常規支氣管鏡檢查的不足主要包括：

(1)檢查范圍有限，對于外周2/3的呼吸道無法進行肉眼觀察；

(2)對于支氣管腔外病變及淋巴結等無法直接觀察；

(3)對于呼吸道黏膜上皮異型細胞增生及原位癌的診斷率不高。熒光支

氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理開發出

的氣管鏡檢查技術，聯合常規氣管鏡檢查可明顯提高對上皮細胞癌變和浸

潤性肺癌的診斷。對于常規支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據病灶的部

位和不同單位的具體條件，通過X線透視、徑向超聲小探頭、磁導航等技

術引導支氣管鏡以獲得病理結果。

6.經支氣管鏡針吸活檢術(transbronchialneedleaspiration,TBNA)和超聲

支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術(endobronchialultrasound-guided

transbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA):傳統TBNA根據胸部病灶CT

定位操作，對術者技術要求較高，不作為常規推薦的檢查方法，有條件的

醫院可開展。EBUS-TBNA可在超聲引導下實時行胸內病灶及縱隔、肺門

淋巴結轉移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫院積極開展。

當臨床醫師懷疑縱隔和肺門淋巴結轉移而其他分期手段難以確定時，推薦

采用EBUS-TBNA等有創手段明確縱隔淋巴結狀態。

7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結腫大良惡性疾

病的有效方法，也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創傷及風險相對較

大。

8.胸腔鏡：內科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外

科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對于經支氣管鏡和經胸壁肺穿刺術等

檢查方法無法取得病理標本的肺癌，尤其是肺部微小結節病變，通過胸腔

鏡下病灶切除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，在其他檢查

方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內病灶、胸膜活組織

檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據。

(四)肺癌的血清學實驗室檢查

血清學檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監測。

目前推薦常用的原發性肺癌標志物有癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen,

CEA)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE)、細胞角蛋白

19片段抗原(cytokeratin19fragmentantigen21-l,CYFRA21-1)、胃泌素釋放

肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP)、鱗狀上皮細胞癌抗原

(squamouscellcarcinomaantigen,SCCA)等。腫瘤標志物聯合檢測可提高

其在臨床應用中的靈敏度和特異度。

肺癌的診斷通常需要結合影像學和病理學檢查。雖然肺癌血清腫瘤標志物

的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現。因此，檢

測肺癌相關的腫瘤標志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預測肺癌病

理類型。腫瘤標志物水平與腫瘤負荷和分期有一定關聯，推薦在首次診斷

及開始治療前行腫瘤標志物檢測了解其基線水平，監測治療后動態變化可

在腫瘤的療效監測和預后判斷中發揮一定作用。在對腫瘤患者長期監測過

程中，改變腫瘤標志物檢測方法可導致結果差異，因此，不同檢測方法的

腫瘤標志物結果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因

素對檢測結果的影響。對于影像學檢查無明確新發或進展病灶而僅僅腫瘤

標志物持續升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復發或進展的可能，

需密切隨訪。

1.SCLC:NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標。NSE由中樞或外周神

經元以及神經外胚層性腫瘤分泌，當組織學結果無法確診時，NSE可以輔

助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結果，應在60min內與紅

細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標志物對SCLC診斷的特

異度優于其他標志物，且與SCLC分期呈正相關，有助于鑒別SCLC和良

性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現在腎功能不全的患者中，其水平

與血清肌肝有關，因此，當ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，

應首先評估患者的血清肌奸水平。

2.非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)：在患者的血清中,

CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷NSCLCoCEA在肺腺

癌和大細胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。但需注意CEA增高還

可見于消化道腫瘤和肺間質纖維化等。聯合檢測CYFRA21-1和CEA可以

提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期吸煙人群CEA水平可能略高

于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指標之一，應注意外傷和唾

液污染以及在腎功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能會出現假性升高。

SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學

診斷。然而，單一的標志物并不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC

對神經內分泌標志物中至少1種存在免疫反應。若聯合檢測NSE、ProGRP、

CYFRA21-KCEA和SCCA等指標，可提高鑒別準確率。

三、肺癌的病理學評估

（一）病理學亞型

1.病理學評估

病理學評估的目的在于明確病變性質并為臨床病理分期提供相關信息，同

時還包括分子檢測標本的質量控制。病理學評估標本類型包括活檢標本、

細胞學標本、手術切除標本及擬進行分子檢測的其他標本。

（1）活檢標本或細胞學標本：①依據2021年版世界衛生組織（WorldHealth

Organization,WHO）分類準確診斷，病理診斷同時盡可能保留足夠標本進行

分子生物學和免疫治療相關檢測（1類推薦證據）。②治療后疾病進展的患

者再次活檢時，在明確組織類型前提下，根據診治需求做相應的分子病理

檢測（2A類推薦證據）。③爭取明確組織亞型，當標本無明顯分化或表型

特征時才可診斷非小細胞癌非特指型（non-smallcellcarcinoma-nototherwise

specified,NSCC-NOS）（2A類推薦證據）。④對于細胞學標本，盡可能同時

制作細胞蠟塊（2B類推薦證據）o

（2）手術切除標本：手術切除標本用于明確腫瘤的性質和組織類型、腫

瘤分期、分子病理檢測和預后相關信息（包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情

況、手術切緣及淋巴結轉移等）（2A類推薦證據）。①淋巴結轉移數目及部

位需要在報告內詳細標明，原發腫瘤浸潤至鄰近淋巴結應診斷為淋巴結轉

移；②可疑胸膜侵犯時應使用彈力纖維特殊染色進一步證實；③氣腔內播

散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報告中注明（2B類推薦證據）；

④對腫瘤大小以及腫瘤與手術切緣、周圍組織等的距離應當進行準確測量,

測量精度為mm；⑤對于肺內多發病灶，建議按照國際分類標準推薦的方

法評估各病灶的關系。

（3）新輔助治療后肺癌手術切除標本病理評估：NSCLC采用新輔助治療

（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥或者聯

合給藥），病理學評估能夠較準確反映臨床療效，是新輔助治療后療效評

估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估瘤床內

的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘存活腫瘤細胞、

壞死和間質（間質主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為百分之百。

主要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內的殘存活腫瘤細胞的百分比V

10%,無論淋巴結內有無活腫瘤細胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療

后瘤床內和淋巴結內均無殘存活腫瘤細胞。目前，對于淋巴結病理反應評

估的臨床意義尚不明確。

NSCLC新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯合會第8版TNM分期系統，

T分期中腫瘤大小調整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據淋巴結內有無

腫瘤細胞歸入相應N分期。

2.病理組織學類型

組織學分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學分型標準。

(1)組織標本診斷原則(2A類推薦證據)

①鱗狀細胞癌：鱗狀細胞癌是出現角化和(或)細胞間橋或表達鱗狀細胞

分化標志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細胞癌分為鱗狀細胞癌、非特指(包括

角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的

鱗狀細胞癌伴有數量不等的淋巴細胞、漿細胞浸潤，EB病毒常常陽性，

需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病變。

②腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、

浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。

MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑W5mm。MIA腫瘤

大小030mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。

肺浸潤性非黏液腺癌為形態學或免疫組織化學具有腺樣分化的證據，常見

亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混

合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占

比例以5%為增量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應診斷

為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方案由國際肺

癌研究協會(InternationalAssociationforStudyofLungCancer,IASLC)病理

委員會提出。根據腺癌中占優勢的組織學類型以及高級別結構的占比分成

3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。高分化為貼壁為主型

無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型

無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；低分化為任何組織學類型腺

癌伴有＞20%的高級別成分。高級別結構包括實體型、微乳頭型、篩孔、

復雜腺體結構(即融合腺體或單個細胞在促結締組織增生的間質中浸潤)。

原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)指單純貼壁生長模式的腺癌，目前，

A1S和不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)被歸入腺

體前驅病變。

③腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細胞癌兩種成分，每種成分占全部腫

瘤占比》10%。

④神經內分泌腫瘤：神經內分泌腫瘤包括神經內分泌瘤(neuroendocrine

tumors,NETs)和神經內分泌癌(neuroendocrinecarcinomas,NECs)；其中

NETs包括低級別典型類癌(typicalcarcinoid,TC)、中級別不典型類癌

(atypicalcarcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細胞神經內分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC)o復合型SCLC是指SCLC合并NSCLC

的任何一種組織學類型。合并大細胞并且大細胞成分占比＞10%時，診斷

為復合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細胞癌(largeceUcarcinoma,LCC),合

并其他NSCLC無比例要求。復合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成

分。核分裂及壞死指標是區分4種神經內分泌腫瘤類型的主要病理指標(2A

類推薦證據)oI＜i-67指數僅在小活檢標本中對鑒別高級別、低級別神經內

分泌癌有幫助(2B類推薦證據)。神經內分泌標志物NCAM(CD56)、

chromograninA和synaptophysin僅用于形態學懷疑神經內分泌腫瘤的患者，

TC和AC至少表達2種神經內分泌標志物，SCLC和LCNEC至少表達1

種神經內分泌標志物。少部分SCLC可以無任何神經內分泌標志物表達。

類癌非特指適用于TC和AC不易區分的情況，建議標注核分裂數、有無

壞死以及Ki-67指數。類癌非特指主要應用于以下情況：一些小活檢或細

胞學標本由于組織有限難以區分TC或AC;肺轉移性類癌；一些手術標本

沒有提供腫瘤組織全部切片。

⑤LCC:LCC為一種未分化的NSCLC,在細胞形態、組織結構、免疫組織

化學以及組織化學方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細胞癌、梭形細

胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。

⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤等，多形性癌

是包含至少10%梭形或巨細胞成分的NSCLC,或完全為梭形細胞癌或巨細

胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母細胞瘤包含低級別胎兒

型腺癌及原始間充質成分的雙向分化性腫瘤。

⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤(SMARCA4-deficient

undifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是一種高級別惡性腫瘤，主要累及成

年人胸部，表現為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4缺失。細胞毒

性化療通常對該腫瘤無效。NUT癌為一種低分化癌，有15ql4的NUTM1

基因重排，表達睪丸核蛋白（nuclearproteinintestis,NUT）oNUT癌極具

侵襲性，大多數化療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT

癌的臨床研究正在進行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。

⑧轉移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉移部位，應注意除外轉移性腫瘤。

免疫組織化學有助于鑒別組織來源，如肺（TTF-1和NapsinA）、乳腺

（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細胞癌（PAX8和RCC）、胃

腸道（CDX2和Villin）、前列腺（NKX3.1和前列腺特異性抗原）和間皮（WT-1、

Calretinin、D2-40和GATA-3）等（2A類推薦證據）。

（2）細胞學標本診斷原則（2A類推薦證據）

①盡可能少使用NSCC-NOS的診斷；②當有配對的細胞學和活組織檢查標

本時，應綜合診斷以達到一致性；③腫瘤細胞或可疑腫瘤細胞的標本，均

應盡可能制作細胞學蠟塊；④細胞學標本分型不建議過于細化，僅作腺癌、

鱗狀細胞癌、神經內分泌癌或NSCC-NOS分型即可。

（二）免疫組織化學檢測（2A類推薦證據）

1.原則：對于小活檢標本謹慎使用免疫組織化學染色，以便保留組織用于

治療相關檢測。

2.形態學不明確的肺癌：活檢標本使用1個腺癌標志物TTF-1和1個鱗狀

細胞癌標志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。對于手術標

本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細胞癌。②當出現神經內分泌形態時，

用一組分子標志物證實神經內分泌分化。③對于分化差的癌或惡性腫瘤，

可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）IN1-RSOX-2等免疫組化檢測，

以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學類型。④對于具有明顯淋巴

細胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進行EBER原位雜交檢測。

3.晚期NSCLC:對于晚期NSCLC,與驅動基因檢測同樣重要的是應檢測

程序性死亡配體1（programmeddeathligand-1,PD-L1）的表達情況（2A類

推薦證據）。

（三）分子病理學檢測

1.標本類型

除酸處理的標本外，甲醛固定、石蠟包埋標本、細胞塊和細胞涂片均適用

于分子檢測。所有待檢測組織學和細胞學標本需經過病理醫師質控，評估

腫瘤類型、細胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學類型，并確保

有足量腫瘤細胞提取DNA或RNA（1類推薦證據）。如具備條件可進行腫

瘤富集操作（2A類推薦證據）。

2.基本原則

（1）盡量保留足夠組織進行分子檢測：標本常規組織學診斷后盡量保留

足夠組織進行分子生物學檢測，根據分子分型指導治療（1類推薦證據）;

晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據分

子分型指導治療（2A類推薦證據）。

（2）含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC,無論其

臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應常規行表皮生長因子受

體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic

lymphomakinase,ALK）重排、ROS1重排、BRAFV600E突變、RET重排、

MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分子生物學檢測（1類推薦證

據），IB?DI期術后患者手術病理標本需常規行EGFR突變檢測（1類推

薦證據）。檢測方法應選擇經國家官方批準的試劑和平臺設備，也可使用

獲官方批準的二代測序（nextgenerationsequencing,NGS）檢測試劑平臺。

組織有限和（或）不足以進行分子生物學檢測時，可利用血漿游離DNA

檢測EGFR突變（2A類推薦證據）。

（3）NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、

ROS1>RET、BRAFV600E和MET14外顯子跳躍突變（1類推薦證據），

擴展基因為包括MET擴增或過表達、HER-2、KRAS、NTRK等（2A類推

薦證據）。采用經過驗證的NGS平臺或RT-PCR多基因聯檢平臺可同時檢

測全部必檢基因和擴展基因；若組織標本不可及，可考慮利用血漿循環腫

瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）進行檢測（2B類推薦證據）。

（4）耐藥后基因檢測：對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinase

inhibitor,TKI）耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發耐藥EGFRT790M

檢測；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFRT790M檢測（2A

類推薦證據）。當ctDNA陰性時，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFR

T790M突變狀態。

原發腫瘤和轉移病灶均適于靶向驅動基因檢測（1類推薦證據）。

腫瘤免疫治療患者的篩選方法：（1）免疫組化檢測NSCLC的PD-L1表達

情況可發現可能對免疫治療有效的患者。免疫組化檢測PD-L1有多種克隆

號的抗體，對應不同的治療藥物，判定標準需參閱各試劑盒的使用說明，

負責診斷的病理醫師須通過相應的判讀培訓（2B類推薦證據）。（2）腫瘤

突變負荷（tumormutationburden,TMB）可能是預測免疫治療效果的又一

標志物。目前，在TMB檢測方法及閾值的選擇上還無統一的標準（3類推

薦證據）。

四、肺癌的分期治療原則

1.外科手術根治性切除是I、□期NSCLC的推薦優選局部治療方式。

2.川期NSCLC是一類異質性明顯的腫瘤。根據國際肺癌研究學會第8版，

in期NSCLC分為mA期、HIB期、me期。me期和絕大部分HIB期歸類

為不可切除的HI期NSCLCo治療以根治性同步放化療為主要治療模式（1

類推薦證據）。DIA期和少部分HIB期NSCLC的治療模式分為不可切除和

可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可切除者，

治療模式為以外科為主的綜合治療（2A類推薦證據）。

3.IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型（鱗或非

鱗）和驅動基因突變狀態并進行美國東部腫瘤協作組功能狀態評分（表3）

的基礎上，選擇適合患者的全身治療方案。

五、肺癌的治療

（一）I、n期NSCLC患者的綜合治療

1.基本原則

根治性外科手術切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結清掃或采樣）是早期

NSCLC的推薦首選局部治療方式。

2.外科治療的重要性

（1）外科醫師應積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評

估，根據腫瘤進展程度和患者的功能狀況決定手術指征和手術方式。（2）

高危患者身體功能狀況可能無法耐受根治性手術切除時，應首先由包括外

科醫師在內的多學科團隊進行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向

放療(stereotacticbodyradiotherapy,SBRT)、冷凍和射頻消融等。

3.手術方式

（1）原則：完整徹底切除是保證手術根治性、分期準確性、加強局控和

長期生存的關鍵。

（2）手術方式：解剖性肺切除仍是標準術式（1類推薦證據）。1995年

LCSG821前瞻性研究結果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復發率明顯低

于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標準

術式仍為解剖性肺葉（1類推薦證據）。對于部分中央型肺癌，在手術技術

能夠保證切緣的情況下，支氣管和（或）肺動脈袖式肺葉切除圍手術期風

險小而療效優于全肺切除，為推薦術式（1類推薦證據）。亞肺葉切除：①

解剖性肺段切除：JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性

結果顯示，對于W2cm,薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumor

ratio,CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外，與肺葉切除組

圍手術期并發癥幾乎無差異。術后肺功能的保留肺段切除組明顯優于肺葉

切除組，但未達到試驗設計要求達到10%以上的差異。無復發生存肺段切

除組與肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優于肺葉切除（可能是肺

葉切除組非肺癌死亡高于肺段切除組引起）。肺段切除組局部復發率高于

肺葉切除組。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優于肺葉切除，尚需

要其他前瞻性臨床試驗結果證實。因此，肺段切除應為含磨玻璃

（ground-glassopacity,GGO）成分早期肺癌可以接受的手術方式，目前意

向性肺段切除可適用于以下情況（1類推薦證據）：（a）患者功能狀況無法耐

受肺葉切除；（b）腫瘤長徑W2cm的周圍型小結節、同時具備以下條件之

一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為Tia?Tib）;長期隨訪腫瘤倍

增時間二400d；（c）肺段切除要求：應保證切緣＞2cm或）病灶長徑；

除非患者功能狀況不允許，否則同樣應行肺門、縱隔淋巴結采樣，尤其是

實密成分較多的GGO結節（2A類推薦證據）。②楔形切除：影像學上以

GGO表現為主02cm的肺結節大多為非浸潤性肺癌。JCOG0804前瞻性多

中心單臂臨床試驗結果顯示，對于W2cm,薄層掃描CT上GGO為主CTR

＜0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，接受亞

肺葉切除（82%為楔形切除），5年無復發生存達到99.7%,且無局部復發

事件。其中，非浸潤性肺癌占97.7%。雖然JCOG0804未納入肺葉切除作

為對照，但從研究結果看，影像學上以GGO表現為主W2cm的肺結節患

者5年無復發生存達到99.7%,且手術方式以楔形切除為主。因此，意向

性楔形切除可作為以下情況首選推薦（2B類推薦證據）：（a）長徑W2cm的周

圍型小結節，且具備以下條件之一：實密成分W0.5cm；術中冰凍病理為：

非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）;（b）楔形切除要求：應保證肉眼可見

切緣＞5mm,若不足5mm,需冰凍切片證實切緣陰性；不要求常規行淋

巴結活檢。若遇到明顯腫大淋巴結，則需采樣。

（3）手術路徑：①開胸和微創手術具備同樣的腫瘤學效果，外科醫師可

根據習慣和熟練程度選擇手術方式（1類推薦證據）。②已證實胸腔鏡（包

括機器人輔助）等微創手術安全可行，圍手術期結果優于開胸手術，長期

療效不亞于開胸手術。因此，在外科技術可行且不犧牲腫瘤學原則的前提

下推薦胸腔鏡手術路徑（1類推薦證據）。

（4）淋巴結清掃標準（2A類推薦證據）：①淋巴結清掃及采樣是外科手術

的必要組成部分，常規至少應整塊清除或系統采樣3組縱隔淋巴結（左側：

第4L、5、6、7、8、9組，右側第2R、4R、7、8、9組）。對于淋巴結清

掃或采樣數目，至少清掃或采樣縱隔+肺內共12枚淋巴結。②I?HI期肺

癌在術前規范縱隔分期未發現淋巴結轉移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查

陰性）的前提下，淋巴結清掃較采樣并未明顯升期或帶來術后生存優勢，

但術前僅行常規影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦

行淋巴結清掃（1類推薦證據）。③術前影像學顯示純GGO為主（成分〉

50%）且術中冰凍為伏壁生長為主的浸潤型腺癌，縱隔淋巴結轉移概率極

低，可選擇性采樣1?3組（左側第4、5、7組，右側第2、4、7組）縱隔

淋巴結。

4.手術切除標準

（1）完整切除包括陰性切緣（支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤

附近組織）。無論何時，如有出現切緣受累、未切除的陽性淋巴結、淋巴

結外侵犯或轉移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。（2）完整切除

為R0,鏡下發現不完整切除或淋巴結包膜外浸潤為R1,肉眼可見腫瘤殘

余為R2。鏡下切緣陰性但縱隔淋巴結清掃未達到標準或最上縱隔淋巴結陽

性為Rxo

5.術后輔助治療

（1）完整切除切緣陰性（R0切除）NSCLC后續治療：①IA（Tla/b/cNO）

期患者術后定期隨訪（1類推薦證據）。②IB（T2aN0）期患者術后可隨

訪。IB期患者術后輔助治療需行多學科評估，對每一例患者評估術后輔

助化療的益處與風險。有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經內分泌

腫瘤但不包括分化良好的神經內分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、

STAS、姑息性切除］推薦進行術后輔助化療（2A類推薦證據）。病理亞

型以實體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦

證據）。③UA?UB期患者，推薦以銷類為基礎的方案進行輔助化療，不

建議行術后輔助放療（1類推薦證據）。④IB?口期術后發現EGFR敏感

基因突變的患者，可行奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦證據）。DA?HI

期術后發現EGFR敏感基因突變的患者，可行埃克替尼輔助靶向治療（1

類推薦證據）。口A?川期術后驅動基因陰性的患者，如PD-L1表達陽性（》

1%）可在銷類為基礎的化療后行阿替利珠輔助治療（2A類推薦證據）。

⑵非完整切除切緣陽性NSCLC的后續治療：①IA（T1a/b/cNO）期患者，

術中發現為R1或R2切除，均首選再次手術，放療也可供選擇（2B類推

薦證據）。②IB（T2aN0）/DA（T2bN0）期患者，術中發現為R1或R2

切除，均應首選再次手術，放療也可供選擇，后續化療視情況而定。IB

期有高危險因素者［如低分化腫瘤（包括神經內分泌腫瘤但不包括分化良

好的神經內分泌腫瘤）、脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜侵犯、未知的淋

巴結狀態Rx］可考慮進行術后輔助化療，病理亞型以實體型或微乳頭為主

的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療（2B類推薦證據）。口A期患者均應

進行輔助化療（2A類推薦證據）。③口B期R1切除患者可選擇再次手術和

術后輔助化療，或同步或序貫放化療；R2切除患者可選擇再次手術和術后

輔助化療，或者同步放化療（2A類推薦證據）。

6.同期多原發癌（2B類推薦證據）

⑴診斷：病理組織類型不同或為不同的AIS;若病理組織類型相同，腫瘤

位于不同肺葉，且不能有縱隔淋巴結轉移。

⑵分期：針對每一個病灶進行TNM分期（2A類推薦證據）。

⑶治療：首選外科手術治療。①優先處理主病灶，兼顧次要病灶，在不影

響患者生存及符合無瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能

（如亞肺葉切除）（2A類推薦證據）。②次要病灶若為純GGO,受限于心

肺功能無法全部切除病灶時，建議6?12個月隨訪1次，若無變化，每2

年隨訪1次（2A類推薦證據）。

7.不適合手術或拒絕手術的早期NSCLC推薦放射治療

不適合手術或拒絕手術的早期NSCLC的放射治療首選SBRT（1類推薦證

據），適應證包括：（1）不耐受手術的早期NSCLC:高齡、嚴重內科疾病、

T1?2N0M0期。⑵可手術但拒絕手術的早期NSCLCo（3）不能施行或

拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌，在滿足下列條件的情況下，可考慮進

行SBRT治療：①明確的影像學診斷，病灶在長期隨訪（＞2年）過程中

進行性增大，或磨玻璃影的密度增高、實性比例增大，或伴有血管穿行及

邊緣毛刺樣改變等惡性特征；至少2種影像學檢查（如胸部增強1?3mm

薄層CT和全身PET-CT）提示惡性；②經肺癌多學科協作組討論確定；③

患者及家屬充分知情同意。（4）相對適應證：①T3N0M0;②同時性多原

發NSCLCo

（二）DI期NSCLC患者的綜合治療

1.可切除類HI期NSCLC

HI期NSCLC可切除類是指T3N1、T4N0?1和部分T1?2N2,少部分HIB

期（指T3N2,N2為單一淋巴結轉移且長徑＜3cm）。外科的角色主要取

決于腫瘤的可切除性。多學科綜合治療的模式是以外科為主的綜合治療。

（1）手術耐受性評估：術前必須評估患者的心肺功能，推薦使用心電圖

和肺功能檢查進行評估（1類推薦證據）。由于DIA期患者術后需行輔助

治療，因此術前應考慮患者的殘肺功能是否可以耐受化療和放療（2A類推

薦證據）。術前須排除患者其他器官的嚴重合并癥，包括6個月內心腦血

管事件（心肌梗死、中風等）、心力衰竭、心律失常、腎衰竭等（2A類推

薦證據）。高齡患者的數據報道較少，手術應謹慎（2A類推薦證據）。

（2）手術時機和方式：可能完全切除的腫瘤患者，新輔助治療的最佳模

式尚未確定，是否接受術前新輔助治療對生存的改善差異不明顯，但均建

議接受術后輔助治療（2B類推薦證據）。外科醫師可在綜合評估患者情況

后決定手術時機（2B類推薦證據）。

推薦進行徹底的縱隔淋巴結清掃，即右側清掃2R、4R、7、8、9組淋巴結，

左側清掃4L、5?9組淋巴結（1類推薦證據）。推薦整塊切除淋巴結（2A

類推薦證據）。

手術的原則為在完全切除腫瘤的基礎上盡可能保留肺組織（1類推薦證據）。

在術前充分評估的基礎上，視腫瘤浸潤范圍可行肺葉、復合肺葉、袖狀以

及全肺切除，推薦患者至有條件的大型醫院進行此類手術（2A類推薦證

據）。

IHA期可手術的NSCLC完全切除術后推薦輔助含柏兩藥化療（1類推薦證

據）。不常規推薦術后輔助放療，建議進行多學科會診，評估術后輔助放

療對于N2期患者的治療獲益與風險（2B類推薦證據）。對于術后發現EGFR

敏感基因突變的患者，可行埃克替尼、奧希替尼輔助靶向治療（1類推薦

證據）。術后驅動基因陰性的患者，如PD-L1表達陽性（2%）可在鈞類

為基礎的化療后行阿替利珠輔助治療(2A類推薦證據)。

2.不可切除類ID期NSCLC

in期不可切除的NSCLC包括以下幾類：(1)同側多枚成團或多站縱隔淋

巴結轉移［IDACn?3N2)或HIB(T3-4N2)］。(2)對側肺門、縱隔淋巴結，

或同側、對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移［DIB、DIC(T1?4N3)］。(3)不

可或不適合切除腫瘤包括部分肺上溝瘤［主要指腫瘤侵犯椎體超過50%;

臂叢神經受侵犯，食管、心臟或氣管受侵犯等，DIA(T3N1、T4N0?1)］。

局部晚期無法手術患者治療方法的選擇除了需要考慮到腫瘤因素外，還需

要結合患者一般情況和治療前有無明顯體質下降，以及正常組織器官(如

肺、脊髓、心臟、食管和臂叢神經等)對放療的耐受劑量等進行綜合考慮，

根據實際情況選擇放化療劑量。

(1)推薦根治性同步放化療(1類推薦證據)

①同步放療：(a)放療靶區：原發灶+轉移淋巴結累及野放療，累及野放

療可以更優化腫瘤組織劑量和正常組織的毒性劑量；PET-CT圖像能明顯

提高靶區勾畫的準確性，特別是存在明顯肺不張或靜脈增強禁忌的患者。

(b)放療劑量：推薦根治性處方劑量為60?70Gy,2Gy/次，最小處方

劑量至少60Gy,但最佳放療劑量仍不確定，74Gy不推薦作為常規用量。

（c）可以采用更新的放療技術保證根治性放療的實施。臨床常規采用三維

適形放療、調強放療（intensitymodulatedradiotherapy,IMRT）,但IMRT為

更好的選擇，其能降低高級別放射性肺炎的發生，可減少不良反應。