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文檔簡介

口腔頜面外科病史記錄

——初診記錄主訴1病史2檢查3初步診斷4處理和建議5主訴PART01主訴患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續時間）

主訴應用一兩句加以概括，簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時結合整個病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴。口腔頜面外科病史記錄初診記錄病史PART02病史現病史：患病的全過程，也即疾病發生發展演變診治經過及轉歸。現病史包括:(1)發病時間、發病情況和相關因素。(2)病情演變過程,治療經過、方法及療效。(3)目前的主要癥狀及相關鑒別診斷癥狀表現。(4)全身健康情況。(5)與現病史有關的既往史、家族史、生活史等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄檢查PART03檢查

檢查以口腔頜面部檢查為主。如有全身疾病時,應做必要的體檢,如血壓測量、血常規檢查、血糖檢查等,并應記錄檢查結果。口腔頜面外科檢查除常規頜面外科檢查以外,還應記錄必要的口腔內科檢查。主要包括:(1)牙列情況:包括現存牙、缺失牙及牙齒咬合的情況。(2)牙體組織疾病:應記錄齲齒及齲壞程度,松動度,牙齒對探診、叩診和冷熱刺激的反應,必要時記錄牙髓活力檢測的結果。(3)牙周疾病:主要記錄牙周情況,如牙齒松動度、牙周袋深度,是否有牙周溢膿及牙齦萎縮、口腔衛生狀況等。(4)黏膜疾病:檢查患者口腔黏膜有無異常,必要時還應檢查咽部黏膜。(5)口腔內經過治療的情況,如修復體和充填體的情況等。初診記錄口腔頜面外科病史記錄初步診斷PART04初步診斷

初步診斷根據病史和臨床檢查及相應的實驗室檢查結果,進行綜合分析得出診斷。該診斷應與患者主訴相對應,如有多項診斷,按主次排列,逐一記錄,力求全面完整,嚴格區分確定或不確定,以及尚待證實的診斷。有疑問時,可于其后用“?”標示。初診記錄口腔頜面外科病史記錄處理和建議PART05處理和建議

處理和建議對主訴疾病的治療或對其進一步檢查治療的意見。可包含:提出進一步檢查項目,需說明理由;

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