#清華大學醫院急診科主管護師引言：心房顫抖〔簡稱房顫AF〕是最常見的持續性心律失常。隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房沖動的頻率達300?600次/分，心跳頻率往往快而且不規那么，有時候可達100?160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭。一、病歷介紹患者女性，85歲，間斷發病；主因“間斷心悸16年再發7小時〞來院就診。既往史：高血壓病史2年，最高血壓160/70mmHg，間斷服施慧達2.5-5mg/次，1天1次。16年前勞累后出現心悸，在香港醫院診治后好轉出院。2005年再次發作心悸，心電圖診斷：心房纖顫，予胺碘酮治療〔具體治療方案不詳〕后好轉，之后一直病情平穩。今年3月份勞累后感心悸，自服10粒速效救心丸約30分鐘后好轉。現病史：7小時前因勞累再次出現心悸，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無發熱，無頭暈，自服5粒速效救心丸無好轉，為進一步診治來院。查體：T36.5°C,P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。神清，精神可，自動體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。呼吸平穩，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，心音強弱不等，心律不齊，未聞及雜音。腹平坦，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。急診心電圖檢查：心房纖顫。心梗三項：陰性。二、病程及治療過程急診5小時未轉復竇性心律后收治內科病房。心電血壓監測給予胺碘酮靜點抗心律失常治療；低流量鼻導管吸氧；患者高齡，最高血壓160/70mmHg，可暫不予降壓治療，進一步監測血壓；。完善輔助檢查；血尿便常規，生化、凝血功能、甲狀腺功能，心臟、腹部彩超等。入院19小時經治療護理心電監測顯示轉竇性心律。肝功化驗結果異常，給予水飛薊賓膠囊、護肝寧保肝治療;TSH5.280u/ml,目前為亞臨床甲減；凝血功能：D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞給予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，給予停低分子肝素皮下注射，口服華法林抗凝治療。入院治療10天后，D-dimer593.1ng/ml自覺病癥無，病情好轉，患者要求出院，囑門診隨診，帶藥出院。三、護理1、2、給予吸氧：備好急救物品和藥品，保持靜脈通道暢通。3、一般護理：臥床休息，做好根底護理，認真落實晨晚間護理，保持床單位整潔，房間通風；保持環境安靜、舒適，保證充足的休息和睡眠；加強巡視，協助患者日常活動〔如進餐、排便等〕，減少或排除增加心臟負荷的原因或誘因，如保持大便通暢，防止用力大便；做好心理護理，滿足患者合理需求；準確記錄出入量，保持出入量平衡。4、5、用藥護理：注意用藥前、中、后的心率、心律、PR間期、QT間期等的變化，以判斷療效和有無不良反響。觀察皮膚黏膜有無淤點、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便、痰的顏色、形狀；各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間；備好止血藥物，定期監測凝血指標〔D-dimer〕四、房顫的相關概念1、房顫的電生理機制：是由于心房電生理紊亂、心房空間電生理不均一造成。2、病因：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。3、分類：房顫分類的定義沒有統一，按持續時間可以分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。通常認為陣發性房顫指能在7天內自行轉復為竇性心律者，一般持續時間小于48小時；持續性房顫指持續7天以上，需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫指不能轉復為竇性心律或在轉復后24小時內復發者。4、臨床表現：1.心悸,感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適,疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣短,在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何病癥。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞〔腦卒中〕、肢體動脈栓塞〔嚴重者甚至需要截肢〕等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大。5、Ml/h,相當lmg/kg靜點。五、護理體會：采用科學和有效的護理措施有助于患者早日康復。1、在一般護理中，囑患者臥床休息時，盡量防止左側臥位，因為左側臥位時病人長能感到心臟的搏動而使不適感加重。當患者血流動力學不穩定時，病人可出現血壓下降、休克。應協助患者去枕平臥，抬高頭部和下肢15~20°，以增加回心血量，保證腦組織的血液供給。2、在飲食護理中，對服用維生素K拮抗劑、華法林，患者對飲食中維生素的變化很敏感，增加飲食中維生素的攝取能減弱華法林的抗凝作用。維生素廣泛存在在植物的葉綠醌中，所以在治療過程中蔬菜的攝入量應相對恒定。酗酒可以增加華法林的抗凝效果，增加患者出血的發生率，故應告知患者嚴格控制飲酒量或者戒酒。3、六、出院后的健康指導1、注重勞逸結合2、注重心理調節：老年房顫病人長期被疾病所累，身體精神遭受雙重折磨，難免情緒不穩定，容易急躁、沖動、不安，家人朋友積極與其建立歡快的交流氣氛，以轉移他們的注意力。教導他們要注重培養自己的興趣愛好，從而使自己的晚年生活豐富多彩。3、指導其知曉簡單藥物知識：〔1〕一般高血壓患者服藥時間最好是選擇在上午7-8點，下午13-14點，一般老年人晚上需要減少降壓藥的用量。但是要看自己的血壓頂峰時段。科素亞〔氯沙坦鉀片〕作為治療原發型高血壓，可與或不與食物同時服用。也就是說，科素亞飯前吃或者飯后吃都沒有太大的影響，可以隨患者的喜好來服用藥物。輕微而短暫的頭暈，劑量相關性體位性低血壓是科素亞的副作用。防止快速改變體位，動作輕緩。〔2〕阿司匹林具有抑制血小板聚集作用，可以有效預防血栓性事件，降低心血管危險因素者〔冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲〕的心肌梗死發作風險，并廣泛應用于心腦血管疾病。刺激胃腸飯后服用，觀察有無各種出血。〔3〕阿托伐他汀鈣通常晚上8點服用，它降低非致死性心肌梗死的風險、降低致死性和非致死性卒中的風險、降低血管重建術的風險、降低因充血性心力衰竭而住院的風險、降低心絞痛的風險。阿托伐他汀鈣片為他汀類血脂調節藥，用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥;冠心病和腦中風的防治。此藥影響肝功能，注意監測肝功、腎功的化驗室指標。4、培養日常良好生活習慣：注意飲食健康，起居要定時定量，同時注意戒煙、戒酒。5、指導家屬配合：老人的健康牽動著家人的心。考慮從老人身邊的人入手，把家屬帶入治療的行列，從而從側面對患者有了更全面的認識，而親情維系的“敦促〞也許會給治療帶來意想不到的效果。七、討論房顫病的誘因一般有這樣幾個方面：疲勞、情緒沖動、感染發熱、心肌缺血、吸煙、缺氧、飲酒、失眠、飽