腸外營養處方設計和審核腸外營養定義腸外營養（

Parenteral

Nutrition

，

PN）

是經靜脈提供代謝

需要的各種營養素(氨基酸、

葡萄糖、

脂肪乳劑、

電解質、

微量

元素、

維生素等

)的營養支持方式。l

完全腸外營養（Totalparenteral

Nutrition,TPN）全部營養需求均由

靜脈內提供輸注l

部分腸外營養（

Partparenteral

Nutrition,

PPN）病人接受部分經胃

腸道營養

，其余由腸外營養途徑提供腸外營養制劑的組分

常量營養素

葡萄糖制劑

脂肪乳劑

微量營養素

電解質制劑

維生素制劑微量元素制劑黎介壽等.營養與代謝(3).外科理論與實踐.2002(1),附23-30.氨基酸制劑主要

內

容一、

常量營養素和微量營養素二、

總液體量和輸注方式三、

穩定性的影響因素和應采取的處方設計四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營養液處方開具和審核案例常量營養素……葡萄糖能量密度：

3.4

kcal/g最基本、

最直接的營養物質最低：

2-3g/kg最優：

4-5g/kg最大:750g/d

，

以200-300g/d為宜提供能量占非蛋白熱卡：

50-70%常量營養素……氨基酸能量密度：4kcal/g蛋白質合成底物

，不用來提供熱量；提供必需氨基酸肝、

腎功能衰竭

，應調整氨基酸的量和種類氨基酸需要量：

1-1.5g/kg/day，折合氮:0.15-0.25g/kg/day

NPC(kcal):N(g)

=90-150:1(氨基酸：

氮

=

6.25:1)病人狀態能量kcal/kg/d蛋白質g/kg/dNPC:N正常-中度營養不良（低度應激）20-250.6-1.0150：

1中度應激25-301.0-1.5120：

1高代謝應激30-351.5-2.090-120：

1燒傷35-402.0-2.590-120：

1病人能量和蛋白質需要量治療型氨基酸富含支鏈氨基酸平衡氨基酸含8種必需氨基酸必需氨基酸49-50%不平衡氨基酸處方單一，

以必需氨基

酸為主水解蛋白作為氮源雜質多質量不穩定氨基酸制劑第

一

代

產

品第三代產品第二代產品第四代產品如何選擇優質平衡型氨基酸？最佳的E/T（必需氨基酸：總氮量）

比值：2.8它幾乎等同于人體蛋白質，有利于蛋白質合成最佳的EAA:AA(必需氨基酸:

氨基酸)比值:44、8%機體利用更充分，代謝更有利氨基酸使用禁忌

嚴重的肝功能不全（血總膽紅素﹥

175umol/L）

嚴重的腎功能不全（肌酐清除率<25ml/min）

先天性氨基酸代謝缺陷（如：苯丙酮尿癥）

腸外營養的一般禁忌癥：全身循環衰竭狀態（休克）、代謝性酸中毒、組織細胞缺氧

、機體水分過多、低鈉血癥、低鉀血癥、高乳酸鹽血癥、血液滲

透壓增高、肺水腫、失代償性心功能不足

對本品任一組份過敏減輕：

高血糖、

脂肪肝、

呼吸負荷

提供必需脂肪酸最大：

2.5g/kg/day危重病人：

1g/kg/day提供能量占非蛋白熱卡：

30-50%常量營養素……脂肪乳理想的術后能源能量密度：

9

kcal/g長鏈脂肪乳劑中長鏈脂肪乳劑

*含魚油的脂肪乳劑(

ω6/ω3：2-4

:

1）?LCT

(soybean

oil)長鏈脂肪乳劑（大豆油）?LCT(soy/safflower)長鏈脂肪乳劑（大豆/紅花）

?Olive

oil

based

lipidemulsion橄欖油脂肪乳劑*?

MCT/LCT中/長鏈混合脂肪乳劑?

StructuredLipids(MCT/LCT)Structolipid?結構脂肪乳劑?FO

(Fish

Oil)

ω-3魚油脂肪乳?SO/MCT/OO/FO

SMOF

lipid?*(

ω6/

ω3：2.5:1）PUFA

=

polyunsaturatedfattyacids（多不飽和脂肪酸）;LCT

=

longchaintriglycerides（長鏈脂肪酸）;

MCT

=

mediumchaintriglycerides（中鏈脂肪酸）;

FO

=fishoil（魚油）;SO

=soybeanoil（大豆油）;

OO

=

olive

oil（橄欖油）*多不飽和脂肪酸含量少的脂肪乳劑注射用脂肪乳制劑不同脂肪酸的生理功能Role

of

different

classes

of

fatty

acidsBasedonclinicalandexperimentalstudies,aratioofω-6/ω-3fatty

acids

of4:1to2:1is

recommended.長鏈脂肪乳的優勢和劣勢?

優勢–有非常好的耐受性–包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(-6)和亞麻酸(-3)?

劣勢

中長鏈脂肪乳–長鏈脂肪乳?

供能慢?

血漿甘油三酯較高

，導致肝臟浸潤（脂肪肝）–多不飽和脂肪酸含量過多?

免疫系統影響?

肺功能影響?

脂質過氧化中鏈脂肪乳（

MCT）l

與白蛋白結合少

，

不易被脂化

，

半衰期約為LCT一半

，

16

分鐘l

水溶性較LCT高100倍,水解很快且完全l

不依賴肉毒堿轉移

，

直接進入線粒體氧化

，

供能迅速l

以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能

，

顯著的節氮效應l

不在肝臟或組織中沉積

，

較少發生肝臟脂肪浸潤l

不是越快越好

，

會引起中樞神經系統類不良反應脂肪乳劑應用LCT：

常用

，

防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT（物理混合和結構）：

肝病、

危重病等

魚油脂肪乳劑：

富含ω3多不飽和脂肪酸橄欖油脂肪乳：

良好的安全性和耐受性

，

可長期使用多種油脂肪乳（SMOF

lipid）（含大豆油、

椰子油、

橄欖油

和魚油）

：

良好的安全性和耐受性

，

可長期使用(

ω6/ω3：

2-4

:

1）

`嚴格掌握脂肪乳禁忌癥

高脂血癥患者血清三酰甘油濃度＞3mmol/L

重度肝功能障礙總膽紅素＞10mg/dL

，約170umol/L

已確診或懷疑肝功能不全的患者輸注時嚴密觀察肝

功能和脂肪廓清能力

其他禁忌癥：內環境不穩定時、成分過敏等三大營養素作用小結復方氨基酸注射液

→提供氮源葡萄糖注射液

→提供基本的能量

脂肪乳劑

→提供了高的能量雙能源

→能量供應更合理營養支持效果明顯提高PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）:占NPC50～70%（200～300g/d）

脂肪（乳化脂肪）:占NPC30-50%（50～100g/d）

蛋白質（氨基酸）:15%（50～80g/d）

熱氮比:90～150kCal：1g

N

糖脂比:7：3→5

：5微量營養素

……電解質l

鈉：生理需要量6-12g/d，大量引流時需額外增加l

鉀：生理需要量3-6g/d，尿少時減少輸入量l

鈣、鎂、磷適量微量營養素……維生素l有基本需要量的注射用復方維生素制劑l水溶性維生素易出現缺乏，需額外添加劑量或單一制劑l脂溶性維生素短期不會缺乏，長期梗黃者需額外補充制劑：（1）注射用復合水溶性維生素（內含9種水溶性維生素）（2）注射用復合脂溶性維生素（內含4種脂溶性維生素）（3）注射用12種復合維生素微量營養素……微量元素l

微量元素制劑提供基礎需要量l

特殊臨床病人須加量，如：燒傷或胃腸

道瘺病人制劑：多種微量元素注射液(Ⅱ)（成人用）（內含鐵、鋅、錳、鉻、銅，硒、鉬、氟、碘等9種元素）主要

內

容一、

常量營養素和微量營養素二、

總液體量和輸注方式三、

穩定性的影響因素和應采取的處方設計四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營養液處方開具和審核案例總液體量l

保證各營養組分穩定1500-3000ml，根據溶質量調整l

保證液體滲透壓適中

過高，過低l

不用來維持體液平衡患者丟失的液體量，通過常規晶體及膠體液完成脂肪乳

確保營養素均勻、同時輸注

以充分利用，促進氮平衡；稀釋營養素，增加耐受性，

減少靜脈炎和血栓等并發癥

風險；護理簡便方便患者活動優化腸外營養輸注方式-12

hr

病人用三通接病人靜脈3-5

hr?

營養素浪費?

操作繁瑣?

需輸液泵?

并發癥風險↑全營養混合液混合所有營養要素

all

in

one傳統輸液方式全合一輸注方式4-7

hr

8????氨基酸葡萄糖全營養混合液

(Total

NutrientAdmixture,TNA)的概念l

概念：將營養要素全部混合于一個容器內，稱為TNA或全

合一溶液(all

in

one)l營養要素

:

包括熱量（葡萄糖、脂肪乳劑）、氨基酸、

電解質、微量元素、維生素等

腸外營養液(parenteral

nutrition:PN)主要

內

容一、

常量營養素和微量營養素二、

總液體量和輸注方式三、

穩定性的影響因素和應采取的處方設計四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營養液處方開具和審核案例死亡…

…緣于營養液混合后的不穩定1994年FDA發出警告：

2例患者死亡

至少2例呼吸困難患者與使用混合后的營養液有關

（不穩定或含有不容性物質）FoodandDrugAdministrationSafety

Alert.

Am

J

Hosp

Pharm,1994;51:1427TNA穩定性下降的危害l

在混合過程、儲藏過程中穩定性有所下降（物理化學變化）

:1、有效成分含量降低，療效下降2、對患者的身體造成損害TNA中的微粒帶來的危害>5

μ

m

的粒子可沉積于肺部，＜5

μ

m

的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進入體內

引起：局部循環障礙、血管栓塞、水

腫、靜脈炎、肉芽腫等l

脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的

分散在水相中構成的兩相體系l這種制劑要求油的分散度程度很細，油滴的粒徑超5

μm

,

容易造成肺部栓塞l脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1

μm，

接近人

體液中乳糜微粒的大小l與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩性

,

發生“乳劑的破乳

”現象。(一)脂肪乳的不穩定性脂肪乳的“破乳”l肉眼可見的脂肪乳失穩定的現象（2種）：1、可逆：營養液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內聚集著油滴

,

但油滴由于表面的卵磷脂層還未發生融合，搖勻以后還

能夠使用。2、不可逆乳化層的油滴相互融合

粒徑增

析出黃色的油滴

發生油水分層脂肪乳的“破乳（不能再用）脂肪乳的“破乳”l由于“破乳

”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還

可能損害健康l美國藥典將對經過藥師混合后營養液中油滴的直徑作

出限定(PFAT5)（大于5um

乳粒的不能超過0.05%）l脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀測l運用激光散射法、光子相關性光譜法、光衰減法等特

殊方法來檢測(USP32版)-

-

-

-

-

pH值：<5時，脂肪乳劑會“破乳

”l

不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同l

氨基酸溶液pH值l

其他電解質溶液的pH值

葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直

接與脂肪乳劑混合

直接“破乳

”影響脂肪乳劑穩定性的因素-

pH值

混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％

，有利于

混合液的穩定

控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆

粒產生聚集，營養液被破壞影響脂肪乳劑穩定性的因素------

葡萄糖

加入液體總量應≥1500mll

氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用l

對脂肪乳劑有一定的保護作用l

廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同影響脂肪乳劑穩定性的因素------氨基酸溶液KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8影響脂肪乳劑穩定性的因素------電解質

陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷l價數越高，對脂肪乳的“破乳

”作用越大，如

F

e

3+比Ca2+

和Mg2+的作用要強l

低價陽離子達到一定高的濃度也會產生“破乳

”的作用

要注意營養液中電解質陽離子的濃度，不要超過臨界范圍

不要將濃鹽（10％Nacl溶液）與脂肪乳直接混合（分開輸注）陽離子最高濃度（1）Na＋

<

100mmol/L1L液體中最多加入6支10ml

10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋

<

50mmol/L1L液體中最多加入2支

10ml

15％KCl（3）

Mg2＋

<

3.4mmol/L1L液體中最多加入3ml

25％MgSO4（4）

Ca2＋

<

1.7mmol/L1L液體中最多加入5ml

10％葡萄糖酸鈣影響脂肪乳劑穩定性的因素

------脂肪酸的種類l

物理混合中長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）l

結構脂肪乳（LCT-MCT）l

LCT/MCT配成的營養液穩定性要強于LCT配制出的營養液l

可能跟LCT/MCT脂肪乳產品的脂肪微粒的半徑原本較小

經濟條件許可的情況下，優先選用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15l長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）影響脂肪乳劑穩定性的因素------脂肪乳脂質過氧化l

脂肪乳含多不飽和脂肪酸，

自由基從脂肪酸側鏈烯碳中奪取

氫原子可啟動脂質的過氧化。l

脂質過氧化會加劇處于應激狀態的患者發生組織破壞、炎癥

反應及免疫系統破壞，進而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能l

某些脂肪乳內本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營養液中

含有抗氧化劑組分，可預防脂肪乳劑的脂質過氧化發生l經濟條件許可的情況下，優先選S

g

.e維tal生.N

rEitio的n.

,

(劑2):179A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,and

DispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）：

334–377(二)產生不溶性沉淀l

當不相容的各種鹽類相混合，會產生不溶磷酸鈣結晶KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8性的晶體小顆粒磷酸氫鈣沉淀l

鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營養液中

通常要加入這兩種成分l

磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險的結晶性沉淀l

輸入導致間質性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進而威

脅生命CaHPO4沉淀生成的影響因素（1）

嚴格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度它們總量<45

mEq/L（2）pH值越高（pH值應<6），溫度越高越易生成（3）氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產生沉淀；

（優選葡萄糖酸鈣）（4）配置方法

鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋如：格利福斯和葡萄糖酸鈣不能加在同一瓶補液內KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8草酸鈣沉淀l

草酸根與鈣離子容易產生草酸鈣的沉淀l

維生素C在營養液中容易降解產生草酸

營養液中有一定濃度的鈣離子存在時大劑量維生素C應單獨輸注產生不溶性沉淀l

應對策略：1、要注意各種營養成分的配伍，容易產生沉淀的要分開輸注，或選用替代品2、肉眼并不能觀測到所有已產生的沉淀，所以最好還是要使用在線過濾器（含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,andDispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）

：

334–377（三）

維生素的降解…

…維生素C的降解l

維生素C在營養液成分中屬于極不穩定l

極易氧化，在混合以后幾分鐘以內就損失10-30%，并隨著時間的推移含量持續的下降l

下降的速度受到多種因素的影響影響維生素C的降解因素l

包裝材料、溫度對維生素C穩定性的影響維生素C降解的半衰期（小時）包裝材料4℃

21℃

40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）

7.2

3.2

1.1多層袋

（三層EVA/EVOH材料組成）68.6

24.4

6.8EVA袋對空氣的透過率比多層袋大，維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對要快Dupertuis

YM,et

al.J

Parenter

Enteral

Nutr.2002,26(5):310維生素的降解

……光降解l暴露在日光下，觀察3小時后，維生素A的損失率是100%，維生素

K1損失率50%l維生素E在EVA袋中的降解作用明顯l光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解

減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光

選用多層的營養袋

加入了維生素的營養液在24小時內必須使用，或是在使用前24小

時內再加入維生素Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56（四）

微量元素的穩定性l隨著貯藏時間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降l溫度越高，下降速度越快l輸液裝置中的某些成分會進入到營養液中來，如硼（Boron）,

鋁

（Al）,釩（V）,

鈦（Ti）,

鈀（Ba）,

鍶（Sr）和鈷（CO）l有人在混合了微量元素與樂凡命氨基酸溶液的營養液中發現了硫

化銅沉淀l

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營養液中發現了硒沉淀

安達美（含9種微量元素的注射液）添加到AA中稀釋

也需要避光，盡早使用（五）

包裝材料對有效成分的吸附l

將胰島素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h內下降為原藥

濃度的88%，48小時下降為65%

胰島素單獨滴注或使用胰島素泵l

PVC輸液袋對維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯l

PVC袋可釋放出增塑劑DEHP，對脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.

中國藥學雜志，2004

，3（39）

：205（六）全合一

(TNA)

配制順序電解質微量元素三

升

袋脂溶性Vit水溶性Vit邊加邊搖勻排氣，搖勻混合物磷酸鹽規范腸外營養液配制.中華醫學會腸外腸內營養學分會藥學協作組

中華臨床營養雜志2018，26(3)：136葡萄糖氨基酸脂肪乳先后w學2017年歐洲ESPEN的最新指南推薦腸

外營養使用

“全合一”制品2014年美國ASPEN建議患者使用商品化

預混PN多腔袋（標準或定制）

盡可能滿

足住院患者需求工業化多腔袋PN滿足80%患者的靜脈營養需求Weimann

A,etal.ClinicalNutrition,2017,36(3):

623-650.BoullataJI,etal.Journalof

ParenteralandEnteralNutrition,2014,

38(3):

334-377（七）工業化PN制劑減少配制步驟…減少差錯和更穩定安全請記住：

TNA穩定性影響因素

維持pH值:5-6,

氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳

”

液體總量≥1500ml而≤3000ml

葡萄糖終濃度為3.3

-23%

電解質不能過量(Na、K、Ca、Mg等)

混合順序重要,電解質、葡萄糖不能直接加入脂肪乳

避免沉淀，鈣和磷應分別稀釋

胰島素、維生素C

最好單獨輸注

避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋

現配現用，24小時內輸完，最多不超過48小時，不用時在4℃保存

有適應證可優先選用工業化的多腔袋主要

內

容一、

常量營養素和微量營養素二、

總液體量和輸注方式三、

穩定性的影響因素和應采取的處方設計四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營養液處方開具和審核案例PN的配伍總原則為確保混合營養液的安全性和有效性

不主張在混合營養液中添加其他藥物

也不宜在輸入營養液的管路中投入其他藥物PN的配伍原則……必須加入時l只在保證可配伍時加入到PN

中l

盡可能通過Y型管或側管加入，而不直接加入到PN中l

對不確定相容性藥物的建議：停輸PN

NS沖洗管路

輸入藥液

再用NS沖洗

復輸PN主要

內

容一、

常量營養素和微量營養素二、

總液體量和輸注方式三、

穩定性的影響因素和應采取的處方設計四、

與其他藥物的配伍禁忌五、

營養液處方開具和審核案例一、臨床病人的需求

腸外營養成分

三大營養物質

熱量及熱氮比

微量營養物質

總液體量設計二、營養液穩定性的要求腸外營養液處方開具和審核需要考慮的因素熱卡轉換l

葡萄糖：1克＝3.4

千卡–

10%葡萄糖

500ml＝170千卡l

脂肪：1克＝9

千卡–20%力能

250ml＝500千卡

–30%英脫

250ml＝750千卡

氨基酸：1克＝4千卡（1g

氨基酸＝6.25g

氮

）腸外營養處方要點1、合適的熱卡

25～30

Kcal

/

kg

·d2、合適的熱氮比

NPC：氮＝90～150Kcal：1g

3、合適的糖脂比

糖：脂＝7：3～5：54、合理補充維生素、微量元素、電解質

5、適當補充魚油、丙氨酰谷氨酰胺6、水分：1500～2500ml/d,

30～40ml/kg.d7.

考慮配伍穩定性影響因素（8、胰島素量：葡萄糖量

＝

1單位：5-10g）（一）

營養處方案例：