急性肺栓塞診斷與治療指南第一頁，共44頁急性肺欄

塞美國公認三大致死心血管疾病●發病率靜脈血栓塞癥(VTE內肺栓塞(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)的組合.

.

:住院患者PTE

美國1979-1999年—0.4%P

急性病死為7-1.%最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓

形成患者約數百萬人。急性肺栓塞·

美國致死性和非致死癥狀性VTE

發生例數每年超過90萬·其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE

包括37.64萬例DVT

和23.71萬例PTE;●在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的

患者得到及時與正確的診斷和治療.第三頁，共44頁●癥狀體征無特異性●醫師的對此病的意識性不強●缺乏規范化的診療流程●缺乏必要的診療設施

臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治

療，特別是溶栓和抗凝治療不規范等問題第四頁，共44頁急性肺栓塞◆基本概念◆易患因素◆診斷策略◆溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多長時間◆腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,

29:2276-2315第五頁，共44頁ESC2008

急性肺栓塞指南與2000指南區別◆新版指南更實用，臨床可操作性強。◆取消2000版臨床分型，強調危險分層，根據不同危險患

者采取相應治療策略。◆診斷策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21.1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315第六頁，共44頁◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為

其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪

栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。◆肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來源于

靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙的臨床和

病理生理綜合征。◆肺動脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基礎上(

如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外

周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第

七

頁

，共44頁◆深靜脈血栓形成(deep

venousthrombosis,DVT):

纖維蛋白、血小板、紅細胞等血

液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊(血栓)。◆靜脈血栓栓塞癥

(venous

thrombolism,VTE):PTE

和DVT

是同一疾病過程中兩個不同階段，統稱為VTE.第八頁，共44頁基本概念靜脈栓塞疾病：3種臨床類型共4基本概念◆肺梗死(p

ulmonary

infarction;PI):是指肺栓塞發生后引起肺

組織出血或壞死。◆肺栓塞后發生肺梗死者不到10%。.

◆肺栓塞后肺組織不易發生壞死；其原因是肺組織有四重血液供

應

：肺動脈、支氣管動脈、肺循

氣管血管之間交通、肺。泡氧彌散。◆肺梗死常發生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易發生肺梗死。共44頁靜脈血栓栓塞易患因素易患因素

患者相關環境相關強易患因素(OR>10)骨折(髖部或腿)髖或膝關節置換普外科大手術大創傷脊髓損傷弱易患因素(OR<2)臥床>3天久坐不動(如長途車或空中旅行)年齡增長腹腔鏡手術(如膽囊切除術)肥胖懷孕/產前靜脈曲張易患因素

患者相關中等易患因素(OR

2-9)膝關節鏡手術中心靜脈置管化療慢性心衰或呼衰激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥治療中風發作懷孕/產后既往下肢靜脈血栓

√血栓形成傾向環境相關第十一頁，共44頁2000年ESC急性肺栓塞臨床分型◆大面積肺栓塞(massive

PTE):臨床上以休克和低血壓為主

要表現，即體循環動脈收縮壓<9ommHg

或較基礎值下降幅度

>4ommHg,持續15分鐘以上。須除外新發生的心律失常，低

血容量或感染中毒癥所致血壓下降。◆非大面積肺栓塞(

non-masive

PTE):不符合以上大面積肺

栓塞標準的肺栓塞。◆次大面積肺栓塞(submassive

PTE):非大面積肺栓寒患者

伴有右心室運動功能減弱或出現右心功能不全的表現。第十二頁，共44頁2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因◆急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態、分布和血

栓量的多少不呈平行關系。◆急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期(住院或發

病后30天)死亡危險程度密切相關。第十三頁，共44頁2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征

休克低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現

螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I

陽性a:低血壓定義：收縮壓<9ommHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現

的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第十四頁，共44頁臨床表現

右心室功能不全

(休克或低血壓)心肌損傷高危(>15%)中危十

aa

溶栓或栓子切除術非高危(3%-15%)低危十十住院治療早期出院或院外治療(<1%)2008年急性肺栓塞危險分層危險分層指標

推薦治療a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。早期死亡風險第十五頁，共44頁可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第十六頁，共44頁不增加

增加

陽性

陽性具備增強CT檢查條件且病情穩定是否具備立即進行肺動脈增強CT

檢

查否

是增

強CT檢查尋找其他病因

缺乏其他檢查或病情不穩定可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血壓或休克)按肺栓塞治療

考慮溶栓或血栓切除超聲心動圖

右心負荷尋找其他病因可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評估肺栓塞臨床可能性(根據臨床經驗或評分規則)低度或中度可能

高度可能D一二聚體

增強C1陰

性

陽

生

無肺栓塞

有肺柱塞不治療增強C?不治療

治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺全塞不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第十七頁，共44頁Revised

Geneva

score?4VariablePointsWells

score65VariablePoints……………………PredisposingfacorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3Previous

DVT

or

PE+1.5Surgery

or

fracture

within

1

month+2Recentsurgery

or

immobilization+1.5Activemalignancy+2Cancer+1……

…SymptomsSymptomsUnilaterallower

limb

pain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signsClinical

signsHeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

at+4Clinical

signsof

DVT+3palpationandunilateraloedemaClinical

judgementAlternativedagnosis

less

likelythanPE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intermediate2-6High≥11High≥7…第十八頁，共44頁Clinical

probability

(2

levels)PEunlikelyPE

likely0-4>4Table

7

ClinicalpredictionrulesforPE:theWellsscoreand

the

revised

Geneva

score…………………Risk

categories

(30-day

all-causeAge

1/year

mortality,%):Malesex

10

class

I,<65

points

(0%);Cancer

30

classII,66-85points(1%);Heart

faiure

10

class

III,86-105

points(3.1%);Chroniclungdsease

10

V,

IV,

intsp

.4%);Heartrate>110/min

20Sysolcboodpressure<100mmHg

30Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).Respirntoryrate≥30/min

20Bodytemperature<36C

20Disorientation,lethargy,supor,coma

60SaO?<90%

20第平九頁，共44頁)0%(14ts(24oin5po-12526classclassTable

I2

Routinelyavailableclinicalpredictorsof30-dayallcausemortalityinpatientswithacute

PE預后評估Yariable

Points0

血管活性藥物血管收縮劑：多巴酚丁胺、多巴胺或腎上腺素

血管擴張劑：全身應用、吸入前列環素、內皮素拮抗劑第二十頁，共44頁治療·改善血流動力學和呼吸支持0

液體擴容：可能加重右心功能不全機械通氣中問題：胸腔正壓—右心功能小潮氣量通氣(<6ml/kg)

慎重使用PEEP●維持氧合第二十一頁，共44頁,溶栓治療是一線治療。

◆高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。◆導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。◆對非高危(中危、低危)患者不推薦常規溶栓治療。◆心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證◆對于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。◆低危患者不推薦溶栓治療。2008年溶栓建議第二十二頁，共44頁溶

栓

治

療

時

間

窗◆溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥

狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療

效越好。●

短期效果rtPA

100mg

,2小時靜點：血管阻塞減輕12%,肺動脈壓降低30%,心臟指數升高15%。第二十三頁，共44頁溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU

靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h

維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg

靜脈負荷量1omin,

繼以4400IU/Kg/h

維持12-24小時快速給藥：300萬IU

靜點2小時我

國尿激

療

用法為：UK

200001U/kg/2h靜脈滴注_rt-PA:ioomg

靜點2小時成

o.6mg/Kg靜點15分鐘(最大劑量5omg

)

我國推薦rt-PA用法：50~100mg持續靜脈滴注2h第十四頁)共44頁絕對禁忌證◆

任何時間出血性或不明原因的腦卒

中◆

6個月內缺血性腦卒中◆

中樞神經系統損傷或腫瘤◆3周內大創傷、外科手術、頭部

損傷◆

近一月內胃腸道出血◆

已知的活動性出血心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者

,無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。第二十五頁，共44頁相對禁忌證◆

6個月內短暫性腦缺血發作◆

口服抗凝藥◆

妊娠或分娩1周內◆不能壓迫的血管穿刺◆

創傷性心肺復蘇◆

難治性高血壓(收縮壓>180

mmHg)◆

晚期肝病◆

感染性心內膜炎◆活動性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證抗凝治療◆急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓

塞事件。◆急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。第二十六頁，共44頁抗凝治療◆懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。◆高危患者溶栓后序貫抗凝治療。◆中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。◆常用的抗凝藥物◆非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素◆口服抗凝藥：華法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。第二十七頁，共44頁抗凝治療◆普通肝素應用指征血流動力學不穩定的高危肺栓塞患者(因為目前一些比較普通肝素和低分子量

肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高危患者)。◆腎功能不全患者(因普通肝素經網狀內皮系統清除

經

臟代謝)◆高出血風險患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被◆對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果，且無需監測第二十八頁，共44頁抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg(一般3000—5000U),

繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。

用普通肝素治療需要監測激活的部分凝血活酶時間(APTT),APTT

至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5倍～2.0倍)第二十九頁，共44頁根治體重調

整普通肝素用量的

schle

”市

案APTT

肝素劑量的調節秒

控制倍數首劑負荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)

維持<35

<1.2

80IU/kg

靜脈推入，然后增加4IU/(kg.h)36~45

1.2~1.540IU/kg靜脈推入，然后增加2IU/(kg.h)46~701.5~2.3維持原劑量71~902.3~3.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續給藥Fondaparinux5mg(體重50

kg)(磺達肝素)7.5

mg(體重50-100

kg)10

mg(體重10o

kg)間隔時間每12

h一

次

每天一次

每天一次每天一次藥物Enoxaparin

(克賽)Tinzaparin

(亭扎肝素)劑量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg

175

U/kg低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案第三十一頁，共44頁抗凝治療◆肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標(2.0—3.0

)2天后再停用肝素。◆最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用,對于年輕(小于6o歲)患者或者既往健康的院外患

者而言，起始劑量通常為10mg;

而對于老年及住院患

者，起始劑量通常為5mg,以后根據國際標準化比值

(INR)

調整劑量，長期服用者INR宜維持在2.0～3.0

之間。第三十二頁，共44頁抗

凝

治

療

時

程◆急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。◆如果急性肺栓塞(0.5%-5%患者)發展成慢性血栓栓塞

性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。◆如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負

荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發

因素類型決定抗凝時程。第三十三頁，共44頁◆由暫時或可逆性誘發因素(服用雌激素、臨時制動、創傷和手術)

導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。◆對于無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者(特發性靜脈血栓)建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝

治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗

凝治療。◆對于再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。◆對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療

,如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。

第三十四頁，共44頁抗凝治療時程可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-

二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療

肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層(血壓、右心負荷、心肌酶)高危

中危

低危溶栓

抗凝

院

外抗凝急性肺栓塞診治流程第三十五頁，共44頁下腔靜脈濾器植入適應證◆肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者◆充分抗凝治療后肺栓塞復發者◆高危患者的預防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管

介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心

病者。因濾器只能預防肺栓塞復發，并不能治療DVT,因此安裝濾器后

如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血