病情病歷資料交接制度一、前言

為確保醫療工作的連續性和完整性，提高醫療服務質量，規范病情病歷資料的交接流程，特制定本病情病歷資料交接制度。本制度旨在明確病歷資料的保存、管理、交接等環節的要求，以保障患者信息安全，便于醫護人員及時了解患者病情，為患者提供優質、高效的醫療服務。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存實行責任制，各相關科室應當指定專（兼）職人員負責病歷資料的收集、整理、保存和交接工作。

2.病歷資料應當妥善保存在專門的病歷柜或病歷室內，確保病歷的安全、整潔、干燥、防潮、防蟲蛀、防火等。

3.病歷柜或病歷室應安裝防盜鎖具，鑰匙由專人保管，不得隨意借出或丟失。

4.病歷資料保存期限應按照國家相關規定執行，不得提前銷毀或丟失。

5.病歷資料的保存應遵循以下原則：

（1）一人一檔，確保病歷資料的完整性和連續性；

（2）分類保存，便于查找和交接；

（3）及時更新，確保病歷資料的實時性。

6.病歷資料的交接應當在患者轉科、出院、死亡等情況下進行，確保病歷資料的完整性、準確性和及時性。

7.病歷資料的交接應遵循以下流程：

（1）交接雙方確認病歷資料無誤；

（2）雙方在病歷資料交接單上簽字，并注明交接時間；

（3）交接單由交接雙方各執一份，以便追溯。

8.交接過程中如發現病歷資料缺失、損壞或疑問，應立即向相關負責人報告，并及時查明原因，采取補救措施。

本病情病歷資料交接制度旨在規范病歷資料的保存和交接工作，提高醫療服務質量。各相關科室應嚴格執行本制度，確保病歷資料的安全、完整和準確。如有違反，將按照醫院相關規定予以處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者的病情、診斷、治療及護理過程；

（2）使用規范的醫學術語，避免使用模糊不清的詞語；

（3）保持字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀病歷；

（4）尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

2.病歷書寫內容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、住址等；

（2）主訴、現病史、既往史、家族史；

（3）體格檢查、輔助檢查結果；

（4）診斷、治療方案及治療過程；

（5）護理記錄、病情觀察、藥物使用情況；

（6）會診、轉科、出院、死亡等相關記錄；

（7）其他需要記錄的內容。

3.病歷書寫要求

（1）首次病程記錄應在患者入院后24小時內完成；

（2）日常病程記錄應及時、動態地反映患者病情變化；

（3）病程記錄應保持連續性，不得中斷；

（4）病歷應在規定時間內完成，不得拖延。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，經治醫師應將病歷整理、完善，確保病歷資料齊全；

（2）將病歷資料交由病案室進行歸檔；

（3）病案室負責病歷的整理、編碼、裝訂、歸檔工作；

（4）歸檔后的病歷資料應按照規定進行編號、登記，便于查找。

2.歸檔要求

（1）病歷資料歸檔應及時、準確、完整；

（2）歸檔病歷應保持整潔、無損毀、無缺失；

（3）病案室應定期對歸檔病歷進行檢查，發現問題及時處理；

（4）歸檔病歷的借閱、復制、封存等應嚴格遵守相關規定。

3.歸檔管理

（1）病案室應建立健全病歷歸檔管理制度，明確歸檔流程和責任人；

（2）歸檔病歷的保存期限應符合國家相關規定；

（3）病案室應定期對歸檔病歷進行統計分析，為醫院管理提供數據支持；

（4）病案室應確保病歷歸檔工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

本制度旨在規范病歷書寫和歸檔管理，確保病歷資料的準確、完整、安全。各相關科室應嚴格遵守本制度，共同維護醫療質量和患者權益。如有違反，將按照醫院相關規定予以處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫院工作人員因工作需要查閱病歷的，需向病案室提出申請，經批準后方可查閱；

（2）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱患者的病歷資料；

（3）其他單位或個人因科研、教學等原因需要查閱病歷的，需向醫院提出書面申請，經醫院批準后方可查閱。

2.查閱流程

（1）申請查閱病歷的人員應向病案室提交書面申請，注明查閱目的、查閱內容、查閱時間等；

（2）病案室負責審核查閱申請，符合條件的，予以批準并安排查閱時間；

（3）查閱病歷時，應在病案室指定地點進行，不得攜帶病歷外出；

（4）查閱完畢后，查閱人員應在病歷查閱登記表上簽字確認。

3.查閱要求

（1）查閱病歷應保持病歷的整潔、完好，不得涂改、損毀病歷；

（2）查閱病歷時，應尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息；

（3）查閱病歷的內容和范圍應限于申請時所注明的目的和需求；

（4）查閱病歷的人員應遵守醫院的相關規定，不得擅自復制、拍照病歷。

4.查閱監管

（1）病案室應建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、責任人及監管措施；

（2）病案室應定期對病歷查閱情況進行檢查，發現問題及時處理；

（3）對違反病歷查閱管理規定的行為，應按照醫院相關規定予以處理；

（4）病案室應確保病歷查閱工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

5.特殊情況處理

（1）患者或其法定代理人、授權委托人在查閱病歷過程中，對病歷內容有異議的，可向醫院提出書面申請，要求更正或補充病歷；

（2）如病歷涉及醫療糾紛、司法調查等特殊情況，應按照相關法律法規和醫院規定進行處理。

本制度旨在規范病歷查閱管理，保障患者權益，提高醫療服務質量。各相關科室應嚴格遵守本制度，確保病歷查閱工作合規、安全、高效。如有違反，將按照醫院相關規定予以處理。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循真實、完整、準確的原則，保證復制內容與原始病歷一致；

（2）病歷復制應尊重患者隱私，嚴格保護患者個人信息；

（3）病歷復制應遵守國家相關法律法規和醫院規定，確保復制行為的合法性。

2.復制權限

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷；

（2）醫院工作人員因工作需要復制病歷的，需向病案室提出申請，經批準后方可復制；

（3）其他單位或個人因科研、教學等原因需要復制病歷的，需向醫院提出書面申請，經醫院批準后方可復制。

3.復制流程

（1）申請復制病歷的人員應向病案室提交書面申請，注明復制目的、復制內容、復制數量等；

（2）病案室負責審核復制申請，符合條件的，予以批準并安排復制時間；

（3）復制病歷應由病案室指定專人負責，確保復制的準確性和病歷的完整性；

（4）復制完成后，應在病歷復制登記表上記錄復制信息，并由申請人簽字確認。

4.復制要求

（1）復制病歷應使用醫院指定的設備和材料，確保復制質量；

（2）復制病歷不得涉及患者的隱私信息，如需涉及，應獲得患者的明確同意；

（3）復制病歷的內容和范圍應限于申請時所注明的目的和需求；

（4）復制病歷不得用于任何違法活動，不得泄露給無關的第三方。

5.復制監管

（1）病案室應建立健全病歷復制管理制度，明確復制流程、責任人及監管措施；

（2）病案室應定期對病歷復制情況進行檢查，發現問題及時處理；

（3）對違反病歷復制管理規定的行為，應按照醫院相關規定予以處理；

（4）病案室應確保病歷復制工作的安全、保密，防止病歷資料泄露。

6.特殊情況處理

（1）如病歷涉及醫療糾紛、司法調查等特殊情況，復制病歷應遵循相關法律法規和醫院規定；

（2）在特殊情況下，醫院可根據需要限制病歷的復制，確保病歷資料的安全和完整。

本制度旨在規范病歷復制管理，保護患者隱私，維護醫療信息安全。各相關科室應嚴格遵守本制度，確保病歷復制工作合規、有序進行。如有違反，將按照醫院相關規定予以處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循合法、必要、及時的原則；

（2）病歷封存旨在保護病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞；

（3）病歷封存應嚴格按照醫院規定和相關規定執行。

2.封存條件

（1）發生醫療糾紛、醫療事故或患者死亡等特殊情況時，相關病歷應予以封存；

（2）病歷封存應由病案室或相關科室負責人提出，并經醫院批準；

（3）病歷封存前，應確保病歷資料完整、無遺漏。

3.封存流程

（1）封存病歷時，應由至少兩名工作人員在場，共同見證封存過程；

（2）封存病歷應使用醫院規定的封存材料，并在封條上注明封存日期、封存原因等；

（3）封存病歷的封條應完整無損，確保病歷無法被擅自啟封；

（4）封存病歷的相關信息應記錄在病歷封存登記表上，并由相關人員簽字確認。

4.啟封管理

（1）封存病歷在未經醫院批準的情況下，不得擅自啟封；

（2）如需啟封病歷，應由原封存人或者負責人提出申請，經醫院批準后方可啟封；

（3）啟封病歷應由至少兩名工作人員在場，共同見證啟封過程，并記錄啟封原因、時間等信息；

（4）啟封病歷后，應確保病歷資料的完整性，防止病歷被篡改或損壞。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循客觀、真實、準確、完整的原則；

（2）病歷質量管理旨在提高醫療服務質量，保障患者安全；

（3）病歷質量管理應納入醫院質量管理體系，實行常態化、規范化管理。

2.質量管理措施

（1）加強病歷書寫培訓，提高醫務人員病歷書寫能力；

（2）定期組織病歷質量檢查，對發現的問題及時進行整改；

（3）建立健全病歷質量評價體系，對病歷質量進行量化考核