醫療機構感染預防與控制預案TOC\o"1-2"\h\u4059第一章概述 3225071.1編制目的 320611.2編制依據 3112351.3適用范圍 331775第二章組織架構與職責 338102.1組織架構 3266612.1.1領導小組 350932.1.2感染管理科 4259802.1.3科室感染管理小組 4163512.1.4班組 467002.2職責分配 425832.2.1領導小組職責 4195382.2.2感染管理科職責 4256902.2.3科室感染管理小組職責 45222.2.4班組職責 5127532.3培訓與教育 565082.3.1培訓內容 524292.3.2培訓方式 5249772.3.3培訓要求 518859第三章感染監測 5176103.1監測對象與內容 6276083.1.1監測對象 6218573.1.2監測內容 6176273.2監測方法與頻率 6229473.2.1監測方法 6315743.2.2監測頻率 764083.3監測結果分析與反饋 737743.3.1監測結果分析 7316583.3.2監測結果反饋 723408第四章感染預防措施 7221264.1基礎設施與設備 7114444.2個人防護 8208814.3環境衛生與消毒 813216第五章感染控制策略 911375.1抗感染藥物使用 9128495.2感染源控制 9309235.3交叉感染預防 925625第六章爆發疫情應對 963486.1疫情報告與評估 9151216.1.1疫情報告 9262636.1.2疫情評估 10293656.2應對措施 1044136.2.1加強組織領導 10246206.2.2嚴格執行防控措施 10230986.2.3保障醫療資源 10174556.2.4加強人員培訓 1061196.2.5信息發布與溝通 10230836.3后續處理 11175476.3.1疫情監測 11300986.3.2防控經驗總結 11181656.3.3持續改進 1118074第七章患者護理與隔離 11186137.1患者評估與分類 11271217.1.1評估目的 11203527.1.2評估內容 11172147.1.3分類標準 11149057.2護理措施 11246657.2.1基礎護理 1119707.2.2專科護理 12214167.2.3護理人員防護 12154107.3隔離與轉診 1297327.3.1隔離措施 1292607.3.2轉診 1217674第八章人員培訓與考核 12260778.1培訓內容與方式 12145438.1.1培訓內容 1283588.1.2培訓方式 1310988.2培訓計劃與實施 1341848.2.1培訓計劃 13281428.2.2培訓實施 1371258.3考核與評價 1467418.3.1考核內容 14127148.3.2考核方式 14288958.3.3評價與反饋 1410898第九章持續改進與監督 14170789.1改進措施 14268849.2監督檢查 15119329.3持續改進 1526168第十章應急預案與演練 162058310.1應急預案制定 16826310.1.1制定原則 1627710.1.2制定內容 161492610.2應急預案演練 162173410.2.1演練目的 172630910.2.2演練形式 171199710.2.3演練要求 171367010.3演練評估與總結 171575610.3.1評估內容 172695610.3.2評估方法 17490010.3.3總結報告 17第一章概述1.1編制目的本醫療機構感染預防與控制預案的編制目的，旨在明確醫療機構感染預防與控制工作的方針、任務和措施，提高醫療機構感染預防與控制能力，保障患者、醫務人員及公眾的健康安全，減少感染性疾病的發生和傳播。1.2編制依據本預案的編制依據主要包括以下法律法規、政策文件及行業標準：（1）中華人民共和國傳染病防治法；（2）醫療機構管理條例；（3）醫療機構感染預防與控制管理辦法；（4）國家衛生健康委員會等相關部委發布的感染預防與控制技術指南；（5）各類醫療機構感染預防與控制相關標準；（6）國內外相關研究成果和實踐經驗。1.3適用范圍本預案適用于本醫療機構內的感染預防與控制工作，包括以下方面：（1）醫療機構各部門、各科室的感染預防與控制工作；（2）醫療機構內各類感染性疾病的監測、報告、隔離、治療和防護；（3）醫療機構內感染暴發的調查、處理和預防；（4）醫療機構內感染預防與控制相關知識的培訓與宣傳教育；（5）醫療機構與外部相關部門的溝通協調與合作。第二章組織架構與職責2.1組織架構醫療機構感染預防與控制組織架構主要包括以下幾個層級：2.1.1領導小組領導小組由醫療機構負責人擔任組長，相關職能科室負責人、感染管理專職人員及相關專業人員為成員，負責感染預防與控制工作的決策、指揮和協調。2.1.2感染管理科感染管理科作為醫療機構感染預防與控制的專業部門，負責制定和實施感染預防與控制策略、措施，組織感染監測和培訓工作。2.1.3科室感染管理小組各臨床、醫技、后勤等科室設立感染管理小組，由科室負責人擔任組長，感染管理專職人員、護士長、醫師、技師等成員組成，負責本科室的感染預防與控制工作。2.1.4班組各班組在感染管理小組的指導下，負責落實感染預防與控制措施，保證工作場所的衛生安全。2.2職責分配2.2.1領導小組職責（1）制定醫療機構感染預防與控制工作的方針、政策和規章制度。（2）確定感染預防與控制工作的重點目標和任務。（3）審批感染預防與控制工作計劃和預算。（4）監督、檢查感染預防與控制工作的實施情況。（5）處理感染預防與控制工作中的重大問題。2.2.2感染管理科職責（1）制定感染預防與控制工作計劃。（2）負責感染監測和數據分析。（3）制定感染預防與控制措施。（4）組織感染預防與控制培訓。（5）對臨床科室進行指導、檢查和評價。2.2.3科室感染管理小組職責（1）貫徹執行感染預防與控制政策和規章制度。（2）落實本科室的感染預防與控制措施。（3）組織本科室的感染監測和培訓。（4）及時報告感染事件，分析原因，制定整改措施。（5）指導、監督本科室的感染預防與控制工作。2.2.4班組職責（1）落實感染預防與控制措施。（2）維護工作場所的衛生安全。（3）參與感染事件的報告和處理。（4）參加感染預防與控制培訓。2.3培訓與教育醫療機構應將感染預防與控制培訓納入員工培訓計劃，針對不同崗位和層級的人員，制定相應的培訓內容和要求。2.3.1培訓內容（1）感染預防與控制的基本概念和原則。（2）感染預防與控制的政策、法規和規章制度。（3）感染監測方法和技術。（4）感染預防與控制措施的實施和評價。（5）感染事件的報告和處理。2.3.2培訓方式（1）理論授課：通過講解、演示等方式，使員工掌握感染預防與控制的基本知識和技能。（2）實踐操作：通過模擬演練、實際操作等方式，提高員工應對感染事件的應急能力。（3）在職教育：結合日常工作，對員工進行感染預防與控制知識的普及和強化。2.3.3培訓要求（1）培訓覆蓋率：保證全體員工參與感染預防與控制培訓。（2）培訓效果：定期對培訓效果進行評估，保證培訓內容的實用性和有效性。（3）培訓記錄：建立健全培訓檔案，詳細記錄員工培訓情況。第三章感染監測3.1監測對象與內容3.1.1監測對象本預案的監測對象主要包括醫療機構內所有患者、醫務人員及環境。具體包括：（1）住院患者：所有住院治療的患者；（2）門診患者：具有感染風險的患者；（3）醫務人員：包括醫生、護士、實習生、進修生等；（4）醫療機構環境：包括病房、治療室、手術室、衛生間等。3.1.2監測內容監測內容主要包括以下幾方面：（1）感染病例監測：對醫療機構內發生的感染病例進行監測，包括感染類型、感染部位、感染源、感染途徑等；（2）感染危險因素監測：對可能導致感染的各種危險因素進行監測，如患者基本情況、基礎疾病、侵入性操作等；（3）抗菌藥物使用監測：對抗菌藥物使用情況進行監測，包括使用種類、使用頻率、使用劑量等；（4）消毒隔離措施監測：對醫療機構內的消毒隔離措施執行情況進行監測，如手衛生、環境清潔、無菌操作等；（5）感染控制效果監測：對感染控制措施的實施效果進行監測，如感染發生率、感染治愈率等。3.2監測方法與頻率3.2.1監測方法本預案采用以下幾種監測方法：（1）主動監測：醫療機構各部門主動上報感染病例，感染控制部門對上報病例進行整理、分析；（2）被動監測：通過患者病歷、醫務人員工作日志等資料，發覺感染病例；（3）現場檢查：感染控制部門定期對醫療機構各部門進行現場檢查，了解感染控制措施落實情況；（4）問卷調查：針對醫務人員、患者及家屬開展問卷調查，了解感染相關知識掌握情況。3.2.2監測頻率本預案規定以下監測頻率：（1）感染病例監測：每日；（2）感染危險因素監測：每周；（3）抗菌藥物使用監測：每月；（4）消毒隔離措施監測：每月；（5）感染控制效果監測：每季度。3.3監測結果分析與反饋3.3.1監測結果分析感染控制部門對監測數據進行整理、分析，主要包括以下內容：（1）感染病例分析：分析感染病例的類型、部位、源、途徑等，找出感染高發區域和高風險人群；（2）感染危險因素分析：分析感染危險因素與感染發生的關系，為感染控制提供依據；（3）抗菌藥物使用分析：分析抗菌藥物使用情況，評估用藥合理性；（4）消毒隔離措施分析：分析消毒隔離措施落實情況，評估感染控制效果。3.3.2監測結果反饋感染控制部門將監測結果及時反饋給醫療機構各部門，主要包括以下方式：（1）內部簡報：定期發布感染監測簡報，通報監測結果；（2）會議：組織感染控制會議，討論監測結果及改進措施；（3）培訓：針對監測結果，開展感染控制培訓，提高醫務人員防控意識；（4）整改：對監測中發覺的問題，及時進行整改，保證感染控制措施落實。第四章感染預防措施4.1基礎設施與設備為有效預防醫療機構感染，基礎設施與設備的完善。以下措施應予以嚴格執行：（1）合理布局：醫療機構應按照感染預防與控制的原則，合理規劃科室布局，保證清潔區、污染區、半污染區的劃分明確，減少交叉感染的風險。（2）通風設施：加強醫療機構室內空氣質量，保證空氣流通，降低病原體在空氣中的濃度。對于特殊科室，如手術室、ICU等，應配置空氣凈化設備，以滿足空氣質量要求。（3）供水設施：保證醫療機構供水安全，對供水設施進行定期清洗、消毒，防止水源污染。（4）污水處理：醫療機構應建立完善的污水處理系統，對污水進行處理，達到排放標準，防止水體污染。（5）醫療設備：加強醫療設備的日常維護和消毒，保證設備表面和內部無病原體污染。4.2個人防護個人防護是感染預防的重要環節，以下措施應予以嚴格執行：（1）手衛生：醫療機構工作人員應嚴格執行手衛生制度，使用肥皂、洗手液或免洗手消毒液進行洗手，以減少病原體傳播。（2）穿戴防護用品：根據工作性質和感染風險，工作人員應穿戴適當的防護用品，如口罩、帽子、防護服、手套等。（3）呼吸道防護：在接觸呼吸道傳染病患者時，工作人員應佩戴口罩，必要時使用防護面罩。（4）皮膚防護：在接觸血液、體液等可能含有病原體的物質時，工作人員應穿戴防護手套，避免皮膚直接接觸。4.3環境衛生與消毒環境衛生與消毒是感染預防的關鍵環節，以下措施應予以嚴格執行：（1）環境清潔：醫療機構應定期對病房、走廊、衛生間等區域進行清潔，清除污垢和病原體。（2）消毒劑使用：根據不同物品和場所的消毒需求，選擇合適的消毒劑進行消毒。對高頻接觸的物體表面、空氣、水源等進行定期消毒。（3）廢物處理：醫療機構應建立完善的廢物處理制度，對醫療廢物進行分類、包裝、轉運和處理，防止病原體傳播。（4）監測與反饋：建立健全感染監測體系，對感染發生情況進行實時監測，對預防措施的實施效果進行評估，及時調整和改進措施。第五章感染控制策略5.1抗感染藥物使用抗感染藥物在醫療機構感染控制中占據著重要地位。合理使用抗感染藥物可以有效控制感染病情，降低患者死亡率。醫療機構應遵循以下原則：（1）根據感染病原體的種類、感染部位、病情嚴重程度等因素，選擇合適的抗感染藥物；（2）遵循最小劑量、最短療程的原則，減少藥物不良反應及耐藥性的產生；（3）密切關注抗感染藥物的使用效果，及時調整用藥方案；（4）加強抗感染藥物的監管，防止濫用現象發生。5.2感染源控制感染源控制是醫療機構感染預防與控制的關鍵環節。以下措施應得到嚴格執行：（1）加強患者管理，對感染患者進行隔離治療，防止病原體傳播；（2）加強醫療機構環境清潔與消毒，保證醫療設備、器械的清潔和消毒合格；（3）提高醫務人員的手衛生意識，嚴格執行手衛生規范；（4）加強感染監測，及時發覺感染病例，采取相應措施進行控制；（5）加強感染病原體的檢測與鑒定，為感染控制提供科學依據。5.3交叉感染預防交叉感染預防是醫療機構感染控制的重要組成部分。以下措施應得到有效實施：（1）制定嚴格的探訪制度，限制探訪人數及時間，減少交叉感染風險；（2）加強病區管理，嚴格執行分區制度，避免患者間交叉感染；（3）提高醫務人員防護意識，正確使用防護用品，降低交叉感染風險；（4）加強醫療廢物的分類、收集、處理與監管，防止病原體傳播；（5）定期開展感染控制培訓，提高醫務人員的感染控制能力。第六章爆發疫情應對6.1疫情報告與評估6.1.1疫情報告醫療機構應建立健全疫情報告制度，發覺疫情后，應及時向所屬衛生健康行政部門報告。報告內容包括：疫情發生時間、地點、病例數、病例類型、疑似病例、密切接觸者等相關信息。報告方式包括電話報告、書面報告和網絡報告。6.1.2疫情評估醫療機構應組織感染預防與控制專家對疫情進行評估，評估內容包括：（1）疫情嚴重程度：根據病例數、病例類型、傳播速度等因素判斷疫情嚴重程度。（2）疫情傳播風險：分析疫情傳播途徑、易感人群、傳播范圍等因素，評估疫情傳播風險。（3）防控能力：評估醫療機構感染預防與控制能力，包括人員、設備、物資等。6.2應對措施6.2.1加強組織領導醫療機構應成立疫情應對指揮部，統一領導、協調、指揮疫情應對工作。指揮部應明確各部門職責，保證疫情應對工作有序開展。6.2.2嚴格執行防控措施（1）隔離治療：對確診病例和疑似病例進行隔離治療，避免交叉感染。（2）密切接觸者管理：對密切接觸者進行追蹤、觀察和隔離，防止疫情傳播。（3）加強手衛生：提高手衛生依從性，保證醫療機構內工作人員和患者的手衛生。（4）環境消毒：對醫療機構環境進行徹底消毒，切斷傳播途徑。（5）宣傳教育：加強疫情相關知識宣傳教育，提高公眾防護意識。6.2.3保障醫療資源醫療機構應合理調配醫療資源，保證疫情應對所需的藥品、設備、防護用品等充足。6.2.4加強人員培訓對醫療機構工作人員進行感染預防與控制知識培訓，提高應對疫情的能力。6.2.5信息發布與溝通及時向公眾發布疫情信息，加強與衛生健康行政部門的溝通，保證信息暢通。6.3后續處理6.3.1疫情監測疫情應對結束后，醫療機構應繼續開展疫情監測，及時發覺疫情復發跡象。6.3.2防控經驗總結對疫情應對過程中的防控措施、經驗教訓進行總結，為今后的疫情應對提供借鑒。6.3.3持續改進根據疫情應對過程中的不足，持續改進感染預防與控制工作，提高醫療機構應對疫情的能力。第七章患者護理與隔離7.1患者評估與分類7.1.1評估目的患者評估的目的是為了早期發覺、識別感染源，及時采取相應的預防與控制措施，保證患者安全。7.1.2評估內容（1）患者病情、癥狀、體征；（2）患者感染病原體種類及感染途徑；（3）患者免疫狀況；（4）患者居住環境、生活習性；（5）患者心理狀況。7.1.3分類標準根據患者評估結果，將患者分為以下幾類：（1）疑似感染者：有感染癥狀、體征，但病原學檢測尚未明確；（2）確診感染者：病原學檢測陽性，明確感染病原體；（3）密切接觸者：與感染者有過近距離接觸，可能存在感染風險。7.2護理措施7.2.1基礎護理（1）保持患者病房清潔、通風；（2）對患者進行生活照顧，滿足基本生活需求；（3）密切觀察患者病情變化，及時記錄；（4）做好患者心理護理，緩解其焦慮、恐懼等情緒。7.2.2?？谱o理（1）根據患者感染病原體種類，采取相應的隔離措施；（2）執行無菌操作，防止交叉感染；（3）根據醫囑給予患者藥物治療，觀察藥物療效及不良反應；（4）對患者進行健康教育，提高其自我防護意識。7.2.3護理人員防護（1）加強護理人員培訓，提高其感染預防與控制能力；（2）護理人員應穿戴個人防護裝備，嚴格執行手衛生；（3）定期對護理人員健康狀況進行監測，保證其安全。7.3隔離與轉診7.3.1隔離措施（1）對疑似感染者和確診感染者實行單獨隔離；（2）根據感染病原體特點，采取空氣隔離、接觸隔離等；（3）對密切接觸者實行居家隔離或集中隔離；（4）隔離期間，對患者進行定期監測，了解感染狀況。7.3.2轉診（1）對病情加重或出現嚴重并發癥的患者，及時轉診至上級醫療機構；（2）轉診過程中，做好患者信息登記和交接工作；（3）保證轉診過程中患者安全，避免交叉感染。第八章人員培訓與考核8.1培訓內容與方式8.1.1培訓內容為保證醫療機構感染預防與控制工作的有效開展，培訓內容主要包括以下幾個方面：（1）感染預防與控制的基本概念、原則和方法；（2）感染監測與報告；（3）消毒、滅菌與隔離技術；（4）個人防護與職業暴露處理；（5）抗菌藥物合理應用；（6）醫院感染相關法律法規及政策；（7）醫院感染暴發事件的處理與應急響應；（8）醫療廢物處理；（9）醫院感染防控宣傳教育。8.1.2培訓方式培訓方式應多樣化，包括以下幾種：（1）集中培訓：定期組織全院范圍的感染預防與控制培訓；（2）崗位培訓：針對不同崗位特點，開展針對性的培訓；（3）網絡培訓：利用網絡平臺，開展在線培訓；（4）實操演練：通過實際操作，提高人員技能；（5）學術交流：參加國內外感染預防與控制領域的學術會議、研討會等；（6）經驗分享：組織感染預防與控制優秀案例分享。8.2培訓計劃與實施8.2.1培訓計劃根據醫院感染預防與控制工作的實際情況，制定年度培訓計劃，包括以下內容：（1）培訓目標：明確年度培訓目標，保證人員培訓效果；（2）培訓內容：結合醫院實際情況，確定培訓內容；（3）培訓時間：合理安排培訓時間，保證培訓工作順利進行；（4）培訓方式：選擇合適的培訓方式，提高培訓效果；（5）培訓師資：選拔具備感染預防與控制專業知識和技能的師資隊伍；（6）培訓評估：對培訓效果進行評估，持續改進培訓工作。8.2.2培訓實施按照培訓計劃，組織人員參加培訓，具體如下：（1）制定培訓通知，明確培訓時間、地點、內容等；（2）提前做好培訓場地、設施、教材等準備工作；（3）組織培訓師資進行授課；（4）開展實操演練，提高人員技能；（5）對培訓過程進行記錄，保存相關資料；（6）對培訓效果進行評估，收集反饋意見，持續改進。8.3考核與評價8.3.1考核內容考核內容應涵蓋培訓內容的各個方面，包括：（1）感染預防與控制基本知識；（2）消毒、滅菌與隔離技術；（3）個人防護與職業暴露處理；（4）抗菌藥物合理應用；（5）醫院感染監測與報告；（6）醫院感染相關法律法規及政策。8.3.2考核方式考核方式包括以下幾種：（1）理論考試：評估人員對感染預防與控制知識的掌握程度；（2）實操考核：評估人員在實際工作中的操作技能；（3）問卷調查：了解人員對培訓效果的滿意度；（4）日常工作表現：觀察人員在日常工作中的表現，評價其感染預防與控制能力。8.3.3評價與反饋根據考核結果，對人員感染預防與控制能力進行評價，并給予以下反饋：（1）對考核合格者，給予肯定和鼓勵；（2）對考核不合格者，分析原因，提出改進措施；（3）對培訓效果不滿意者，調整培訓計劃，改進培訓方式；（4）對工作中表現優秀者，給予表彰和獎勵。第九章持續改進與監督9.1改進措施為保證醫療機構感染預防與控制工作的持續有效，本章節明確了以下改進措施：（1）加強感染預防與控制知識的培訓：定期對全體醫務人員進行感染預防與控制知識的培訓，提高其對感染控制的認識和技能。（2）完善感染監測體系：建立健全感染監測制度，對醫院感染情況進行全面、系統的監測，及時發覺潛在問題。（3）優化感染控制流程：根據國家相關法律法規和醫院實際情況，不斷優化感染控制流程，保證各項工作落實到位。（4）強化感染控制措施：加強手衛生、消毒隔離、無菌操作等感染控制措施的落實，降低感染風險。（5）建立感染控制質量改進項目：針對感染控制工作中的薄弱環節，設立質量改進項目，明確目標、措施和期限，推動感染控制工作的持續改進。9.2監督檢查為保證改進措施的有效執行，本章節明確了以下監督檢查措施：（1）內部監督：醫院感染控制部門對感染預防與控制工作進行定期或不定期的內部監督檢查，發覺問題及時整改。（2）外部監督：接受衛生健康行政部門、疾控中心等上級部門的監督和指導，對檢查中發覺的問題及時整改。（3）交叉檢查：開展醫療機構間感染預防與控制工作的交叉檢查，相互學習、交流，促進感染控制水平的提高。（4）專項檢查：針對特定問題或環節，開展針對性的專項檢查，保證感染控制工作的全面覆蓋。9.3持續改進感染預防與控制工作是一個持續改進的過程，本章節明確了以下持續改進措施：（1）定期評估：對感染預防與控制工作進行全面、系統的評估，了解工作現狀和存在的問題。（2）制定改進計劃：根據評估結果，制定針對性的改進計劃，明確改進目標、措施和期限。（3）實施改進措施：按照改進計劃，逐一落實各項改進措施，保證感染預防與控制工作的持續改進。（4）跟蹤評價：對改進措施的實施情況進行跟蹤評價，了解改進效果，及時調整改進策略。（5）經驗總結與交流：定期總結感染預防與控制工作的經驗，組織交流學習，促進全院感染控制工作的不斷提升。第十章應急預案與演練10.1應急預案制定10.1.1制定原則