附件1

中醫診療方案：慢性盆腔炎

1.定義

CPID是指女性上生殖道（子宮、輸卵管、卵巢）及其周圍結締組織、盆腔腹

膜發生慢性炎癥病變所引起的癥狀和體征。

2.診斷

2.1診斷依據：

2.1.1病史

多有急性盆腔炎病史

2.1.2癥狀

主癥：小腹疼痛，腰能脹痛，帶下異常，帶下量多、色黃、氣臭；

次癥：神疲乏力，低熱起伏，月經不調，經行腹痛加重，胸脅乳房脹痛，

形寒肢冷，小便黃，大便干燥，或大便澹泄，舌象異常，如舌質紅或暗紅，邊尖

瘀點或瘀斑，脈沉弦或弦澀。

2.1.3體征

子宮活動受限（粘連固定）或壓痛；一側或雙側輸卵管成索狀增粗或/和子

宮一側或雙側片狀增厚、壓痛；一側或雙側宮舐韌帶增粗、觸痛；一側或雙側附

件包塊、壓痛。

上述體征至少同時具備下列三項：下腹壓痛伴或不伴反跳痛；宮頸舉痛、宮

體壓痛；附件區（索狀增粗或片狀增厚或包塊）壓痛。

2.1.4輔助檢查

血常規檢查：白細胞總數及中性粒細胞減少增高；

血沉增快；

宮頸管分泌物涂片或培養：可發現淋病奈瑟菌或沙眼衣原體；

B超檢查：可探及直腸子宮凹陷積液、盆腔炎性包塊或膿腫；

經陰道后穹窿穿刺：可抽出炎性滲出液或膿液；

血清CA125可增高；

C反應蛋白可增高；

血清或腹水同種淀粉酶可降低；

腹腔鏡檢查：可見子宮、輸卵管表面充血水腫、膿性滲出，或粘連包裹病

灶，或膿腫形成。

根據上述主要癥狀、必備體征，輔助檢查（至少具備廣2項），結合病史即

可診斷。

2.2鑒別診斷：

2.2.1.子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥的痛經呈繼發性、進行性加重，若

能觸及典型觸痛結節，有助于診斷。B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別困難時應行

腹腔鏡檢查。

2.2.2卵巢囊腫輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別。輸卵管卵巢囊腫除有

盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形

或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。

2.2.3.卵巢癌附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混淆，

慢性炎性包塊多為囊性;而卵巢癌包塊多為實性，較硬，表面不規則，子宮直腸

窩可捫及質硬的結節，常有腹水，患者一般情況較差，B型超聲檢查有助于鑒別。

診斷有困難時，可借助于腹腔鏡檢查或病理活體組織檢查。

2.2.4.陳舊性宮外孕多有閉經史及陰道流血，偏于患側下腹痛，婦科檢查

子宮旁有粘連的包塊，觸痛，腹腔鏡檢查有助于診斷。

2.2.5.結核性盆腔炎也是慢性疾病，多有其他臟器的結核史，腹痛常為持

續性，偶有閉經史，常有子宮內膜結核，腹脹，偶有腹部包塊，X線檢查下腹部

可見鈣化灶，包塊位置較慢性盆腔炎高，腹腔鏡檢查活檢可明確診斷。

3.理法方藥

3.1病因病機

肝郁氣滯、寒濕凝滯、濕熱瘀結、肝郁脾虛為沖任阻滯、胞脈失暢的常見原

因。肝氣內傷，氣行不暢，血行瘀阻結于胞宮，可見肝郁氣滯之象；寒濕之邪侵

襲沖任、胞宮，與氣血相結，血行不暢，則寒濕凝滯；濕熱之余邪與氣血搏結于

沖任胞宮。經行、勞累耗傷氣血，正氣虛衰，可見濕熱瘀結之象；脾虛之人，情

志不暢，肝氣郁滯，木旺乘土。運化失司，聚濕成痰，留滯與沖任、胞宮發為本

病。

3.2理法方藥

慢性盆腔炎的辨證分型及理法方藥

（詳見下頁表格）

證理法方藥

型

氣肝氣內傷，氣行不暢，理氣行滯，活逍遙舒柴胡12g,赤芍15g,白

滯血行瘀阻結于胞宮，血化瘀坤湯芍12g,當歸12g,茯苓

血發為本病。舌紫暗，12g,炒白術12g,制香

瘀脈弦澀為氣滯血瘀之附12g，枳殼12g,路路

型象通12g,王不留行15g,

皂角刺15g,敗醬草18g,

紅藤30g,小茴香6g,制

乳香6g,制沒藥6g,日

一劑，兩次分服

寒寒濕之邪侵襲沖任、溫經散寒、活少腹逐小茴香6g,干姜9g,延

凝胞宮，與氣血相結，血祛瘀瘀湯胡索9g,沒藥12g,當歸

血血行不暢，發為本病。15g,川茸12g,官桂9g,

瘀舌暗紅，脈沉遲為寒赤芍12g,蒲黃15g,丹

證凝血瘀之象。參12g,日一劑，兩次分服

濕濕熱之余邪與氣血搏清熱利濕，祛仙方活白芷6g,半夏12g,普

執，、、、結于沖任胞宮。經行、瘀散結命飲謖:仁30g,金銀花15g,

瘀勞累耗傷氣血，正氣赤芍12g,當歸12g,

阻虛衰，發為本病。舌甘草12g,皂角刺12g,

證體胖大，色紅，苔黃陳皮15g,穿山甲12g,

膩，脈弦數或滑數，天花粉12g,乳香12g,

亦為濕熱瘀結之象。沒藥12g,日一劑，兩次

分服

肝脾虛之人，情志不暢，疏肝理脾，逍遙散甘草10g,當歸15g,

郁肝氣郁滯，木旺乘土。化濕活血加減茯苓15g,白芍20g,白

脾運化失司，聚濕成痰，術15g,柴胡10g,枳實

虛留滯與沖任、胞宮發10g,薄荷6g,半夏10

證為本病。舌體胖大，g，日一齊U，兩次分服

邊有齒痕，脈弦滑為

肝郁脾虛之象。

3.3其他治療

3.3.1西醫療法：多用于急性發作期

抗生素：宜聯適用藥，最好根據細菌培養和藥敏試驗選用藥物。

青霉素G：逐日240萬1000萬單位，靜脈滴注；病情好轉后減至逐日80萬160

萬單位，分次肌肉注射。

紅霉素：逐日11.5g,靜脈滴注，加用卡那霉素0.5g,逐日2次，肌肉注射。

慶大霉素：逐日16萬32萬單位，靜脈滴注或分23次肌肉注射。

在使用抗生素的同時，可用a一糜蛋白酶5mg或透明質酸1500單位，肌肉注射，

隔日1次，510次為一療程。也可抗生素與潑尼松同時應用，潑尼松5mg,逐日

口服3次，停藥后應逐漸減量。

3.3.2中醫特色療法：

運用精純中藥方劑，將“服、敷、灌、”有機結合，疏肝理氣、化瘀止痛，

加速盆腔血液循環，修復受損細胞，從而消除炎癥。另外，參考其他醫家的研究

成果，積極運用中醫適宜技術和現代技術，采用推拿法、刺絡拔罐法、中藥離子

滲透法治療慢性盆腔炎。

3.3.2.1.消^散外敷加TDP神燈（千年健60g”斷120g,追地風60g川椒60g,

五加皮120g,白芷120g,桑寄生120g,艾葉500g,透骨草250g,羌活60g,獨活

60g,赤芍120g,歸尾120g,血竭60g,乳香60g,沒藥60g）。

3.3.2.2.紅藤煎保留灌腸（紅藤30g,敗醬草30g,鴨跖草30g,桃仁10g,

公英30g,地丁30g,三棱10g,莪術10g）。

3.3.2.3.推拿法（一指禪法、魚際揉法、推法、點法、擦法等手法）：關元、

中極、歸來、腎俞、血海、膈俞、三陰交、陰陵泉、八髏等穴位。

3.3.2.4刺絡拔罐法：關元、氣海、血海、膈俞等穴位，先刺絡，后拔罐。

3.3.2.5中藥離子滲透法：用當歸、白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草、川椒、

乳香、沒藥、香附、丹參、赤芍、血竭(后入)、紅花、桂枝，水煎濃縮以浸濕紗

布置于病變處或事先選好的穴位上，通過離子導入機導入治療。

3.3.2.6物理治療：

(1)蠟泥療法:蠟泥溶化后摻入濃縮中藥汁(羌活10g,獨活10g,川茸10g,

紅花10g,附子15g,肉桂10g),稍冷后，緩緩鋪倒于下腹部及腰舐部，每次

30分鐘，隔日1次，10次為1療程。

(2)熱水坐浴:一般用中藥坐浴(羌活30g,獨活30g,紅花20g,桃仁20g,

陳皮15g,車前草15g),水溫約為40℃,每日1次，每次10-20分鐘，5—10次為1

療程。

(3)中藥熏蒸：是根據每個人的體質特點，辨證施治不同的中藥配方，以中

藥蒸汽為載體滲入體內，改善人體微循環，在熱力、蒸汽和藥物的共同作用下，

從而起到疏通媵理、祛風除濕、疏通經絡、活血化瘀等功效。

(4)溫和灸：將艾條點燃后懸置在關元穴上，進行溫熨，借灸火的熱力達到

調和陰陽，補益氣血，疏通經絡、調和營衛、平衡陰陽。

另外，配合盆腔治療儀系統，在一定溫度范圍內殺死病原體、病毒及炎性細

胞，快速安全消除炎癥。治療方法無副作用、無痛苦、病人感覺良好，愿意接受。

獨占高精度溫度控制的陰道電極及腹部電極，不損傷皮膚，無疼痛及胃腸刺激。

4.臨床路徑

4.1.詢問病史與體格檢查、婦科檢查

4.2中醫四診信息采集

4.3進行必要的輔助檢查

4.3.1婦科檢查

4.3.2血常規、尿常規、便常規+潛血

4.3.3肝功能、腎功能、血沉

4.3.4心電圖

4.3.5盆腔超聲

4.3.6陰道分泌物常規檢查

4.3.7宮頸管分泌物檢測支原體、衣原體、淋病奈瑟菌

4.4完成初步診斷(詳見2.1)

4.5中醫辨證

4.6確定治療方案

4.6.1口服中藥湯劑(詳見理法方藥表格)

4.6.2中藥熏蒸(詳見3.3.2.6)

4.6.3溫和灸(詳見3.3.2.6)

4.6.4物理療法(詳見3.3.2.6)

4.7瘞后防復：暢情志，節飲食，慎起居。

附：古代病因病機相關文獻

(1)小腹痛：《婦人大全良方?婦人血氣小腹疼痛方論》：“夫婦人小腹疼痛

者，此由胞絡間夙有風冷，搏于血氣，停結小腹，……與血相擊，故痛也”。《證

治要訣?婦人門?經事不調》：“經事來而腹痛者。經事不來而腹亦痛者。皆血

之不調故也。”

(2)帶下病：《金匾要略?婦人雜病脈證并治》：“婦人之病，因虛、積冷、

結氣，為諸經水斷絕至有歷年，血寒積結胞門，寒傷經絡。……或有憂慘，悲傷

多慎，此皆帶下。”

(3)婦人廟癮：《諸病源候論?婦人雜病諸候?八癮候》：“若經血未盡，而

合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急、支滿，胸脅腰背相引，四肢酸痛，飲食

不調，結勞。惡血不除，月水不時，或月前月后，因生積聚，如懷胎狀。”

(4)月經不調、痛經：《濟陰綱目?調經門》：“婦人病多是月經，乍多乍少,

或前或后，將發疼痛，醫者不審，一例呼為經病，不知陽勝陰，陰勝陽，所以服

藥無效。”

(5)不孕癥：《諸病源候論?婦人雜病諸候?帶下無子候》：“帶下無子者，

由勞傷于經血，經血受風邪則成帶下。帶下之病，白沃與血相兼帶而下也。病在

子臟，胞內受邪，故令無子也。”

中醫診療方案：多囊卵巢綜合征

一、多囊卵巢綜合征：

多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome簡稱PCOS）是以慢性無排卵、

閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候

群。中醫無多囊卵巢綜合征的病名，根據臨床表現可歸屬于“月經后期”、“閉經”

"不孕"、瘤'范疇。

二、診斷標準

1.1西醫診斷標準（采用2003年鹿特丹會議修正的PCOS診斷標準，即Rotterdam

標準）

在排除其它引起高雄激素血癥的疾病后（如先天性腎上腺皮質增生，分泌雄

激素的腫瘤和庫欣綜合征等）；

1.1.1稀發排卵和（或）無排卵；

1.1.2有高雄激素血癥的臨床表現和（或）生化改變（LH/FSH>=2—3,LH>10IU/L,

T>305nmol/L,DS>801umol/L,A2>230ng/dl）；

1.1.3超聲檢查時發現多囊卵巢；

三項中符合任何二項可確診為多囊卵巢綜合征。

1.2鑒別診斷

1.2.1卵巢男性化腫瘤包括支持一間質細胞瘤、門細胞瘤、類脂細胞瘤、性母細

胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體瘤、畸胎瘤和轉移癌。以上除性母細胞瘤外，其他腫

瘤多呈單側生長實質性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化癥候明顯，并常伴有

腹水及轉移灶。

1.2.2腎上腺疾病包括先天性腎上腺皮質增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄

烯二酮和DHEA,亦為自主性分泌，不受ACTH促進和地塞米松抑制。而先天性

腎上腺皮質增生癥，21-羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發育

不良。

1.2.3甲狀腺疾病包括甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清

除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經失調。甲低時，雄激素向雌激素轉化

增加致無排卵。

1.2.4遺傳性多毛癥有家族史，僅單純性多毛而無PCOS癥狀和體征。生育力正

常。

1.2.5卵巢卵泡膜細胞增生癥該癥促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜

細胞呈巢（島）性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴重男性化。對氯蔗酚胺治

療不敏感。

1.2.6胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤為一種脂島素受體缺陷性疾病（A/B

型），可出現類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是，高胰島素血癥和頸、腋部

黑色素棘皮瘤。

1.2.7高催乳素血癥閉經、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化癥候不明

顯，卵巢正常。

2.1中醫診斷標準（依據：《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯，《中醫婦科學》

和臨床實際制訂）

2.1.1月經后期、閉經、不孕、肥胖、多毛；

2.1.2超聲檢查卵巢呈多囊性改變；

2.1.3舌體胖大、邊有齒痕，或舌質紫暗，或舌質紅，舌苔厚膩；

2.1.4脈象滑或弦數或沉細；

具有2.1.1、2.1.2兩項和2.1.3、2.1.4兩項之一即可診斷，

2.2中醫辨證標準

2.2.1痰濕內停證：形體肥胖，倦怠懶動，胸悶氣短，脫痞納呆，毛發偏多，大

便秘結，閉經不孕，白帶量多，或見腹中包塊，按之疼痛，舌體胖大，邊有齒痕，

或舌質紫暗，舌苔厚膩，脈滑。

2.2.2肝郁化火證：形壯體胖，面目紅赤，瘞瘡叢生，煩躁易怒，頭痛眩暈，胸脅

脹痛，失眠多夢，口干口苦，閉經，大便干結，舌紅苔黃，脈弦數。

2.2.3痰瘀互結證：形體肥胖，面色偏黯，毛發濃密，胸皖滿悶，倦怠乏力，多

懶動，頭暈目眩，白帶量多，閉經不孕，或月經量多，經期提前，少腹作痛，

舌體胖大，舌質紫暗或有瘀斑，苔厚膩，脈沉細。

2.2.4脾腎陽虛證：形體肥胖，面色胱白，頭暈乏力，懶動，腰膝酸軟而痛、腰

腹或下肢冷痛，小便清長，大便濾瀉，閉經不孕，舌淡苔白，脈沉細。

3臨床表現

3.1月經失調表現為原發性閉經者僅占5%,而51?77%患者，呈現為繼發性

閉經，初潮年齡正常或延遲，繼而月經稀發、月經過少或閉經。仍有規律月經

者12%,功血伴黃體不健康22?29%。

3.2不孕74%(35?94%)系慢性無排卵所致。

3.3多毛69%(17?83%),多見于口唇、下頜頰側、下腹、恥上、股內側和小

腿外側，并伴有座瘡、脂溢和脫發。多毛與高雄激素血癥非同步。

3.4肥胖41%(16?49%),多始于青春期前后，漸進性，此與高雄激素血癥同

化作用和性腺外雌激素促進細胞肥胖大所致。

3.5卵巢增生50?75%,為雙側對稱性多囊性增大2~4倍，或為子宮體積

1/3?1/4為多囊型，亦有20?30%卵巢并不增大呈硬化型。

3.6合并癥據統計W40歲之子宮內膜癌患者中19?25%合并PCOSo約14%

PCOS在14歲內進展為子宮內膜癌。

三、理法方藥

1.中醫病因病機

PC0S多發生于青春期及育齡期婦女。現代中醫學認為腎一天癸一沖任胞宮

軸之問相互調節失衡是PCOS發病的主要環節，與腎脾肝三臟功能失調關系密切。

PC0S的臨床表現異質性強，中醫證候復雜，我們通過提取其證候要素，敲定證

候靶點，提出“痰壅胞宮”是PCOS的中醫病機。PCOS證候要素為痰瘀，證候靶

點為胞宮、肌膚。PCOS臨床表現多樣性，具有高度異質性，這些復雜的證候符

合中醫‘痰和瘀’的證候診斷。痰瘀雍滯于胞宮表現為閉經、不孕、卵巢呈多囊

性改變等癥狀，而痰濁阻塞肌膚可表現為肥胖、多毛。痰濁阻滯沖任、胞宮，可

致月經稀發、閉經、不孕;痰濁雍盛，膏脂充溢，可見形體肥胖；痰濕氣血互結

為瘤瘤，故卵巢成多囊性改變。以上作為PCOS的中醫診斷辯證依據。PCOS的沖

任病理基于臨床證候特點為痰濕、血瘀、痰瘀互結；中醫病因病機表現為臟腑失

調(腎、肝、脾等)、氣血不暢，導致沖任阻滯、痰瘀胞宮、不孕不育。

綜上，“痰壅胞宮”是PCOS的中醫病機。PCOS證候要素為痰瘀，證候靶點

為胞宮、肌膚。表現為臟腑失調(腎、肝、脾等)、氣血不暢，導致沖任阻滯、痰

瘀胞宮、不孕不育。

2.西醫發病機制

多囊卵巢綜合癥的病因至今尚未定論，目前認為與下幾個方面有關（一）下

丘腦垂體功能障礙認為下丘腦垂體功能失常是本征的啟始發病因素，從而導致

卵巢合成留體激素的異常，造成慢性無排卵。（二）腎上腺皮質機能異常部分

PCOS患者腎上腺分泌的雄激素升高，腎上腺機能異常可以影響下丘腦垂體-卵巢

軸的關系異常與分泌異常。（三）胰島素抵抗與高胰島素血癥目前認為胰島素抵

抗與高胰島素血癥是PCOS常見的表現。PCOS婦女胰島素水平升高能使卵巢雄

激素合成增加，雄激素活性增高可明顯影響葡萄糖和胰島素內環境穩定。伴有高

雄激素血癥的PCOS患者無論肥胖與否，即使月經周期正常，，均伴有明顯的胰島

素抵抗。（四）卵巢局部自分泌旁分泌調控機制異常卵巢局部自分泌旁分泌調

控機制異常，使優勢卵泡選擇受阻是PCOS的發病原因。（五）遺傳因素有人認

為PCOS是遺傳性疾病，可能是伴性顯性遺傳方式。（六）高泌乳素約20%?30%

的PCOS患者伴高泌乳素血癥。有人認為PRL能刺激腎上腺皮質細胞分泌雄激

素，因為腎上腺皮質細胞膜上有PRL受體。

3.治療

3.1中醫辨證治療

多囊卵巢綜合癥的辨證分型及理法方藥

證型理法方藥

痰濕內停證稟賦不足，后天飲燥濕化痰蒼附導痰茯苓、蒼白術、

食失節致使脾虛不益氣健脾湯加減香附、牡蠣、三

運，痰濕內生，痰棱、莪術枳殼、

壅胞宮，痰濁阻滯神曲、川茸、香

沖任、胞宮，而致附、山楂、荷葉

月經稀發、閉經、

不孕;痰濁雍盛，膏

脂充溢肌膚，可見

形體肥胖，多毛。

肝郁化火證痰濕阻滯，土壅木清肝瀉火柴胡疏肝蜂房、路路通、

郁，久則肝氣失于佐以理氣散加減青陳皮、夏枯

條達，情志不遂，草、桃仁、紅

痰氣交阻郁而化花、三棱、莪術、

火，痰火下注沖任夏枯草、連翹、

胞宮。而致形壯體白芍、柴胡、升

胖，面目紅赤，瘞麻、桅子

瘡叢生，煩躁易怒，

胸脅脹痛，閉經。

痰瘀互結證痰濁阻滯氣機久則補消結合二陳湯合半夏、陳皮、石

影響血運，痰瘀互化痰散瘀少腹逐瘀菖蒲仙靈脾、

結，氣化不行，瘀湯血竭、桂枝、茯

阻胞宮，新血不生，苓、赤芍、桃仁、

沖任無以濡養，可山甲、元胡、沒

見形體肥胖，面色藥、當歸、川號、

偏黯，少腹作痛，五靈脂、懷牛膝

閉經，不孕，

舌質紫暗脈沉細。

脾腎陽虛證痰瘀阻滯，后天失健脾溫腎右歸飲合仙茅、淫羊蕾、

養，久則及腎，腎化瘀消瘤理中丸巴戟天、續斷、

火衰弱不能溫煦脾山萸肉、紫河

土致使脾陽漸衰，車、菟絲子、枸

終致脾腎陽虛，脾杞子、山藥、黃

不散精，腎不蒸化，精、黃黃、白術、

精微留滯經脈沖三棱、莪術、人

任，阻滯胞宮可見參

形體肥胖，懶動，

腰腹或下肢冷痛，

閉經不孕。

3.2特色中藥調周法臨床所見PCOS就診患者以不孕者居多，根據治未病思想先

期而治并結合臨床實踐、根據月經周期情況辨證論治，在治療上以補腎助陽、滋

腎養陰、益氣健脾為主，兼以疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰、軟堅散結，以補、

調、通為法，結合西醫學序貫療法獨創中藥調周法。

3.2.1月經期

治則：活血調經、重在祛瘀。

選用活血化瘀藥物加減：丹參、赤白芍、茯苓、川斷、川牛膝、五靈脂、澤蘭、

艾葉、益母草等促進經血正常排出。

3.2.2卵泡期

治則：滋陰養血，佐以助陽。

選用滋陰助陽藥物加減：二仙、巴戟天、續斷、紫河車、菟絲子、枸杞子、女貞

子、寄生以促進卵泡發育、成熟。

3.2.3排卵期

治則：補腎活血，疏肝理氣。

選用補腎活血疏肝藥物加減：炒當歸、路路通、赤白芍、柴胡、綠粵梅、丹皮、

菟絲子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花等促進卵泡成熟、排卵。

3.2.4黃體期

治則：補腎助陽，扶助陽長。

選用補腎助陽藥物加減：炒當歸、路路通赤白芍、柴胡、綠粵梅、丹皮、菟絲

子、鹿角片、山萸肉、五靈脂、紅花紫石英意在排卵后維持促進黃體功能。

3.2.5月經前期

治則：助陽理氣，補理兼施。

選用平補陰陽、理氣藥物加減：赤白芍、淮山藥、熟地、太子參、茯苓、制蒼白

術、香附、山楂、綠粵梅以使經血滿盈通暢。

3.3中醫特色非藥物療法

3.3.1月經期

針：陰陵泉，合谷，地機。

灸：關元，氣海。

3.3.2卵泡期

針：陰陵泉，陰谷，膈俞。

灸：足三里，曲泉。

3.3.3排卵期

針：合谷，太沖，三陰交。

灸：太沖，肝俞。

3.3.4黃體期

針：氣海，關元，足才里，血海，太沖。

灸：腎俞，命門。

3.3.5月經前期

針：合谷，太沖，太白，行間。

灸：足三里，中極。

3.4西醫治療（見附1）

四、臨床路徑

1.詢問病史與體格檢查、婦科檢查

2.中醫四診信息采集

3.進行必要的輔助檢查（見附2）。

3.1婦科影像學檢查：在月經干凈后3—7天檢查。婦科B超、后腹膜充氣造影及

子宮輸卵管造影、診段性刮宮和子宮內膜病檢、CT和磁共振、內窺鏡和剖腹探

查等

3.2生化檢查：婦科內分泌六項、雄激素、腎上腺DHEAS、空腹胰島素水平等；

5.完成初步診斷（詳見第二部分西醫診斷標準、中醫診斷標準）

6.中醫辨證（詳見第二部分中醫辨證標準）

7.確定治療方案

7.1口服中藥湯劑或中成藥（詳見第三部分辨證論治方藥、中藥調周法部分）

7.2針刺、藥灸法針刺、藥灸能使經脈舒緩，氣機暢達，經血流暢，從而起到

散瘀消滯、溫化寒濕、疏通經絡的作用（詳見第三部分中醫特色非藥物療法）。

8.飲食起居調攝、腐后防復養生按照五谷為充五果為助原則合理節制飲食、

按照春生夏長秋收冬藏的四時規律起居，加強中醫傳統功法鍛煉，按照內經移精

移氣理論調整情志以瘞后防復。

附1

［西醫治療】

一、不孕癥治療即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、

藥物促排卵和手術腹腔鏡治療及助孕技術。

（一）飲食管理：重點是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減

輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌。

（-）藥物促排卵：以氯藤酚胺（Clomiphenecitrate,CC）為主，并適當配伍

其他促排卵藥物。

1.氯蔗酚胺（CC）：系首選促排卵藥物，使用簡單、安全、有效，作為抗雌激素

可在下丘腦-垂體水平與內源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負責饋作用，引起

GnRH-GnH釋放，增加促發排卵，并直接促進卵巢鉛體激素生成（Kerin1985）0

方法：于月經周期（或孕酮撤退出血）的第五天開始每天口服CC50?200mg,連

服5天，每天最大劑量不超過250mgo以免引起高刺激綜合征（ovarian

hyperstimulationsyndrome,0HSS）o以上治療連用3?6周期并監測排卵和妊

娠率。

2.三苯氧胺：適用于CC治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程

治療可促進排卵，作用機理同CCo方法：于月經周期（或孕酮撤退出血）的第

二天（或第五天）20?40mg/d,連服5天。治療效果相似于CCo

3.CC-hCC：適用于單純CC不能促發排卵或合并黃體功能不健者。即在完成

CC50-200mg/dX5治療后，于月經周期的第十五天1次肌注hCG5000~10000

單位，或在超聲監測卵泡發育俟卵泡直徑218mm,血清E2^300~500pg/ml的

次日肌注hCG?

4.CC-地塞米松：適用于PC0S合并高雄激素血癥，即血漿睪酮和DHEAS升高

者。方法是地塞米松0.5mg/d,臨睡前服用，該組治療排卵率50%。

5.hMG-地塞米松：適用于CC治療無效，低促性腺激素血癥及高雄激素血癥者。

其排卵率81%,妊娠率75%。

6.hMG-hCC：適用于CC治療無效及低促性腺激素血癥者。hMG75-150u/d于月

經周期第五天開始肌注，在超聲監測卵泡發育和血清E2下俟泡臻于成熟后適時

肌注hCGo

7.純化FSH(pureFSH)-hCG：應用pFSH的目的在于，降低卵泡發育和卵細胞

成熟過程中高LH和高雄激素血癥的不利影響，并改善LH/FSH比值。最近的臨

床資料表明；在PCOS應用GnRHa脫敏后以pFSH替代hMG,并不明顯改進

IVF的成功率，故該組治療仍待進一步觀察。8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa應用目

的在于促進垂體脫敏，防止早發月經中期LH高峰及卵泡過早黃素化

(prematureluteinization)和平抑高雄激素血癥。PCOS予GnRHa治療4周

后血漿雄激素可降至閹割后水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3

周期的妊娠率達77%高于單純hMG或HCG治療組。

9.脈沖式GnRHa療法：適用于低促性腺激素血癥者，然對PCOS患者無明顯的

療效。施以該組治療后可見LH和睪酮升高，排卵率38%,妊娠率8%。

(三)助孕技術：僅有2組報道應用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe(1991)44

例治療觀察采用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9個?19.3±6.1

個，胚胎移植妊娠率33%。然由于OHSS所致去消周期率(Canceledcycle

rate)達24.13%(14/58),故助孕技術在PCOS治療中價值仍待深入研究。

二、手術治療包括卵巢楔切術和腹腔鏡顯微手術治療。

(一)卵巢楔切術(ovarianwedgeresection,OWR)：OWR治療PCOS的確切機

制尚不甚明了。OWR排卵率80%,妊娠率50%,術后粘連率41%(Buttram

1975)o應用新顯微外科技術和新粘連屏蔽法(newadhesivebarriermethod)。

可以有效地防止術后粘連。

(二)腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopicovariantreatment)：是一種新技術。

即應用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除(multiplepunchbiopsy

resection,MPBR),卵巢電灼(ovariancauterization)和激光卵巢多點汽化

(multipleovarianvaporization)和激光楔切。

三、多毛癥和高雄激素血癥的治療PCOS時，多毛癥發生率20?80%,其嚴

重程度與高雄激素血癥非同步，而與5a-還原酶活性相關。其治療依高雄激素

來源(卵巢或腎上腺)和多毛癥程度(輕、中、重)選擇不同藥物治療。

(一)卵巢性高雄激素血癥：選用口服避孕藥(0C)、GnRHa和Ketoconazole(競

爭型a受體阻斷藥咪哇啾imidazole衍生物)。0C負反饋抑制GnRH-GnH釋

放，以減少卵巢雄激素生成，促進SHBG合成，以降低游離睪酮濃度，并遏制子

宮內膜增生過長以治療輕、中型多毛癥。GnRHa經垂體脫敏和降調作用抑制卵

巢雄激素生成，以治療中、重型多毛癥，須長程治療。Ketoconazole經阻斷

細胞色素P450依賴酶活性抑制卵巢和腎上腺雄激素生成，其劑量500?

600mg/d至少6個月。副反應是肝腎損害。

（二）腎上腺性高雄激素血癥：主要選用糖皮質激素和Ketoconazole治療。糖

皮質激素負反饋抑制ACTH釋放，以抑制腎上腺雄素生成，有效率26%。

（三）抗雄激素藥物：包括安體舒通（螺旋內酯spironolactone）,醋酸塞普隆

（cyproteroneacetate,CPA）和氟化酰胺（Flutamide）。安體舒通為醛固酮拮

抗劑并具有多種抗雄激素活性，如抑制睪酮生成，增加睪酮向E1轉化，拮抗

5a-還原酶活性和雄素受體（1986）。其劑量范圍75~200mg/do有效率72%。

大量長程治療，副反應為月經過多65%和月經間期出血33%。CPA為17-羥

孕酮衍生物，雄激素受體拮抗劑，抑制GnH釋放和卵巢雄素生成并增加睪酮

MCR。因其半衰期較長故常配伍烘雌醇應用，或與天然雌激素配伍（序貫）應

用，CPA50~100?g/d如于月經周期第五?十四天服用，同時予EE235?50mg

或17B-E2100mg/d,第五?二十四天服用。長效注射劑型300mg/月（Marcondes

1990）o大劑量（＞100mg/d）起效快，小劑量（2?20mg/d）起效慢。氟化酰胺

僅為雄素受體拮抗劑，而不影響血清雄激素濃度。劑量250mg每日2?3次應

配伍OCo

（四）多毛癥治療的藥物選擇：①輕癥：0C；②中癥/重癥：安體舒通+0C；CPA+0C；

氟化酰胺+0C。除藥物治療外，局部美容治療也是必要的。

附2

【輔助檢查】

一、激素測定

（-）促性腺激素：約75%患者LH升高，PSII正常或降低，LH/FSH23。

（-）留體激素

1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。

2.雌激素總量可達140pg/ml,雄二醇相當于卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外

雌酮生成增加使E1/E221。

3.腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度23.36g/ml,17-羥孕酮也增高（應除外遲

發型先天性腎上腺皮質增生癥）

（三）催乳素（PRL）：約25?40%患者225ng/ml。

（四）胰島素（insulin）空腹胰島素升高214mu/L,；IGF-I升高，血漿

IGF-I結合蛋白質降低。

（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin,POMC）及其衍生物：B-促脂素、B

內啡肽和0-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

二、超聲檢查

雙側卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數目較多，直徑2?7mm囊

狀卵泡。卵巢間質回聲不均，子宮內膜肥厚（應注意除外子宮和卵巢腫瘤及腎上

腺病變）。

三、后腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影

觀察卵巢和腎上腺形態、大小，以鑒別再高雄激素血癥原因。

四、診段性刮宮和子宮內膜病檢凡235歲患者，應作常規診刮和內膜病檢，

以了解內膜組織學變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），并排除內膜癌。

五、內窺鏡包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、

楔切和電烙等治療。

六、CT和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤。

七、剖腹探查以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

中醫診療方案：子宮內膜異位癥

一、子宮內膜異位癥：

子宮內膜異位癥（endometriosis簡稱EMs）是指具有生長功能的子宮內膜組

織，出現在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位所造成的一?種病變。以痛經、進

行性加重、性交痛、腰骸痛、月經失調、肛門墜脹、不孕、局部有觸痛結節或包

塊等為其主要臨床表現。它所引起的痛經、下腹痛和不孕嚴重影響婦女的健康和

生活質量。

二、診斷標準

1.西醫診斷標準

1.1臨床診斷

①漸進性痛經；

②經期少腹、腰骸不適，進行性加劇；

③周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇；

④后穹隆、子宮舐骨韌帶或子宮峽部觸痛性結節；

⑤附件粘連包塊伴包膜結節感，輸卵管通暢；

⑥月經前后附件上述包塊有明顯之大小變化（未用抗炎治療）。

凡有以上①一③點之一項和④一⑥點之一項，即可作為臨床診斷。

L2腹腔鏡檢查診斷

①子宮直腸窩、后腹膜見多個紫蘭色小點，伴腹腔液增多（常為血性）；

②子宮舐骨韌帶增粗，灰白色結節，伴有疏松粘連，輸卵管多數通暢；

③卵巢包膜增厚，表面不平、粘連，并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊，卵巢穿

刺得巧克力樣陳血；

④卵巢有粘連，而輸卵管大多通暢。

1.3病理診斷標準:切片中有以下證據

①子宮內膜腺體；

②子宮內膜間質；

③有組織內出血證據，見紅細胞、含鐵血紅素、局部結締組織增生即可確診。

2.中醫診斷標準

⑴月經前后少腹、腰舐部有不適或疼痛，逐漸加劇；

⑵附件可及病理性包塊，結節；

⑶舌質紫或舌體瘀斑、瘀點；

⑷固定性壓痛并拒按；

具有以上主要依據（I）、（2）兩項之一，和（3）、（4）兩項之一即可診斷或既往因手術

明確診斷為子宮內膜異位癥者。

3.中醫辨證標準

3.1氣滯血瘀證:經前下腹脹痛，經行痛劇，痛引腰舐部，痛甚昏厥，腹痛拒按;

經行不暢，挾有血塊，塊下痛減;肛門墜脹;經前乳房脹痛，胸悶不舒;性交疼痛;

舌紫黯、邊尖有瘀斑，苔薄白，脈弦。

3.2寒凝血瘀證:經前或經期小腹冷痛，得熱痛減;月經后期，量少;經血黯而有瘀

塊或如黑豆汁樣;畏寒，手足欠溫;帶下量多;舌苔白或膩，脈弦或沉緊。

3.3腎虛血瘀證:經行腰腹疼痛，后期加重，陰部空墜，大便頻、質稀，月經量少，

色黯淡，質稀;或伴頭暈失眠;性欲減退;舌淡黯體胖，或邊有瘀斑，苔薄，脈沉細。

3.4氣虛血瘀:經前或經后腹痛，喜按喜溫，經色淡質稀，或婚久不孕，面色少華，

神疲乏力，大便不實;舌淡黯邊有齒痕，苔薄白，脈細無力。

3.5瘀熱互結證:經前或經期小腹刺痛或脹痛拒按，有灼熱感;或伴腰部脹痛;月經

不調，血色黯紅，質稠有塊;帶下量多，色黃質稠;或伴有低熱起伏;舌質紅，苔黃

或膩，脈弦數或滑數。

3.6痰瘀互結:下腹結塊;婚久不孕;經前經期小腹掣痛，疼痛劇烈，拒按;平時形體

肥胖;頭暈沉重;胸悶納呆，嘔惡痰多;帶下量多，色白質鉆，無味;舌黯，或舌邊尖

有瘀斑、瘀點，苔白滑或白膩，脈細。

三、理法方藥

1.中醫病因病機

中醫學古代文獻中無“內異癥”病名記載，但根據其主要臨床表現，可歸

屬在“痛經”、“不孕”、“月經不調”等病的論述中。如漢代《金匱要略?婦人

雜病脈證并治》中“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見”即是對痛經的最

早記載，《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞

傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”，為研究痛經的病因

病機奠定了理論基礎。其后，歷代醫家對痛經的病因病機多有闡述，《丹溪心法如

人》云：“經水將來作痛者，血實也，一云氣滯.一臨行時腰疼腹痛，乃是郁滯，

有瘀血”。《張氏醫通》亦云：“經行之際……若郁怒則氣逆，氣逆則血滯于腰腿

心腹背肋之間，遇經行時則痛而重。”《景岳全書?婦人規》中“經行腹痛證有虛

實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯;虛者有因血虛，有因氣虛。

然實痛者多痛于未行之前，經通而痛自減;虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未

止，或血去而痛益甚。大者可按揉者為虛，拒按拒揉者為實。”不僅歸納了病因

病機，且提出了據疼痛時間、性質、程度辨虛實的方法。《柳選四家醫案?評選

愛廬醫案》中“痛經數年，不得孕育，經水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯……詢

之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾”則描述了繼發性痛經合并不孕的臨床表現，

《傅青主女科》補充了痛經因寒濕、腎虛為患的病因病機。《景岳全書?婦人規》

對廟痕的病因病機有所闡述：“疲血留滯作廟，惟婦人有之，其證則或由經期，

或由產后，凡內傷生冷，氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，

則留滯日積而漸以成廟矣。”《婦科玉尺?月經》則提出“離經蓄血”及“熱血凝

結”可導致經量過多，經血有塊而腹痛。《校注婦人良方?調經門》中指出“或

因經行而合陰陽，以致外那客于胞內，滯于血海”，可導致經期延長。總之，歷

代醫家文獻中上述對“痛經”、“不孕”、“月經不調”的論述與內異癥有相通之

處，從而為內異癥的病因病機及辨證論治的研究提供了理論依據。

現代醫家多認為子宮內膜異位癥之發病原因多因經期或經期前后、產時或

產后（特別是小產和人工流產后），攝生不慎，外有所感，內有情志所傷，或有某

些先天性缺陷和畸形，或因盆腔手術不慎損傷等因素均可導致沖任損傷及胞宮的

藏泄功能異常，出現月經期經血雖有所瀉，但不循常道而行，導致“離經之血”

蓄積盆腔而成瘀血。

綜上各家論述，本病的發生主要由于血瘀所致，其發生的機制可因氣滯、

氣虛、寒邪、邪熱、手術、產傷等原因，導致臟腑功能失調、氣血不和、血不循

經而離經外溢為瘀。瘀血阻于胞絡，不通則痛，故致痛經;瘀血內阻，淤積日久

則成廟瘤;瘀血阻滯沖任、胞脈，不能攝精成孕而致不孕;瘀血內阻，新血不得歸

經故而經期延長，經血量多，故血瘀是其病機關鍵。

2.西醫發病機制

內異癥的發病機制仍未完全明了，仍以samPson的經血逆流致內膜異位種植

學說為主導理論，但爭論不輟，緣因經血逆流幾乎是生理現象，卻只有10%—

15%的婦女易患內異癥。現代醫學認為內異癥是良性病變，但具有遠處轉移及種

植能力。內異癥的基本病變實際上是一片生長在子宮腔以外的組織或器官上的子

宮內膜，在卵巢激素的作用下，發生周期性的增殖、分泌和行經的變化，這種異

位的內膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內容物為經血的囊性腫

物，就是所謂的內膜異位瘤或內膜異位囊腫，由于經血的不斷產生和聚集，腫物

逐漸增大，囊內的壓力不斷增高，即引起臨床癥狀。目前子宮內膜種植學說已得

到醫學界的公認，但用子宮內膜種植學說無法解釋盆腔外內膜及許多女性發生內

異癥的原因，說明此病的發生還存在其他病因。

3.辨證治療（見表一）

表一子宮內膜異位癥的辨證分型及理法方藥

證理法方藥

型

氣因素性精神抑郁，嗔怒活血化瘀行氣消瘀當歸10g、醋香附15g.枳

滯傷肝，肝郁則氣滯，氣行氣湯實10g、赤白芍10g、生

血滯則血也滯，乃滯留成地10g、劉寄奴15g、乳

瘀瘀;或因經期、產后，香沒藥各6g（包煎）、昆布

證余血內留，離經之血，15g、怖30g、添10g、

內蓄于胞中而成瘀。莪術10go

“不通則痛”。

寒陰寒之邪客于胞宮，邪溫經散溫經湯吳茱萸15、當歸10、白芍

凝與血結，阻滯脈絡，沖寒，暖宮10、川茸10、桂枝10、阿

血任之氣不利，不通則止痛膠10、生姜10、半夏10、

瘀痛。丹皮10、麥冬10