第六章高危妊娠婦女的護理第一節高危妊娠及監護一、定義

高危妊娠(highriskpregnancy)是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒、產婦(包括難產)者。二、范疇1.社會經濟因素及個人條件:職業、年齡、體重、遺傳病史等。2.疾病因素(1)產科病史：流產、難產等。(2)各種妊娠合并癥(3)目前產科情況：妊娠合并征、骨盆異常等。(4)惡習：吸煙、飲酒三、監護措施（一）人工監護1、確定孕齡：2、宮底高度及腹圍測量-----估計胎齡及胎而大小：胎兒體重（g）＝[宮高(cm)×腹圍(cm)＋200]3、高危評分：滿分100分，低于70分為高危妊娠4、胎動計數：判斷宮內狀況的簡單指標。（二)儀器監護1、B超：數目、胎位、胎盤、雙頂徑等。2、胎心聽診:普遍采用最簡單的指標3、胎心電子監護（內、外兩種）：作用（1）監測胎心率：基線變異、周期性胎心率（2）預測胎兒宮內儲備功能：三種試驗4、胎兒心電圖：診斷宮內缺氧及先心5、羊膜鏡檢查：觀察羊水的量、色，發現胎兒缺氧。（三）實驗室檢查1、胎兒畸形檢查：甲胎蛋白2、胎盤功能檢查：雌三醇測定、孕婦血胎盤生乳素（HPL）測定3、胎兒成熟度檢查：肌酐、膽紅素、淀粉酶等4、胎兒缺氧檢查：胎兒頭皮血pH值高危妊娠的護理一、處理原則（一）一般處理1、增加營養：高蛋白、高能量、足夠的維生素、鐵、鈣2、臥床休息：左側臥位（二）病因處理1、遺傳性疾病：早發現、早處理、預防為主2、妊娠合并征3、妊娠并發征

（三）產科處理1、吸氧：2、提高胎兒對缺氧的耐受性：2、預防早產：硫酸鎂3、選擇適當時間終止妊娠：4、觀察胎心變化：5、縮短第二產程并做好新生兒搶救的準備6、高危兒應加強產時及產后的監護二、護理評估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心狀況

1、身高、步態、體重：

2、測量宮高：

3、胎位：

4、血壓：

5、心臟功能及雜音：6、檢查陰道出口：7、羊水的量、性狀及顏色：8、估計孕齡：9、數胎動：10、焦慮、恐懼、悲哀等。（三）輔助檢查

1、實驗室檢查：血尿常規、肝功等。

2、超聲檢查：雙頂徑及畸形，22周起檢查。

3、聽胎心：4、胎心電子監護（1）胎心率(fetalheartrate,FHR)的監測：基線胎心率(BFHR)：無宮縮或宮縮間歇期胎心率，持續觀察10分鐘以上，正常120～160/分，基線變異（基線擺動）在10～25次之間，小于5次，儲備能力差。周期性胎心率(PFHR)：與子宮收縮有關的胎心率，有三種：

無變化：宮縮后FHR無變化

加速：一般15~25次/分，軀干或臍帶暫時受壓。

減速：三種減速早期減速：發生與恢復和宮縮同時，幅度﹤50次/分，胎頭受壓所致。變異減速：宮縮與減速的關系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神經興奮所致。晚期減速：宮縮后下降，下降緩慢，恢復也緩慢，幅度﹤50次/分，胎兒缺氧的表現。

早期減速變異減速晚期減速

（2)預測胎兒儲備能力的方法①無應激試驗（nonstresstestNST）：20分鐘內至少有3次以上胎動伴胎心率加速﹥15次/分稱反應型；少于3次或加速不足15次/分稱無反應型，延長時間至40分鐘，無反應表示胎盤功能差。②宮縮壓力試驗（contractionstresstest,CST)或催產素激惹試驗(oxytocinchallengetest,OCT)：方法：1：2000催產素靜點，8滴/分，開始逐漸增加，宮縮3次/10分鐘后監護。陰性：胎心率無晚期減速，胎動后胎心率加快，說明一周內無大危險。陽性：胎心率晚期減速連續出現3次以上，胎動后無胎心率變化，說明胎盤功能減退，胎兒宮內窘迫，有死亡危險。5、胎兒心電圖：羊水過多R低；過期妊娠，羊水過少R高，振幅超過40～60mv表示胎盤功能不全。6、羊膜鏡：羊水黃綠色、綠色—胎兒窘迫；棕色、紫色、暗紅色混濁——死亡。7、E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h為警戒值，﹤10mg/24h為危險值。

E/C﹥15mg正常，10～15mg為警戒值，﹤10mg為危險值。8、孕婦血清胎盤生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盤功能減退。9、血清游離次三醇測定;10、血清特異性?糖蛋白測定：﹤170mg/L表示胎盤功能減退。11、羊水檢查：L/S﹥2肺成熟肌肝≥176.8umol/L腎成熟膽紅素﹤0.02肝成熟淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟脂肪細胞出現率20%皮膚成熟12、胎兒頭皮血PH值:正常7.25～7.35輕度酸重度7.20～7.24嚴重酸中毒﹤7.2013、甲胎蛋白（AFP):為開放性神經管缺陷的重要指標，多胎妊娠、死胎、消化道閉鎖也增高。三、可能的護理診斷1、恐懼：與現實或設想的對胎兒及自身健康的威脅有關2、自尊紊亂：與分娩的愿望及對孩子的期望得不到滿足有關3、功能障礙性悲哀：與現實的或預感到將喪失胎兒有關四、預期目標1、孕期安全，胎兒健康。2、孕婦恐懼感減輕或消失。3、孕婦維持良好的自尊。4、孕婦正確面對自己及孩子的危險。五、護理措施1、心理護理2、一般護理：營養、休息、衛生、環境3、健康指導：按時產前檢查、指導自我監測胎動。4、病情觀察并記錄。5、檢查及治療配合六、結果評價1、高危因素得到控制，胎兒發育生長良好。2、孕婦心情輕松，食欲睡眠良好。3、孕婦參與、配合治療，主動獲取自我護理的知識及技能。4、孕婦能與醫務人員共同討論自己及胎兒的安全或表達喪失胎兒的悲哀。1、當前檢查胎盤功能最常用的方法是：

A、測孕婦尿中雌二醇值

B、測孕婦尿中雌三醇值

C、測孕婦血中胎盤生乳素值

D、羊水雌三醇測定

E、測孕婦尿中絨毛膜促性腺激素值思考題2、下列羊水成分中，哪項屬于胎兒肺成熟度的指標：

A肌酐B雌三醇C堿性磷酸酶

D卵磷脂/鞘磷脂比值E膽紅素

3、初孕婦，孕36周檢查：胎頭較小，懷疑無腦兒，請指出下列何項檢查對確診最有價值：

A羊水染色體檢查B測定雌三醇

C“B”超D“A”超E監測胎心音4、一孕婦妊娠超過42周，大夫作出終止妊娠的決定，而孕婦及家屬擔心引產對胎兒不利，相信“瓜熟蒂落”，你不應該采取：

A、同意孕婦及家屬的意見

B、講解終止妊娠的方法

C、解釋過期妊娠對胎兒危害

D、檢查胎盤功能

E、監測胎心音第二節胎兒健康評估技術高危孕婦應于妊娠32～34周開始評估胎兒健康狀況。有嚴重并發癥、合并癥的孕婦應于妊娠26～28周開始監測。（內容自學）第三節胎兒窘迫及新生兒窒息的護理一、胎兒窘迫胎兒窘迫是指胎兒在宮內有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠后期。發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠后期的延續和加重。病因及發病機制①母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病、肺心病、高熱、吸煙、產前出血性疾病和創傷、急產或子宮不協調性收縮、縮宮素使用不當、產程延長、子宮過度膨脹、胎膜早破等；或者產婦長期仰臥位，鎮靜劑、麻醉劑使用不當等；病因及發病機制②胎兒因素：胎兒心血管系統功能障礙、胎兒畸形，如嚴重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血、胎兒貧血、胎兒宮內感染等；③臍帶、胎盤因素：臍帶因素有長度異常、纏繞、打結、扭轉、狹窄、血腫、帆狀附著；胎盤因素有植入異常、形狀異常、發育障礙、循環障礙等。病因及發病機制胎兒窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。臨床表現胎兒窘迫的主要表現為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，嚴重者胎動消失。根據其臨床表現，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發生在分娩期，主要表現為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗或縮宮素壓力試驗等出現頻繁的晚期減速或可變減速；羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH值下降，出現酸中毒。臨床表現

慢性胎兒窘迫可致胎兒生長受限，多發生在妊娠末期，往往延續至臨產并加重，主要表現為胎動減少或消失，NST基線平直，胎兒生長受限，胎盤功能減退，羊水胎糞污染等。羊水胎糞污染可分為3度：Ⅰ度為淺綠色；Ⅱ度為黃綠色并混濁；Ⅲ度為棕黃色，稠厚。輔助檢查1.胎盤功能檢查出現胎兒窘迫的孕婦一般24分鐘尿雌三醇值急驟減少30%～40%，或于妊娠末期連續多次測定在10mg/24h以下。2.胎心監測胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率＜3次/分，出現晚期減速、變異減速等。3.胎兒頭皮血血氣分析血氣分析pH＜7.20。處理要點急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時糾正，如宮頸未完全擴張。胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產婦左側臥位，如胎心率變為正常，可繼續觀察；如宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產經陰道娩出胎兒；如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應立即停止使用。處理要點

繼續觀察，病情緊迫或經上述處理無效者，立即剖宮產結束分娩。慢性胎兒窘迫者，應根據孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應指導孕婦采取左側臥位，間斷吸氧，積極治療各種合并癥或并發癥，密切監護病情變化。如果無法改善，則應在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。護理措施1.一般護理：孕婦左側臥位，間斷吸氧。嚴密監測胎心變化，一般每15分鐘聽1次胎心或進行胎心監護，注意胎心變化形態。為手術者作好術前準備，如宮口開全、胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產娩出胎兒，并做好新生兒搶救和復蘇的準備。2.心理護理：應該將真實情況告知他們，有助于減輕焦慮，也可以幫他們面對現實。對于胎兒不幸死亡的孕產婦夫婦，因感情上受到強烈的創傷，護理人員應鼓勵他們訴說悲傷，接納其哭泣及抑郁的情緒，陪伴在旁提供支持及關懷。二、新生兒窒息

新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護理，以降低新生兒死亡率，預防遠期后遺癥。病因胎兒窘迫；胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產、產鉗術使胎兒顱內出血及腦部長時間缺氧致呼吸中樞受到損害；產婦在分娩過程中接近胎兒娩出時使用麻醉劑、鎮靜劑，抑制了呼吸中樞及早產、肺發育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。病因窒息可致新生兒缺氧，引起原發性呼吸暫停、繼發性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引起體內血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應，當缺氧持續存在，可導致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。臨床表現根據窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標。1.輕度（青紫）窒息Apgar評分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規律；心跳規則且有力，心率減慢（80～120次/分）；對外界刺激有反應；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。如果搶救治療不及時，可轉為重度窒息。臨床表現

2.重度（蒼白）窒息Apgar評分O～3分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規則；心率＜80次/分且弱；對外界刺激無反應；喉反射消失；肌張力松弛。如果不及時搶救可致死亡。臨床表現

出生后5分鐘Apgar評分對估計預后很有意義。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分數＜3分，則新生兒死亡率及日后發生腦部后遺癥的機會明顯增加。輔助檢查1.對新生兒進行Apgar（每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色）評分檢查。2.血氣分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。3.生化檢查血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。治療原則

以預防為主，一旦發生及時搶救，動作迅速、準確、輕柔，避免發生損傷。估計胎兒娩出后有窒息的危險應做好復蘇準備，如人員、藥品、器械、氧氣等。如果發生了窒息要及時按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通氣）、C（維持正常循環）、D（藥物治療）、E（評價）步驟進行復蘇。護理措施1.配合醫生按ABCDE程序進行復蘇。A（清理呼吸道）胎頭娩出后用擠壓法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎兒娩出斷臍后，繼續用吸痰管吸出新生兒咽部黏液和羊水，也可用氣管插管吸取，動作輕柔，避免負壓過大而損傷氣道黏膜。護理措施B（建立呼吸）確認呼吸道通暢后對無呼吸或心率＜100次/分的新生兒應進行正壓人工呼吸，一般采用自動充氣式氣囊進行。正壓人工呼吸的頻率是40～60次/分。正壓人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，應進入下一步驟胸外按壓。護理措施C（維持正常循環）胸外按壓：使新生兒仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸，用拇指法或雙指法，有節奏地按壓胸骨下1/3部位，每分鐘按壓90次，按壓深度為前后胸直徑的1/3。每3次胸外按壓后，正壓人工呼吸1次，共計每分鐘30次人工呼吸和90次胸外按壓。護理措施D（藥物治療）建立有效靜脈通道，保證藥物應用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射；糾正酸中毒常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入；擴容用全血、生理鹽水、白蛋白等。E（評價）復蘇過程中要每30秒評價患兒情況，以確定進一步采取的搶救方法。護理措施2.保暖在整個搶救過程中必須注意保暖，應在30～32℃的搶救床上進行搶救，維持肛溫36.5～37℃。胎兒出生后立即擦干體表的羊水及血跡，減少散熱，因為在適宜的溫度中新生兒的新陳代謝及耗氧最低，有利于患兒復蘇。護理措施3.復蘇后護理:復蘇后還需加強新生兒護理，保證呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預防感染，做好重癥記錄。窒息的新生兒應延遲哺乳，以靜脈補液維持營養。護理措施4.母親護理:提供情感支持，刺激子宮收縮，預防產后出血。選擇適宜的時間告之新生兒情況，搶救時避免大聲喧嘩，以免加重思想負擔。病例分析孕婦，31歲，孕1產0孕40周，枕左前位，已銜接，胎心音146次/分鐘，臨產4小時，因宮縮乏力給予縮宮素靜脈滴注，宮縮加強，產婦緊張恐懼，訴腹痛難忍，懼怕發生胎兒宮內