一例糖尿病患者足部潰瘍的綜合護理一、疾病概述糖尿病足潰瘍是糖尿病患者常見的嚴重并發癥之一，是由于糖尿病引起的下肢神經病變、血管病變以及感染等多種因素共同作用導致足部皮膚、軟組織甚至骨骼的破壞、缺損。糖尿病患者由于長期高血糖狀態，全身微血管和神經受到損害，下肢血液循環和神經功能障礙更為明顯。這種并發癥不僅影響患者的生活質量，還可能導致截肢等嚴重后果，增加患者的死亡率和醫療成本。二、病因及發病機制（一）病因1.神經病變-糖尿病患者長期高血糖可引起神經纖維代謝紊亂，導致神經纖維變性而失去功能。周圍神經病變使患者足部感覺減退或喪失，對疼痛、溫度、壓力等刺激不敏感。例如，患者可能感覺不到鞋子的擠壓、異物的刺入或者燙傷等傷害，這些微小的損傷如果沒有及時發現和處理，就容易發展成潰瘍。2.血管病變-大血管病變可導致下肢動脈狹窄或閉塞，減少足部的血液供應。小血管病變主要是微血管病變，影響組織的營養物質交換和氧氣供應。糖尿病患者的血管內皮細胞功能受損，血管壁增厚，管腔狹窄，血液黏稠度增加，容易形成血栓，使足部組織缺血缺氧，皮膚和軟組織的抵抗力下降，一旦有微小破損就難以愈合。3.感染-高血糖環境為細菌、真菌等微生物提供了良好的生長繁殖條件。當足部有損傷時，細菌容易侵入并引發感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。感染可加重局部組織的炎癥反應，進一步破壞組織，使潰瘍擴大、加深。4.其他因素-不合適的鞋子、足部護理不當、過度的體力活動等也可能是誘發糖尿病足潰瘍的因素。例如，穿太緊或太硬的鞋子會對足部造成局部壓迫，長時間行走或站立會增加足部的壓力，這些因素在糖尿病患者脆弱的足部組織基礎上，容易引發潰瘍。（二）發病機制1.神經血管協同作用機制-神經病變使足部的自主神經功能失調，導致足部汗腺分泌減少，皮膚干燥，容易皸裂，為細菌侵入提供了入口。同時，血管病變導致的缺血缺氧狀態使神經病變進一步加重，形成惡性循環。例如，缺血缺氧使神經細胞的營養供應不足，加速神經纖維的變性壞死，而神經病變又會影響血管的調節功能，加重血管病變。2.炎癥免疫反應機制-一旦足部發生感染，炎癥細胞被激活，釋放大量的炎癥介質，如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等。這些炎癥介質一方面可以引起局部組織的紅腫、熱痛等炎癥反應，另一方面會抑制成纖維細胞的活性，影響潰瘍的愈合。同時，糖尿病患者的免疫功能存在一定缺陷，抗感染能力下降，難以有效清除入侵的病原體，使得感染容易擴散。三、臨床表現1.局部表現-足部潰瘍可發生在足底、足趾、足跟等部位。潰瘍的形態多樣，初期可能為小的水皰、擦傷或者裂口，隨后可發展為深度不等的潰瘍。潰瘍邊緣不規則，基底可伴有膿性分泌物、壞死組織或者肉芽組織。周圍皮膚可能有紅腫、發熱，嚴重時可出現皮膚發黑、壞死，形成壞疽。2.疼痛-由于神經病變的存在，部分患者可能疼痛不明顯，尤其是在潰瘍早期。但隨著潰瘍的發展，當感染累及深部組織或者合并血管病變導致缺血時，患者可出現不同程度的疼痛，如刺痛、脹痛或者搏動性疼痛。3.全身癥狀-如果潰瘍感染嚴重，可出現發熱、寒戰、乏力等全身癥狀。長期不愈的潰瘍可導致患者體重下降、營養不良等情況。四、治療要點1.控制血糖-嚴格控制血糖是治療糖尿病足潰瘍的基礎。根據患者的具體情況，調整降糖方案，可以采用胰島素強化治療或者聯合口服降糖藥。將血糖控制在理想范圍內，有助于改善神經和血管功能，促進潰瘍愈合。例如，對于1型糖尿病患者，可能需要采用基礎-餐時胰島素皮下注射的方式；對于2型糖尿病患者，如果口服降糖藥效果不佳，也需要及時加用胰島素。2.局部傷口處理-（1）清創：清除潰瘍表面的壞死組織、膿性分泌物等。清創方法包括外科手術清創、酶學清創、自溶性清創等。外科手術清創適用于潰瘍較大、壞死組織較多的情況，可快速去除壞死組織，但需要嚴格掌握手術指征和時機。酶學清創是利用特定的酶分解壞死組織，自溶性清創則是依靠傷口自身的滲出液中的酶來分解壞死組織，這兩種方法相對溫和，但耗時較長。-（2）換藥：根據潰瘍的情況選擇合適的敷料。對于有較多滲出液的潰瘍，可選用吸水性強的敷料，如藻酸鹽敷料；對于干性潰瘍，可選用保濕性好的敷料，如凡士林紗布。同時，可在敷料中添加具有抗感染、促進愈合作用的藥物，如銀離子敷料等。-（3）負壓傷口治療：對于較深、較大的潰瘍，負壓傷口治療是一種有效的方法。通過在傷口上覆蓋特殊的敷料，并連接負壓裝置，可促進傷口的血液循環，加速壞死組織的清除，促進肉芽組織生長。3.改善下肢血液循環-（1）藥物治療：可使用血管擴張劑，如前列地爾等，改善下肢血管的血流灌注。同時，抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可預防血栓形成，降低血管阻塞的風險。-（2）介入治療：對于下肢動脈狹窄或閉塞嚴重的患者，可考慮進行介入治療，如血管內球囊擴張術、支架置入術等，以恢復下肢的血液供應。4.抗感染治療-根據潰瘍分泌物的細菌培養和藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素。在細菌培養結果出來之前，可根據經驗選用廣譜抗生素。對于輕度感染，可口服抗生素；對于中重度感染，需要靜脈輸注抗生素。同時，要注意抗生素的使用療程，避免濫用抗生素導致耐藥菌產生。五、實驗室檢查結果1.血糖檢查-血糖升高是糖尿病患者的主要特征。空腹血糖一般大于7.0mmol/L，餐后2小時血糖大于11.1mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）可反映患者近2-3個月的平均血糖水平，糖尿病足潰瘍患者的HbA1c往往較高，一般大于7%。2.血液生化檢查-血常規檢查可發現白細胞計數升高，尤其是在感染時，中性粒細胞比例也會增加。血生化檢查可了解患者的肝腎功能、電解質等情況。由于糖尿病患者可能存在腎臟微血管病變，部分患者可出現血肌酐、尿素氮升高，提示腎功能受損。3.下肢血管檢查-（1）彩色多普勒超聲：可觀察下肢動脈的血流情況，如血管內徑、血流速度、有無斑塊等。糖尿病足潰瘍患者常可發現下肢動脈內膜增厚、斑塊形成，血流速度減慢等情況。-（2）血管造影：是診斷下肢血管病變的金標準。可準確顯示血管狹窄或閉塞的部位、程度等，為介入治療提供依據，但血管造影屬于有創檢查，有一定的風險。4.足部潰瘍分泌物檢查-對足部潰瘍分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，有助于明確感染的病原菌種類，并選擇敏感的抗生素進行治療。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等，有時還可培養出真菌。六、護理診斷1.皮膚完整性受損-與糖尿病引起的神經病變、血管病變、感染以及局部壓力等因素導致的足部潰瘍有關。患者足部有可見的潰瘍面，基底和邊緣的組織狀態不佳。2.疼痛-與潰瘍創面、感染、缺血等有關。患者可能表現為不同程度的疼痛，影響其休息和活動。3.潛在并發癥：感染擴散、截肢等-由于糖尿病患者的特殊身體狀況，足部潰瘍容易并發感染擴散，嚴重時可導致骨髓炎等深部組織感染。如果潰瘍長期不愈，下肢缺血嚴重，可能面臨截肢的風險。4.營養失調：低于機體需要量-與糖尿病患者的代謝紊亂以及足部潰瘍導致的身體消耗增加有關。患者可能出現體重減輕、消瘦等情況，血清白蛋白等營養指標可能降低。5.知識缺乏-患者缺乏有關糖尿病足潰瘍的病因、預防、治療和自我護理等知識。七、護理措施1.病情觀察-（1）觀察足部潰瘍的變化：每日檢查潰瘍的大小、深度、顏色、有無滲出液及滲出液的性質等。記錄潰瘍周圍皮膚的狀態，如紅腫范圍是否擴大、有無新的水皰或裂口等。-（2）監測生命體征：密切觀察患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，特別是在感染期間，注意體溫的變化，及時發現感染加重或全身炎癥反應的跡象。-（3）血糖監測：按照醫囑定期監測患者的空腹血糖、餐后2小時血糖和HbA1c，確保血糖控制在理想范圍內。根據血糖結果及時調整降糖方案。2.足部護理-（1）保持足部清潔：每天用溫水（水溫37-40℃）清洗足部，避免使用過熱的水燙傷皮膚。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是趾間要保持干燥。-（2）避免局部受壓：為患者選擇合適的鞋子，鞋子要寬松、柔軟、透氣，鞋內無異物。避免長時間站立或行走，必要時可使用減壓鞋墊或鞋具。對于臥床患者，要注意經常變換體位，防止足跟等部位受壓。-（3）修剪趾甲：正確修剪趾甲，避免剪得過短或過深，防止損傷趾甲周圍的皮膚。可將趾甲剪成平弧形，并用銼刀輕輕磨平邊緣。3.傷口護理-（1）協助醫生進行清創：在清創過程中，要確保患者的舒適和安全。如果采用外科手術清創，要做好術前術后的護理工作，如術前準備皮膚、術后觀察傷口出血等情況。-（2）換藥護理：嚴格按照無菌操作原則進行換藥。根據醫生的指示選擇合適的敷料，并準確掌握換藥的時間間隔。在換藥過程中，注意觀察傷口的愈合情況，如肉芽組織生長情況、有無新的壞死組織等。-（3）負壓傷口治療護理：如果患者采用負壓傷口治療，要確保負壓裝置的正常運行。定期檢查負壓值、敷料的密封性等，防止漏氣。觀察傷口引流液的量和性質，及時向醫生報告異常情況。4.飲食護理-（1）控制總熱量：根據患者的體重、年齡、性別、活動量等因素計算每日所需的總熱量。合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例，一般碳水化合物占50%-65%，蛋白質占15%-20%，脂肪占20%-30%。-（2）營養均衡：保證患者攝入足夠的蛋白質、維生素和礦物質。增加富含維生素C、鋅等營養素的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等，這些營養素有助于促進傷口愈合。5.心理護理-糖尿病足潰瘍患者由于疾病的長期困擾、疼痛以及對截肢等嚴重后果的擔憂，往往存在焦慮、恐懼等不良情緒。護理人員要與患者建立良好的溝通關系，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理狀態。向患者介紹成功治療的案例，增強其治療信心，鼓勵患者積極配合治療和護理。6.健康教育-（1）疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病足潰瘍的病因、發病機制、臨床表現、治療方法和預防措施等知識。讓患者了解糖尿病控制血糖的重要性，以及神經病變、血管病變與足部潰瘍的關系。-（2）自我護理教育：教會患者如何進行足部自我檢查，如每天檢查足部有無水皰、裂口、紅腫等異常情況。指導患者正確的足部護理方法，包括清洗、修剪趾甲、選擇合適的鞋子等。告知患者如果發現足部有任何問題，應及時就醫。八、案例分析（一）現病史患者，男性，55歲，患2型糖尿病10年。患者平時血糖控制不佳，未嚴格按照醫囑服藥和進行飲食控制。近3個月來，患者自覺雙下肢麻木、發涼，伴有間歇性跛行，行走一段距離（約500米）后，小腿肌肉疼痛，休息后可緩解。1個月前，患者在洗腳時發現右足底有一小水皰，由于感覺不明顯，未予重視。隨后水皰破潰，形成小潰瘍，周圍皮膚逐漸紅腫。患者自行在家中使用創可貼粘貼，但潰瘍未見好轉，反而逐漸擴大，深度增加，基底有膿性分泌物，伴有惡臭。近1周來，患者右足疼痛加重，呈持續性刺痛，影響睡眠。同時，患者出現發熱癥狀，體溫最高達38.5℃，伴有乏力、食欲減退。患者既往有吸煙史20年，每天約20支。（二）診斷1.糖尿病足潰瘍（右足）-根據患者糖尿病病史10年，血糖控制不佳，雙下肢麻木、發涼、間歇性跛行等下肢神經和血管病變表現，右足底潰瘍形成，潰瘍周圍紅腫、有膿性分泌物，伴有發熱、疼痛等癥狀，可明確診斷為糖尿病足潰瘍（右足）。（三）治療及護理1.治療-（1）控制血糖：患者入院后，調整降糖方案，停用原來的口服降糖藥，改用胰島素皮下注射。采用門冬胰島素三餐前皮下注射控制餐后血糖，甘精胰島素睡前皮下注射控制空腹血糖。經過調整后，患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L左右。-（2）局部傷口處理：首先對右足潰瘍進行外科手術清創，清除壞死組織和膿性分泌物。術后采用銀離子敷料換藥，每天1次。由于潰瘍較深，同時進行負壓傷口治療，負壓值設置為-125mmHg，持續吸引。-（3）改善下肢血液循環：給予前列地爾靜脈滴注，每天1次，以擴張下肢血管，改善血流灌注。同時口服阿司匹林抗血小板聚集。-（4）抗感染治療：對右足潰瘍分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，結果顯示為金黃色葡萄球菌感染，對頭孢曲松敏感。給予頭孢曲松靜脈輸注，每天2次，治療10天。2.護理-（1）病情觀察：-每日檢查右足潰瘍情況，發現清創術后潰瘍面積逐漸縮小，深度變淺，膿性分泌物減少。周圍皮膚紅腫范圍也逐漸縮小。-密切監測患者的生命體征，患者體溫在抗感染治療3天后逐漸恢復正常，血壓、心率、呼吸平穩。-按照醫囑定期監測患者的血糖，根據血糖結果調整胰島素劑量。-（2）足部護理：-每天用38℃溫水清洗患者雙足，擦干后在雙足涂抹凡士林保持皮膚濕潤。-為患者選擇寬松、柔軟的糖尿病專用鞋，鞋內放置減壓鞋墊。指導患者避免長時間站立或行走，每2小時更換一次體位。