常見骨腫瘤的X線診斷骨腫瘤影像的分析方法

腫瘤基質

腫瘤細胞產生的細胞間質為腫瘤基質，包括骨樣、軟骨、肌肉和膠原等基質。X線平片不能直接顯示基質，但基質鈣化後可顯像，仔細觀察基質有無鈣化及形態對診斷至關重要。基質可鈣化或不鈣化，原因不明。不是所有腫瘤和腫瘤樣病變都產生基質，不形成基質的骨腫瘤有骨囊腫、巨細胞瘤和尤文氏瘤，有時病灶有混合基質，如骨纖維異常增殖癥、軟骨粘液樣纖維瘤和骨軟骨瘤。鈣化是指鈣或其他無機鹽沉積於已有的有機物質上，有3種：①生理性鈣化，主要見於細胞產生的骨、軟骨基質；②營養不良性鈣化，發生於退變組織，見於多種良惡性病變；③轉移性鈣化，繼發於代謝病，如甲旁亢軟組織鈣化。

當遇到骨腫瘤或腫瘤樣病變時，應仔細檢查，可用平片、CT等以確定有無基質鈣化,MRI顯示鈣化不理想。如果有鈣化，應仔細分析鈣化形態及形式（看鈣化形式是否提示病變為骨性、軟骨性或纖維性），因為基質可不鈣化，因此一個無鈣化溶骨病灶，不能除外骨性、軟骨性腫瘤。病灶邊緣分析是判斷骨腫瘤生物活性（即生長速度），同樣骨膜反應分析也是判斷腫瘤生物活性的一個指標，而基質鈣化的分析有兩個主要原因：①基質鈣化的形態可以提示定性診斷，即環形和弧形鈣化提示為軟骨類腫瘤。相反，腫瘤邊界和骨膜反應分析一般不能作出定性診斷；②基質的X線表現是生物活性的間接指標。例如患者原來X線平片有鈣化，後來平片顯示鈣化消失，即鈣化轉化為無鈣化，表明鈣化消失區生物活性改變和增加，應為活檢取材點，常為良性或低惡性向高惡性轉化。合併感染時可出現鈣化向非鈣化轉化。相反，非鈣化向鈣化轉變少見，不是惡性徵象。

基質有下列幾種：①骨性基質：X線表現為斑片狀緻密影，一般平片表現很明顯，緻密影大，一般大於1cm，有“實性”、“雲霧狀”和“象牙質樣”緻密影，邊緣可清楚或模糊，但主要是確定骨性基質。②軟骨基質：鈣化有3種，一為細小點狀（斑點狀），二為小融合區鈣化（斑片狀），三為弧線樣（環形，弧形鈣化），為軟骨結節周邊鈣化。非腫瘤營養不良性鈣化和缺血性骨樣組織可有類似斑點狀或斑片狀鈣化。③脂肪基質：骨內脂肪瘤平片一般不能顯示，有時可見中央型鈣化，軟組織脂肪瘤因密度低可以顯示，CT和MRI可以清楚顯示脂肪基質。④混合型基質：典型例子為骨纖維異常增殖癥，可產生各種基質，如骨纖維異常增殖癥病灶可以完全溶骨性，也可以表現為輕度到中度纖維骨化（即毛玻璃樣改變），有時可完全骨化。

顯示基質鈣化最好辦法為X線平片，CT有時可顯示微小鈣化，而MRI幫助不大。骨基質的分析是腫瘤定性診斷的關鍵，同時也是腫瘤生物活性的間接指標。軟組織改變

軟組織改變可以提供許多診斷線索。軟組織異常徵象包括皮膚移位、肌肉間隔移位、模糊、密度增高、鈣化和積氣。當骨皮質破壞處出現軟組織腫塊常為惡性腫瘤。很明顯感染病變因水腫而使軟組織彌漫腫脹，肌肉間隙模糊，而無軟組織腫塊。而腫瘤軟組織腫塊常為局限密度增高影，邊緣可以光滑或模糊，肌肉間隔移位，範圍局限明確。在顯示軟組織改變，MRI,CT有明顯優勢，尤其MRI是顯示軟組織改變最理想方法。關節改變

仔細觀察附近關節改變對診斷非常有幫助。一般來說，腫瘤不突破骨性關節面，不侵入關節腔，不累及對側骨性關節面。而感染則明顯不同，當感染病灶鄰近關節時，可以破壞骨性關節面，關節軟骨，進入關節腔，甚至破壞對側骨性關節面。這一原則適應於所有關節，包括骶髂關節和椎間盤。

關節間隙狹窄可局限性或均為狹窄，局部狹窄見于退行性變，而均為狹窄見于炎癥性關節炎，如類風濕。

同時，一些關節病變可類似腫瘤，典型例子如關節下退變的囊性變類似骨髓腫瘤。注意關節有明顯退變征象可以區別。還有類風濕、痛風和絨毛結節性滑膜炎。化驗檢查

許多化驗檢查對各種骨關節病變、骨腫瘤的診斷很有幫助。常規檢查最少應包括全血計數、血沉、血鈣磷、血鹼性和酸性磷酸酶、血清總蛋白，還有各種特殊檢查。

強調指出：在骨腫瘤診斷中，臨床、X線與病理三結合，而且，各種影像檢查方法，平片、同位素掃描、血管造影、CT,MRI等各有優缺點，應合理應用。絕大多數腫瘤如消化系統和呼吸系統腫瘤，均以病理診斷為最後診斷。但骨腫瘤不同，應強調臨床、X線與病理相結合。主要原因是骨腫瘤成分的多樣性，病理取材點不同，可以得出不同的診斷，尤其是當骨腫瘤突破骨皮質擴展到軟組織時，其軟組織部分的組織學特徵與骨內部分明顯不同。例如X線平片顯示一骨腫瘤起源於骨內，腫瘤中心部位活檢為骨肉瘤，但軟組織部分活檢結果與軟骨肉瘤或多形性肉瘤相符，即骨腫瘤的“三重性”。X線平片整體觀念強，確定腫瘤生長速度比較可靠，同樣由於骨腫瘤同一腫瘤X線表現的多樣性和不同腫瘤X線表現的同一性，因比X線診斷應密切結合臨床和病理，當對某一患者診斷意見不一致時，最好的解決辦法是臨床骨科、放射科和病理科醫生的密切合作，綜合分析。骨腫瘤？

骨腫瘤是指在多種不同因素（內在、外在）的共同刺激下，導致骨組織本身或附屬於骨的其他組織細胞異常的新生細胞群。骨腫瘤良性過度惡性骨瘤骨軟骨瘤軟骨瘤軟骨粘液樣纖維瘤巨細胞瘤原發轉移Ｘ線檢查的作用：

1、可顯示腫瘤的部位、判斷良、惡性。2、可區分是原發或轉移。3、確定治療方案、估計預後觀察骨腫瘤時

病變部位病灶數目腫瘤邊緣骨質改變

有無骨膜

有無增生

軟組織變化

臨近骨情況一、良性骨腫瘤

一)、骨瘤：

起自膜化骨。(顱骨、面骨)

好發部位：顱骨及副鼻竇內。Ｘ線表現：瘤體為密度均勻一致、輪廓光滑的圓形或半圓形高密度影，基底寬廣，向外生長。（二）、骨軟骨瘤又稱外生骨疣

分單發及多發二種，單發多見，占90％，好發10～20歲的青少年，直至全身骨骺線融合後即停止生長。病理骨質組成的基底和瘤體

軟骨組織組成的蓋帽（其生長有賴於此）

纖維組織形成的包膜腫瘤的基底部可寬窄一與骨幹相連，骨皮質由骨幹延續至腫瘤遠端，瘤體內的骨松質與骨髓腔相連。１、單發性骨軟骨瘤

Ｘ線表現：部位：好發於長骨幹骺端，自骨端向骨幹方向生長的骨性腫塊，向外突起，腫瘤基底部可寬窄不一，頂部有不規則鈣化。２、多發性骨軟骨瘤

有家族性、遺傳性，可起自嬰兒，成年後停止生長。Ｘ線表現：１、累及多骨，常左右對稱。２、長骨幹骺端增粗，變形，皮質變薄，骨疣向旁突出，外形不一。軟骨粘液樣纖維瘤發病年齡：10—30歲居多。發病部位：好發於下肢骨，特別是脛骨上端和股骨下端，腓骨、顱骨、肱骨、手、足、肋骨、骨盆及脊柱。X線表現呈偏心性生長的分葉狀膨脹性透亮區，常表現為多囊蜂窩狀，其中有粗細懸殊的骨脊縱橫交錯，少數為單囊狀。周圍骨質硬化，以髓腔側為著。呈分葉狀或波浪狀。病變外緣的骨皮質膨脹變薄，甚至破壞、中斷、消失，形成軟組織腫塊。常見骨膜增生。少有鈣化。鑒別診斷

巨細胞瘤：發病年齡較大，病變處呈溶骨性皂泡樣改變，膨脹更顯著，呈橫向生長，鄰近正常骨無硬化現象。多房性骨囊腫：發病年齡較小，多見於股骨和肱骨上端幹骺中央部，不呈偏心，分葉不明顯，周圍硬化較輕，易病理性骨折。軟骨母細胞瘤：發病年齡10—20歲，好發於骨骺。肱骨上端最常見，膨脹性較小，瘤內無骨脊，常見斑點狀鈣化、骨膜反應。_男_43歲，病史：左胸壁包塊3-4年，近日感覺疼痛加劇。病理：軟骨粘液樣纖維瘤。軟骨瘤軟骨瘤分為：內生和外生，內生軟骨瘤分為單發和多發。多發性軟骨瘤伴有軟組織血管瘤成為馬富西氏綜合癥。多發性軟骨瘤合併畸形者稱為奧利（Ollier)氏病，有遺傳性。發病部位：好發於手足短骨。X線表現

囊狀膨脹性透光區，常有薄層硬化線，無骨膜反應。軟骨的鈣化，占一半，可表現為點、弧、環或塊狀。其中，環狀鈣化為其特點。鑒別診斷短管狀骨結核：骨氣鼓。多見於10歲以下的兒童，病變常侵及掌指骨及蔗趾骨的骨幹，多不累及末節指、趾骨。骨質呈梭形膨脹，可有死骨及竇道形成。上圖病人資料KONGQINGZUEN/81歲_男__33手部腫物50餘年，近2、3年感覺疼痛加劇，局部軟組織見潰瘍面，癒合不佳，現住院準備手術治療（骨外1床）病理：內生軟骨瘤惡變為高分化軟骨肉瘤（周圍軟組織內為惡變之瘤骨）。（三）、巨細胞瘤常見，好發於青壯年，因其具有復發、惡變和轉移傾向，故將其分為良、惡性之間的一種特殊類型。

巨細胞瘤

Ｘ線表現：１、好發於長骨骨端，表現為密度減低的溶骨性改變，偏心性膨脹性生長，也可呈多房性透光區，似“肥皂”泡狀，與正常骨分界清楚。２、骨皮質因腫瘤膨脹而變薄，無骨膜增生反應。３、很少穿破皮質進入關節。診斷要點：王雲釗教授指出：骨的多房性破壞呈皂泡狀改變著。骨的單房性破壞邊緣有篩孔樣改變著。腫瘤突破骨皮質或骨殼，又在腫瘤週邊形成單層或多層骨殼著。女，24歲。跟骨巨細胞瘤二、惡性骨腫瘤X線特點：

1、邊緣模糊，界限不清，形狀不規則。

2、骨組織不規則破壞，常侵犯骨皮質。

3、瘤骨：象牙質，棉絮狀，光芒狀。

4、骨膜反應。

5、軟組織腫塊。

6、可破壞鄰近骨。成骨肉瘤多見於青少年，好發於長骨的幹骺端，發展快，轉移早，預後差，死亡率高。病理：

1腫瘤周圍無包膜

2浸潤性生長，侵犯軟組織

3瘤組織主要是瘤性骨組織和類骨組織。

根據瘤骨組織的多少可分為：

1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）2、溶骨型成骨肉瘤

3、混合型成骨肉瘤

（一）、硬化型成骨肉瘤

腫瘤常起自骨膜下及骨皮質，向各個方向發展，侵犯骨皮質和骨松質。Ｘ線表現：１、骨膜反應平行型蔥皮型三角型２、骨質變化

瘤骨，成骨肉瘤的組織學特徵有三種形態：

1).象牙質:為緻密硬化，邊緣尚清的腫瘤中央部分；

2).

棉絮狀瘤骨:邊緣不清，常有環狀鈣化存在；

3).

針狀瘤骨；密度明顯增高，為瘤組織侵犯軟組織。３、軟組織變化

可見軟組織腫脹及腫塊，常邊界不清，腫塊內可見團塊狀瘤骨及放射狀骨針。男，15歲。股骨下段骨肉瘤（二）、溶骨型成骨肉瘤

腫瘤常起自骨松質，以溶骨性破壞為主。Ｘ線表現：大片狀溶骨性骨質破壞區，界限不清，有三角形骨膜反應，瘤骨少或無。脛骨上段骨肉瘤三）、混合型成骨肉瘤

介入上述二者之間，有不同程度的骨膜反應及骨質改變。三、轉移性骨腫瘤

轉移途徑：血行、淋巴路、直接蔓延等。特點：１、多發；２、紅骨髓處；３、無骨膜反應；４、肘、膝以遠轉移少見；５、軟組織腫塊少。（一）、溶骨型多見，以破壞為主。

Ｘ線表現：多發、圓形破壞，邊界不清，似蟲蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質破壞區，多引起病理性骨折。發生在脊柱的轉移瘤應與結核鑒別。上圖病人資料左大腿腫脹疼痛，紅。有乙肝病史多年，一月前在外地查B超發現肝部異常（具體不詳），來院途中上車抬腿時，疼痛加劇，不能活動。遂拍片顯示左股骨轉子間見骨折線，股骨見蟲蝕樣骨質破壞。考慮左股骨轉移瘤並病理性骨折。上圖病人資料_男_64歲__11CT:肺Ca合併肺轉移，肋骨轉移，胸椎轉移WANGFENGLING_?__52中心型肺癌。男__6810年前發現右小腿中段內側見一約‘棗’樣大小的軟組織腫塊影，邊界清，08年4月外出時用力後突感右小腿疼痛來院就診，近日來復查：查體：右小腿見軟組織明顯腫脹，邊界不清，動度差，質硬，皮溫增高，見血管隆起影，顏色略紫，下段皮膚呈紫黑色。經隨訪，患者為肝癌。_男_65歲__53左肩部疼痛5月餘，近期右季肋區疼痛，透視下觀察：左肺中野及右肺下野見類圓形結節影，右膈面上方見條帶狀高密度影，右膈面模糊，左膈面見條索狀胸膜增厚影，雙側肋膈角變鈍。脊柱轉移瘤與結核鑒別點

轉移瘤：椎體壓縮變形，椎弓根破壞明顯，椎間隙保留，骨質無疏鬆。結核：

椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。（二）、成骨型較少見，多為生長較緩慢的腫瘤轉移而來，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好發部位：骨盆及腰椎。Ｘ線表現：骨內片狀、團塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結構消失，常無骨膜反應，也不侵犯軟組織。良惡性腫瘤的鑒別

良性腫瘤惡性腫瘤

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骨的形態大致不變，可有局部由於破壞，新骨形成及骨折，擴張突出畸型骨的形態常有改變

骨的結構尚能保留，呈膨脹性不規則骨質破壞和瘤骨形成，改變較大腫瘤的邊緣界限清楚大多不清楚

骨膜增殖無明顯，呈放射或三角形骨膜腫瘤附近骨不受侵犯，可有常受侵犯，可有骨質破壞壓迫性改變

附近軟組織不