肝性腦病hepaticencephalopathy

肝性腦病概念：繼發于嚴重肝病的神經精神綜合癥舉例：發生機制或學說肝性腦病神經遞質神經遞質氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說目前新觀點高血氨輕微性格、行為改變睡眠障礙行為失常

撲翼樣震顫Flappingtremor(aste‘rixis)昏睡、精神錯亂

肝性昏迷

(hepaticcoma)氨中毒學說氨①上消化道出血-細菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質血癥-氨↑④肌肉產氨增加產生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質↓抑制性遞質↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環底物缺失②ATP不足③肝內酶系統破壞高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A

NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶丙酮酸氧化脫羧障礙NADH減少α-酮戊二酸減少ATP消耗增加氨中毒學說氨①上消化道出血-細菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質血癥-氨↑④肌肉產氨增加產生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質↓抑制性遞質↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環底物缺失②ATP不足③肝內酶系統破壞高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶A

NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶氨中毒學說氨①上消化道出血-細菌分解蛋白-氨↑②腸黏膜水腫-腸功能↓-細菌生長-氨↑③腎功能↓-氮質血癥-氨↑④肌肉產氨增加產生↑清除能力↓氨氨腸道氨吸收↑↑對腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質↓抑制性遞質↑NH3于K+有競爭影響Na/K分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷①鳥氨酸循環底物缺失②ATP不足③肝內酶系統破壞3.干擾神經細胞膜正常離子轉運:Na+K+NH3Na+-K+ATP酶神經細胞神經細胞內缺K+NH3K+-_-靜息狀態下,EmK+靜息狀態下,|Em||Em-Et|興奮性異常假性神經遞質學說腦干網狀上行激活系統（激活大腦皮層）多神經元交換、多突觸假性神經遞質堆積神經沖動傳遞（-）真性遞質被競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發現左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說結構相似腸道細菌+蛋白質—芳香族AA肝功能差→中樞系統—羥化腦干網狀結構是維持意識的基礎大腦皮質間腦腦干網狀結構上行神經沖動多次更換神經元次級神經元神經遞質突觸HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine肝功能衰竭時，網狀結構中的正常神經遞質為假性神經遞質所取代，致使神經沖動傳遞發生障礙次級神經元興奮真性神經遞質突觸次級神經元無法正常興奮假性神經遞質競爭結合受體突觸NomalHepaticfailure2.假性神經遞質與肝性腦病腦干網狀結構與覺醒不同感覺上行纖維維持與改變皮層的興奮狀態氨基酸失衡學說現象：發生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白分解代謝↑--大量芳香族AA產生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競爭入血-腦屏障假性遞質↑網狀系統昏迷問題：1.去除假性遞質仍昏迷、加入假性遞質不發生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉胰島素/胰高素↓--分解代謝↑中心論點胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門體側支循環AAA競爭入腦增多抑制真性神經遞質生成促進假性神經遞質生成BCAAAAAγ-氨基丁酸學說目前，此學說尚建立在動物實驗基礎上背景：1980年在家兔肝性腦病發現血GABA高。后發現動物和人患者GABA受體增多。致病機制：腸細菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血腦屏障*突觸后膜GABA受體↑并結合GABA↑*細胞外Cl-離子內流—神經原超極化—中樞N系統抑制昏迷突觸后神經元突觸前神經元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態興奮性下降其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個致病機制；各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。氨中毒學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說高血氨胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑對應地INS↑--肌肉脂肪攝取BCAA↑--血漿BCAA↓促進腦內中性AA↑--假遞質↑5-HT↑--真性遞質受抑制血氨可以增強GABA的神經興奮抑制性假性遞質↑共同點-氨遞質St肝性腦病的影響因素神經毒質：蛋白代謝產物誘因：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡、使血腦屏障通透性增強的因素、腦敏感性增強（鎮靜劑）肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）第四節肝性功能性腎衰竭真性肝腎綜合征（肝性腎功能衰竭）假性肝腎綜合征肝硬化患者在失代償期所發生的功能性腎功能衰竭（肝性功能性腎衰竭）及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。凡是同一病因→肝和腎同時受到損害的情況。概念HRS一、肝性腎功能衰竭的類型肝性功能性腎衰竭肝性器質性腎衰竭特點：※多見于肝硬化晚期，暴發性肝炎少見；※腎無器質性病變，腎血流量↓↓，GFR↓，腎小管功能正常；※臨床表現：黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥、頑固性腹水，少尿、氮質血癥，昏迷。特點：

※多見于急性肝功能衰竭；※主要病理變化是腎小管壞死；※發病機制目前認為主要是腸源性內毒素血癥，另外與重癥肝病的大失血等因素有關。（一）腎血流動力學異常（二）腎血管收縮二、肝性功能性腎衰竭的發病機制肝功能衰竭腹水胃腸出血利尿腹腔放液血容量↓腎血流量↓GFR↓腎血管收縮交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素系統興奮性↑門脈高壓內臟血流↑激肽釋放酶↓緩激肽↓PGE2↓TXA2↑