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文檔簡介
無肝素血液凈化治療護理2020/11/141簡介
血液透析是一個體外循環過程,血液及管路和透析器接觸時可激發機體凝血系統,一般均需要使用抗凝劑,目是防止血栓形成,以免導致透析器和管路阻塞。充分抗凝時透析治療順利基本保證。但在高危出血或禁忌使用抗凝劑患者中,需要采用無抗凝劑透析,也稱無肝素透析。這樣可以減少或避免病人出血現象,使病人達到最佳治療效果。2020/11/142適應癥1、活動性出血、有高危出血傾向患者,如腦出血、消化道出血、圍手術期、大面積創傷、創傷性檢查等。2、應用肝素有禁忌癥者:如肝素過敏,肝素引起血小板減少癥、血友病、紫癜、嚴重肝功能不全等。3、凝血系統疾病、血小板減少等。4、其他2020/11/143凝血情況護理評估對患者凝血狀況、血常規、血流量等情況進行評估。手術后無肝素治療患者,病人凝血功能絮亂,傷口滲血,自體應激性凝血,血纖維蛋白水平和凝血因子活動性升高,同時纖溶性亢進易造成病人凝血功能絮亂。有些病人常常是高凝狀態及出血風險同時存在,給無肝素治療順利進行帶來困難,尤其是高凝狀態無肝素治療易發生凝血。嚴重貧血及凝血機制異常:如凝血時間延長血小板低患者不易凝血,可根據醫囑使用絕對無肝素治療,不適用肝素鹽水預沖。2020/11/144體外循環凝血原因1、不按流程操作無肝素透析2、血管通路位置不佳,引起管路過渡再循環血流量不足,致使機器報警而頻繁中斷血流。3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等.4、超濾率過大.5、病人高凝,無肝素沖管間隔時間長6、透析器或血路管預沖時排氣不徹底7、體外循環進入空氣后栓塞處理不當8、透析過程中頻繁血泵停止2020/11/145病情介紹
XXX,女,61歲,規律血透4月,解黑便1月余,有高血壓病史30余年,糖尿病病史10余年,3年前開始出現小便泡沫增多伴有輕度腎功能異常,予以保腎、控制血壓血糖、減少尿蛋白治療。2016-07-26開始行血透治療。近一月患者出現解黑便,來院就診治療效果欠佳,轉至XXX醫院治療,現患者訴仍解黑便,但較前好轉,擬“慢性腎臟病5期,上消化道出血”收住院。因病情需要,現行無肝素透析。
2020/11/146治療前準備病人簽署之情同意書,告知無肝素治療風險。醫囑人員閱讀病歷,了解病人原發病及出凝血機制等情況,護士向患者做好解釋工作,取得病人配合。治療之中減少病人活動,確保透析管路暢通無阻。對于躁動不合作患者,上機前給予適當約束。無肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管路,會影響病人脫水量,及時及醫生溝通,并征求醫生意見,2020/11/147治療前準備選擇生物相容性好合成膜,最好選用濕膜透析器。相對無肝素:預沖管路及透析器后,用25mg(0.5ml)肝素加入250ml0.9%NS,充分循環15—20min再用生理鹽水將管路中肝素鹽水沖走。注意:在建立體外循環前,必須將預沖肝素鹽水全部排走,若患者存在肝素相關血小板減少則不用肝素預充。絕對無肝素:不加任何抗凝劑預沖管路,只用生理鹽水預沖透析器及管路,或沒有濕膜透析器時,可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排氣。2020/11/148參數設置溫度設置為36.5℃—37℃,防止溫度過低發生凝血,過高發生溶血。鈉濃度設置:無肝素治療過程鹽水沖洗管路,導致體內鈉濃度增高,謹慎高鈉透析,應該根據患者以往生化指標評估判斷,以免引起透后高鈉。超濾率設置:透析中需要觀察血壓情況,超濾率不宜過大,以<800ml/h為宜;以免造成透析器血路管堵塞,另一方面血液濃縮出現其他部位血栓形成可能,特別是瘺管阻塞。對于水負荷過重病人,可以延長透析時間,中間更換透析器。2020/11/149透析中護理保證足夠血流量是避免凝血關鍵。選擇有血流量充足血管進行穿刺,在患者可耐受情況下,血量最好能200~300ml/min。注意:腦出血等患者血流量不宜太快,調節在200—230ml/min,血液緩慢,可降低因血流動力學改變而加重腦出血,還可以防止因肌酐、尿素氮下降過快而出現腦水腫。2020/11/1410透析中護理
避免出現透析中有抽吸現象。因為在血流量抽吸中容易引起機器報警和停泵而增加凝血頻率發生。對于行為活動不能很好控制患者加強專人護理,必要時給予約束帶。避免由于血流量不足引起體外循環凝血、透析器阻塞而影響透析質量。短時間血流量不足,可用生理鹽水填充,迅速調整穿刺部位,不能及時恢復體外循環,應立即回血,防止造成體外凝血,導致血液丟失。2020/11/1411透析中護理
用生理鹽水沖洗目是觀察透析器及管路有無凝血現象,定時生理鹽水沖洗,避免空氣進入減少透析器凝血發生,監測透析器中空纖維是否凝血。透析中,根據病人情況,每30~60min,甚至90min'沖洗透析器,遵循密閉式鹽水沖管,嚴禁空氣進入,沖洗時泵速最好在100—130mL/min,如果過慢,達不到沖洗目,過快容易有少量空氣隨著生理鹽水進入透析器,加速凝血發生。每次鹽水沖管時,密切透析動靜脈壺內有無小凝血塊,任何細小血絲、小凝血塊、動靜脈壺液面及小氣泡都有可能導致凝血。2020/11/1412透析中護理
熟悉機器性能,避免因人為因素造成停泵,運轉中機器報警停泵,盡快找出原因排除故障,方法有:①提高穿刺技術,保證穩定充足有效血流。②保證ab液及透析用水供應充足。③不在透析管路上補液,包括非血液制品。④神志不清及躁動不安患者要固定好穿刺側肢體,避免因血流不足起血泵停轉,以致凝血。透析中肢體穿刺部位腫脹需要重新穿刺等狀況,都需要及時熟練技術盡快順利恢復體外循環。透析結束回血應采取連續不停泵回血方式。杜絕因停泵而加重凝血。2020/11/1413凝血觀察
沖洗應看到透析器一半以上變白,動靜脈壺顏色變淡,如觀察到沖洗時動靜脈壺,尤其是靜脈壺顏色無變化,應警惕有無血凝塊形成,視情況減少透析時間。有輕度凝血時,應增加沖洗次數,加大沖洗量。如沖洗時發現透析器凝血嚴重,可中途更換透析器或終止透析。對于高凝、不合作、血流不好病人,要增加生理鹽水沖管次數2020/11/1414凝血觀察
觀察靜脈壓及跨膜壓變化細心觀察體外循環管路顏色。①管路血液較原來顏色加深。
②透析器出現黑色線條。③滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。④動靜脈壺出現凝血塊等情況。
提示體外循環可能出現凝血,應及時沖洗管路,并觀透析器及管路凝血狀況嚴重程度,若透析器凝血嚴重應及時更換,防止通路停滯時間長導致凝血。2020/11/1415凝血觀察透析過程中避免輸血制品、脂肪乳等,以防加重凝血危險,如果病情需要,可適當延長治療時間,滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水沖管。以防完全凝血無法回血而浪費患者血液。注:0無凝血或數條纖維凝血;+部分凝血或成束纖維凝血;++嚴重凝血或半數以上纖維凝血;+++透析壓明顯增高,需更換透析器,2020/11/1416透析器:回血后無殘留血液和血凝塊血路管:回血后無殘留血液和血凝塊凝血觀察2020/11/1417透析器:回血后殘留血液占透析器面積約1/3血路管:回血后管路動脈壺或靜脈壺內一端可見血凝塊凝血觀察2020/11/1418透析器:回血后殘留血液占透析器面積約1/2以上,但沒有全部阻塞。血路管:回血后管路動脈壺或靜脈壺內兩端可見血凝塊凝血觀察2020/11/1419透析器:回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞血路管:回血后管路可見血凝塊充滿動脈壺或靜脈壺內凝血觀察2020/11/1420機器監測
跨膜壓較前高:透析器動脈端可能有凝血,此時靜脈壓可能會降低。跨膜壓較前低:可能是靜脈管路凝血,但靜脈測壓管堵塞,不能正常監測靜脈壓,導致靜脈壓低,跨膜壓低
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