胸痛的急診診治流程概述

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急疹內科病人的5-20%，在三級醫院里更占20-30%，導致胸痛的病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。多數是普通疾病，呈良性經過，但其中有一部分則可能導致嚴重后果甚至危及生命。急性胸痛患者的早期鑒別和危險分層對于識別高危患者并給予及時正確的處置具有重要意義。胸痛的概念

胸痛不僅包括典型的疼痛，也包括諸如麻木、壓迫樣、燒灼樣、發冷感、胸悶、氣短、恐懼感以及某此不可言述的不適癥狀。急診常見胸痛器官/系統危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節肌肉勞損肋骨骨折關節炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣診斷及鑒別診斷

臨床特征發病年齡胸痛部位包括疼痛部位及其放射部位持續時間疼痛性質伴隨癥狀影響疼痛因素體格檢查：有針對性首先注意生命征懷疑主動脈夾層應測四肢血壓輔助檢查常規、心肌酶學、D-二聚體、血氣分析ECG、胸片，心臟B超、CT、CT-A心電圖目前建議在胸痛患者來診10分鐘內應進行ECG檢查，10分鐘內做出判定，ST段升高的患者一旦確定需立即進行再灌注治療；ECG有缺血性表現的患者，按不穩定性心絞痛或非ST段升高的急性心肌梗死處理；ECG正常或有非特異性改變，應結合病史和生化標志物等綜合判斷。急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急診常見疾病的胸痛特點急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome（ACS）是冠心病心肌缺血發作過程中的一個類型，是一個動態演變過程再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態死亡率高主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發性主動脈中層退性變病因主動脈夾層診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。心臟B超CT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率９５％肺栓塞

體循環靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業、長期臥床、新近手術或外傷肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現為突發性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音自發性氣胸

胸痛的特點是：胸痛驟然發生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

急性胸膜炎

多由感染所致，結核性常見尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇滲出性胸膜炎時，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患心臟神經官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(數小時)隱痛。氣悶或呼吸不暢，或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動、一點痛疲勞后出現癥狀，輕度體力活動后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易激動，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應在除外器質性胸痛的基礎上診斷食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時發作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關急性胸痛的急診處理原則

快速識別高危患者，以迅速進入快速救治綠色通道；剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件處理流程

首先判斷病情嚴重性，對生命征不穩定的病人，應立即開始穩定生命征的治療；同時開始下一步處理對于生命征穩定的病人，首先獲取病史和體征進行針對性的輔助檢查，決定檢查的順序時要根據：危險性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時的檢查是什么？對于所有胸痛的病人，首先是要進行詳細的體格檢查，尤其是要注意生命體征，其次才是借助儀器的檢查。有些疾病經過仔細的體格檢查就能夠發現特征的表現，如劇烈胸痛者發現脈搏不對稱及血管雜音強烈提示大動脈夾層等。在上述程序完成后能夠明確病因的病