麻醉藥品精神藥品規范管理與臨床應用河北醫科大學第四醫院藥學部張俊貞2021/3/101講解：XX麻醉藥品：是指連續使用后易產生身體依賴性、能形成癮癖的藥品。包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥類及衛生部指定的其他易形成癮癖的藥品、藥用植物及其制劑。精神藥品：是指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用可以產生依賴性的藥品。并依據對人體產生依賴性和危害人體健康的程度，分為一類精神藥品和二類精神藥品。2021/3/102講解：XX醫療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理疼痛治療藥物的合理選擇2021/3/103講解：XX管理依據-相關文件《麻醉藥品和精神藥品管理條例》---2005年8月3日國務院令442號，11月1日實施《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》---衛生部2005年11月14日頒布實施《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規定---衛生部2005年11月2日頒布實施《處方管理辦法》---衛生部2007年2月14日頒布,5月1日實施《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》---衛生部組織編寫,2007年1月發布施行一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/104講解：XX機構資質--《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》

醫療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應當取得《印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區、直轄市范圍內的定點批發企業購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規定》申請《印鑒卡》的條件：有相關的診療科目具有經過培訓的、專職從事管理的藥學專業技術人員有獲得處方資格的執業醫師有保證安全儲存的設施和管理制度一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/105講解：XX人員資質—執業人員資格

醫療機構應當按照有關規定，對本機構執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓。執業醫師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。二級以上醫院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關知識培訓和考核，其他醫療機構可以由省級衛生行政部門結合當地實際情況作出規定。---《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/106講解：XX

藥品采購醫療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區、直轄市行政區內的定點批發企業購買麻醉藥品和第一類精神藥品。

---《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規定》第2條

根據本單位醫療需要，按照有關規定購進，保持合理庫存。購買藥品付款應當采取銀行轉帳方式。

--《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第9條

一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/107講解：XX

出入庫管理麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄，內容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。

－《管理規定》第10條一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/108講解：XX在驗收中發現缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報醫療機構負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

－《管理規定》第11條對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進出逐筆記錄，內容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產單位、發藥人、復核人和領用人簽字，做到帳、物、批號相符。

－《管理規定》第12條

一、醫療機構麻精藥品管理出入庫管理2021/3/109講解：XX一、醫療機構麻精藥品管理

儲存管理

儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行

專人負責

專庫（柜）加鎖

雙人雙鎖2021/3/1010講解：XX

銷毀醫療機構對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，應當向所在地衛生行政部門提出申請，在衛生行政部門監督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。

－《管理規定》第13條

一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1011講解：XX人員限定：由取得麻醉處方調劑資格的藥師負責麻醉藥品的

調配、核發。審核處方：醫師是否具有麻醉藥品處方權、醫師簽名與藥房備樣是否相符、處方內容是否書寫完整、內容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數、用量是否符合規定等。雙人發藥：藥品數量、批號，已備案的癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑，核對其回收的廢貼及空安瓿數量、批號。注射劑使用：門(急)診患者鹽酸哌替啶注射液只可在院內注射。一、醫療機構麻精藥品管理

調配管理2021/3/1012講解：XX

安全管理-安全設施醫療機構麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設施。有條件的醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品庫應當安裝報警裝置。門診、急診、住院等藥房設麻醉藥品、第一類精神藥品周轉庫（柜）的，應當配備保險柜。

－《管理規定》第23條一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1013講解：XX

安全管理－病區各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。

－《管理規定》第23條麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環節應當指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。

－《管理規定》第24條醫療機構內各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續。

－《管理規定》第28條定期檢查病區、手術室基數藥品管理情況一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1014講解：XX

安全管理-批號管理對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發放、調配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。

－《管理規定》第25條一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1015講解：XX

安全管理-安瓿、廢貼回收患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。－《管理規定》第27條

收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數、監督銷毀，并作記錄。－《管理規定》第29條

一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1016講解：XX

安全管理-剩余藥品回收

患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫療機構應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫療機構，由醫院按照規定銷毀處理。

－《管理規定》第30條

一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1017講解：XX專人負責：確定麻醉、精神藥品管理負責人。專柜加鎖：藥品存放專用密碼保險柜中，實行雙人雙鎖。專用帳冊：記錄每日消耗、每月“麻醉藥品月盤點表”。專冊登記：消耗量登記（日期、患者姓名、用藥數量）。專用處方：專用麻精藥品處方，保存于專柜中加鎖保管。嚴格參照麻醉藥品管理“五專”標準一、醫療機構麻精藥品管理2021/3/1018講解：XX醫療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2021/3/1019講解：XX麻醉藥品、精神藥品使用專用處方：“麻、一精”藥品處方為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方為白色，右上角注“精二”。

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證號，家庭住址，代辦人姓名、身份證號。

處方標準二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1020講解：XX門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應親自診查患者，建立相應病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。

－《處方管理辦法》第21條二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1021講解：XX要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。

－《處方管理辦法》27條除需長期使用麻醉和一精藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用。

－《處方管理辦法》22條二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1022講解：XX

麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1023講解：XX

一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。

第二類精神藥品處方用量二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1024講解：XX藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

－《處方管理辦法》第39條麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。

－《條例》第41條

－《處方管理辦法》第50條

二、麻精藥品的臨床應用管理2021/3/1025講解：XX醫療機構麻精藥品管理123麻精藥品的臨床應用管理4疼痛治療藥物的合理選擇2021/3/1026講解：XX全球范圍內癌痛的流行現狀WHO——全世界每年新發癌癥患者1000多萬，癌癥疼痛人數達500多萬，癌痛發生率約50%EPIC——31%的病人因疼痛去醫院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，>=每日一次我國——每年新發癌癥患者180多萬，癌癥疼痛人數100多萬。衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查結果顯示，癌痛發生率為61.6%三、癌痛治療藥物的合理選擇EPIC：歐洲癌癥與營養前瞻性調查研究2021/3/1027講解：XX慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響三、癌痛治療藥物的合理選擇2021/3/1028講解：XX癌痛與生活質量的關系生理上軀體的殘疾疼痛記憶的產生認知和行為的改變心理上頹廢衰弱逃避情緒變化（抑郁、焦慮、易激惹、挫折感）2021/3/1029講解：XX對于腫瘤患者，我們需要做得更多讓腫瘤患者——生命與生活質量并存！2021/3/1030講解：XX疼痛控制日益受到重視2000年美國第106次國會批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮痛日”2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫學界準備響應“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮痛周“2021/3/1031講解：XX疼痛治療的現代觀念慢性疼痛是一種疾病疼痛為癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，必須得到治療疼痛是傷害或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內分泌代謝、免疫和精神—心理改變2002年第十屆國際疼痛大會達成共識：疼痛被列入繼呼吸、血壓、脈搏、體溫后的第五大生命指征盡早積極地控制疼痛，以防止發展為慢性難治性疼痛2021/3/1032講解：XX理想化的癌痛治療

癌痛治療的目標：有效鎮痛限制藥物的不良反應提高患者的生活質量2021/3/1033講解：XXWHO癌痛患者三階梯鎮痛原則首選無創途徑給藥按階梯給藥按時用藥個體化給藥注意具體細節Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2021/3/1034講解：XX

遵循三階梯止痛原則

按階梯給藥根據疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二、三階藥物的效果，有封頂效應第二階梯：弱阿片類藥物，有很多弱阿片類NSAID藥物的復合劑，有封頂效應第三階梯：強阿片類，以嗎啡為代表，無封頂效應強阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物2021/3/1035講解：XX2021/3/1036講解：XX

遵循三階梯治療原則首選無創途徑給藥能口服的盡量口服：隨著劑型的發展，不能口服的有更多的無創給藥方式可以選擇

2021/3/1037講解：XX2024/9/6WHO三梯階治療原則

口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑1.衛生部辦公廳文件.衛辦醫政發[2011]161號

口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！2021/3/1038講解：XX

遵循三階梯止痛原則

按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥目的是使疼痛得到持續的緩解反對單一按需給藥的PRN醫囑既要有長期醫囑，也要有即刻醫囑過量

鎮痛

疼痛2021/3/1039講解：XX

遵循三階梯止痛原則

用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發痛的處理根據患者疼痛強度、性質，對生活質量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量2021/3/1040講解：XX遵循三階梯止痛原則

注意具體細節使患者在獲得鎮痛治療的同時，不良反應最小，從而提高患者的生活質量密切觀察，認真評估，耐心滴定，及時恰當地預防、處理不良反應2021/3/1041講解：XXWHO階梯：事實1986年：WHO發布“緩解癌痛”，是WHO發布的第一版關于緩解癌痛的方法2011年：WHO發布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里，WHO關于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”簡單清晰，應用廣泛，具體臨床操作中的不足也在不斷完善2021/3/1042講解：XX三個指南：

癌痛患者強阿片類藥物的早期應用2013年NCCN成人癌痛臨床實踐指南2012年ESMO癌痛管理臨床實踐指南2012年EAPC阿片類藥物癌痛治療指南2021/3/1043講解：XX2012年歐洲姑息治療學會(EAPC)

阿片類藥物癌痛治療指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary20121、第二階梯藥物…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多2021/3/1044講解：XXWHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節NCCN指南

按階梯給藥,二階梯弱化盡量口服按時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節有效不換藥PK是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系

WHO三階梯VSNCCN指南二階梯弱化2021/3/1045講解：XX2024/9/62010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2021/3/1046講解：XX癌痛的治療原則：進一步嘗試

改良的WHO三階梯鎮痛原則2021/3/1047講解：XX第一階梯（輕度癌痛）用藥規律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）可配合使用第二階梯藥物（弱/強阿片類藥物）——可待因、曲馬多、羥考酮、羥可酮和氫嗎啡酮低劑量強阿片類藥物

WHY2021/3/1048講解：XX

使用NSAIDs的胃腸道副作用美國250000名連續兩個月使用NSAIDs的報告：20％患者將發生內鏡下消化道潰瘍70名患者中有1名將發生癥狀性潰瘍150名患者中將有1名發生出血性潰瘍1200名患者中有1例發生致死性出血性潰瘍英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人不良反應!!!---12021/3/1049講解：XX

非甾類抗炎藥的心血管副作用NSAIDS使患者發生心血管事件（如心臟病發作和中風）的相對危險性增加盡量小劑量、短療程應用，嚴密追蹤觀察美國FDA對長期應用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對COX2抑制劑的心血管反應提出警告,并規定對所有該類藥物需加黑框警告不良反應!!!---22021/3/1050講解：XX2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到250,000個關于對乙酰氨基酚不良反應的電話2003年780,324例藥物相關中毒事件中66,224例（8.5%）與對乙酰氨基酚相關，且易發生在19歲以下的未成年人2010年美國FDA禁止“泰諾”用于小兒應關注對乙酰氨基酚的不良反應關注警示2021/3/1051講解：XX

對乙酰氨基酚的肝臟毒性作用

警惕遲發型肝臟毒性及膽汁淤積即時和延時兩種肝損害，延時危害更大、更易被忽略通常發生在連續應用、劑量大于2－4克/日或原有肝功能損害者建議處方：劑量限制成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小時/次；4次/日,不宜超過2g/日.退熱療程一般不超過5天,鎮痛不宜超過10天。兒童常用量:口服按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次，1次/4-6小時；12歲以下的小兒不超過5次24/小時。療程不超過5天癌癥患者的肝!!!2021/3/1052講解：XX

考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復方制劑使用需非常小心或根本不要使用進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出：對復方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsite2021/3/1053講解：XX“第二階梯”用藥適宜人群：輕至中度疼痛患者規律口服對乙酰氨基酚或其它非甾體類抗炎藥（NSAID）疼痛仍控制不佳NSAID類藥物聯合第二階梯藥物（可待因、曲馬多）：不增加副作用的基礎上提高鎮痛效果。低劑量第三階梯藥物（如嗎啡或羥考酮）也可作為第二階梯的替代藥物強阿片類藥物前移2021/3/1054講解：XX指南推薦用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物2021/3/1055講解：XX弱阿片藥在癌痛治療日漸減少弱阿片藥增加劑量不能變成強阿片藥可待因（甲基嗎啡）在體內10%-15%需轉換成嗎啡發揮作用,人群中1-29%左右缺乏此酶弱阿片藥一般無控緩釋劑型，不便長期給藥弱阿片藥與強阿片藥的劑量轉換是相對的,常需重新滴定劑量對輕中度疼痛使用強阿片類藥物止痛效果滿意，未見重要毒副作用和流弊形成2021/3/1056講解：XX

第二階梯藥物：曲馬多的局限曲馬多有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用,鎮痛效果遠不如嗎啡，且有“天花板效應”。只推薦肝腎功能正常的成年患者。最大劑量400mg/日。慎用者：為避免癲癇發生，老年患者（≧75歲）或有肝腎功能障礙跡象的患者，降低每日最大用藥劑量。2021/3/1057講解：XX

慢性疼痛不提倡使用哌替啶鎮痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產生流弊體內半衰期長（約13-18小時），代謝產物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增強了1倍，主要為輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發作正性頻率：心率加快負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長期使用對人危害嚴重，不符合全球麻醉藥品消耗潮流嚴防流弊2021/3/1058講解：XXEAPC第三階梯用藥“阿片類藥物無“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類藥物相比，并無特別過人之處”；口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮痛效果無明顯差異，均可推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統阿片類藥物（羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了許多新劑型，在全球范圍內的可獲得性得到了明顯改善。2021/3/1059講解：XX調整阿片類止痛藥用量的要點劑量增加幅度

疼痛程度劑量增加≥750%-100%5-6

25%-50%≤4

25%2021/3/1060講解：XX