家庭醫生簽約服務協議書范本(2024版)甲方（服務提供方，即家庭醫生或醫療機構）：_______乙方（服務接受方，即家庭成員或監護人）：_______鑒于甲方具備提供家庭醫生簽約服務的資質和能力，乙方有意愿接受家庭醫生的連續性健康管理服務，為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國合同法》及相關醫療衛生法律法規的規定，甲乙雙方經協商一致，訂立本服務協議書。第一條服務內容1.1甲方為乙方提供以下家庭醫生簽約服務：1.1.1基本醫療服務。1.1.2健康管理服務。1.1.3健康咨詢和指導服務。1.1.4緊急醫療救助指導。1.1.5其他約定服務。第二條服務方式2.1甲方通過上門服務、電話咨詢、網絡咨詢等方式為乙方提供服務。2.2甲方應保證服務的及時性和有效性。第三條服務期限3.1本協議服務期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。第四條服務費用4.1乙方應按照以下標準向甲方支付服務費用：4.1.1基礎服務費：_______元/年。4.1.2額外服務費：按實際服務項目另行計算。4.1.3支付方式：_______。第五條甲方的權利和義務5.1甲方有權按照約定收取服務費用。5.2甲方應提供符合約定標準的服務，并保證服務質量。第六條乙方的權利和義務6.1乙方有權獲得約定的健康管理服務。6.2乙方應按時支付服務費用，并提供真實的健康信息。第七條信息保密7.1甲方應對乙方的個人信息和健康資料保密。7.2未經乙方同意，甲方不得泄露乙方的任何信息。第八條服務變更與終止8.1因客觀情況變化，雙方可協商變更服務內容或終止服務。8.2任何一方需提前終止服務，應提前_______天書面通知對方。第九條違約責任9.1如甲方未按約定提供服務，應承擔相應的違約責任。9.2如乙方逾期支付服務費用，應支付違約金，計算方式為：_______。第十條爭議解決10.1雙方因履行本協議發生爭議，應首先通過協商解決。10.2協商不成時，任何一方可向_______仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。第十一條其他約定11.1本協議未盡事宜，雙方可另行協商確定。11.2本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_______乙方（簽字）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日（注：以上協議內容為示例，具體條款需根據實際情況進行調整和補充。）第十二條服務監督與評價12.1乙方有權對甲方提供的服務質量進行監督和評價。12.2甲方應根據乙方的評價不斷改進服務。第十三條健康檔案管理13.1甲方負責為乙方建立和管理健康檔案。13.2健康檔案包括乙方的個人基本信息、醫療記錄、體檢結果等。第十四條服務優先權14.1在甲方服務能力范圍內，乙方享有服務優先權。14.2甲方應確保乙方在需要時能夠及時獲得服務。第十五條健康教育與促進15.1甲方應定期為乙方提供健康教育和促進活動。15.2乙方應積極參與甲方組織的健康教育活動。第十六條附件16.1本協議的附件是本協議不可分割的一部分，包括但不限于：16.1.1甲方的資質證明文件。16.1.2乙方的個人信息表。16.1.3健康服務項目詳細說明。第十七條違約行為及認定17.1違約行為包括但不限于未按約定提供服務、逾期支付服務費用、泄露健康信息等。17.2違約行為的認定應基于事實和證據，由雙方協商或依法認定。第十八條法律名詞及解釋18.1本協議中的法律名詞按照《中華人民共和國合同法》及相關法律法規進行解釋。18.2對于協議中的特殊術語，應以醫療衛生領域的標準解釋為準。第十九條執行中遇到的問題及解決辦法19.1雙方在執行協議過程中遇到的問題應首先通過溝通協商解決。19.2對于專業性較強的問題，可以尋求專業機構的意見或建議。第二十條所有應用場景20.1本協議適用于甲方向乙方提供的所有健康管理服務場景。20.2本協議的條款適用于甲乙雙方在服務過程中的所有互動。附件一：甲方資質證明文件詳細列出甲方的醫療機構執業許可證、醫生執業證書等資質證明文件，確保甲方具備提供服務的合法資質。附件二：乙方個人信息表列出乙方的姓名、性別、年齡、聯系方式、健康狀況等基本信息，以便甲方提供個性化服務。附件三：健康服務項目詳細說明詳細列出甲方提供的各類健康服務項目、服務內容、服務頻次等信息，確保乙方對服務有清晰的了解。違約行為及認定詳細列出違約行為的具體情形和認定標準，確保雙方對違約行為有統一的認識和處理方式。法律名詞及解釋對協議中涉及的法律名詞進行詳細