婦產科晚期妊娠合并輸卵管扭轉壞死病例報告專題分析輸卵管扭轉是婦產科的急腹癥之一，發生率極低，約為1/150萬［1］。妊娠合并輸卵管扭轉的發病率更低，約占輸卵管扭轉的12%［2］。因該疾病罕見，缺乏特異性臨床表現，晚期妊娠患者增加了超聲診斷的難度，故漏診、誤診率極高，多數只有在術中才能確診［3］。該疾病診療不及時，很快進展為輸卵管壞死，嚴重危及孕婦和胎兒的生命。現將重慶市婦幼保健院收治的1例晚期妊娠合并輸卵管扭轉壞死病例報告如下。1病歷摘要患者31歲，妊娠37+周，因右下腹間歇性疼痛8+h入院。患者于8h前無明顯誘因出現右下腹疼痛，呈牽扯樣、陣發性疼痛，疼痛發作無明顯誘因，持續時間長短不一，改變體位無明顯好轉。無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、腹瀉、尿頻、尿急等。患者既往體健、月經規律、孕期無異常。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/min，血壓120/80mmHg，呼吸18次/min。患者生命體征平穩，心、肺無異常，腹部膨隆呈孕足月，右下腹按壓痛，無肌緊張、無反跳痛。專科查體：宮高32cm，腹圍112cm，胎先露：臀，胎心142次/min，律齊，腹部未捫及宮縮。輔助檢查：急診彩超提示：單胎臀位，臍帶先露，胎兒心率稍增快，母體右側附件區囊性占位，胎盤Ⅱ+度，位于前壁，厚度3.1cm，胎盤下緣距內口＞4cm。右側附件包塊，見大小約4.2cm×2.7cm的無回聲區。早孕期超聲提示右附件4.8cm×2.9cm囊性占位。診療過程：術前診斷為：（1）腹痛待查（卵巢腫瘤？）。（2）妊娠37+周孕1產0。（3）臀位。考慮孕婦胎先露：臀，且為臍帶先露，已足月，隨時可能臨產，遂行剖宮產終止妊娠。術中見子宮足月妊娠大小，左側附件外觀未見明顯異常，右側輸卵管峽部扭轉3圈，輸卵管內充滿血凝塊，壺腹部至傘端增大約5cm×4cm×3cm，呈紫紅色，考慮右側輸卵管壺腹部及傘部積液扭轉伴壞死（見圖1）。經與家屬溝通后行右側輸卵管部分切除術，術畢剖開切除的輸卵管組織，見暗紅色液體約20mL，腔內未見乳頭狀及結節組織。病理檢查結果示：（右輸卵管）符合輸卵管組織，顯示慢性炎癥伴積血，管壁出血（見圖2）。符合術后診斷：臍帶先露、臀位、右側輸卵管積液、右側輸卵管扭轉（3圈）壞死。術后產婦恢復良好，4d后母嬰平安出院。

2討論輸卵管扭轉在臨床上很罕見，由于臨床表現不典型很容易漏診或誤診，誤診率高達100%［4］。本文中報道的1例輸卵管扭轉伴壞死術前誤診為卵巢腫瘤。妊娠期婦女出現輸卵管扭轉需盡快手術治療，否則進一步發展為輸卵管扭轉伴壞死，引發腹膜炎、休克等問題，將嚴重危害母嬰生命安全。因此，需要深刻認識和掌握輸卵管扭轉的臨床特點，盡早發現和確診。單純輸卵管扭轉患者無特殊的臨床表現，目前為止沒有統一的診斷標準。總結文獻報道，進行診斷時如果出現以下情況時應考慮輸卵管扭轉的可能：下腹部疼痛是最常見的癥狀，一般開始為間歇性，而后疼痛變為持續性并逐漸加重，可伴有惡心、嘔吐、發熱等［5］。查體發現附件區有按壓痛，部分可觸及腫大的附件。實驗室檢查可發現白細胞和中性粒細胞比例正常或輕度升高，紅細胞沉降率和C反應蛋白升高時可能發展為輸卵管扭轉伴壞死。超聲檢查是首選檢查方法，可見有囊性變或混合包塊樣回聲，輸卵管擴張、管壁增厚、血流信號減少等。CT和MRI檢查可見輸卵管擴張、積血，管壁可見增厚。在鑒別診斷上，輸卵管扭轉的臨床表現與多種急腹癥相似，很容易造成誤診。臨床上容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾炎、輸卵管異位妊娠、卵巢囊腫破裂、尿路結石等，如果超聲檢查發現卵巢旁囊性變或混合包塊樣回聲，輸卵管血流信號減少則考慮輸卵管扭轉的可能性大［6-8］。治療方面，一旦確診或高度懷疑輸卵管扭轉就應該盡早手術治療，術中綜合考慮輸卵管扭轉的嚴重程度和患者意愿。對于年輕未生育或有生育要求的女性，輸卵管復位后血供恢復可，則盡量保留輸卵管；復位后血供差或者出現壞死則手術切除［9］。與單純輸卵管扭轉相比，妊娠合并輸卵管扭轉的診斷和治療方面較單純輸卵管扭轉要復雜。由于妊娠婦女腹部膨隆，在查體尤其觸診時很難進行滿意的檢查。晚期妊娠合并輸卵管扭轉者，不能進行CT檢查，妊娠對超聲檢查有一定的影響。妊娠期婦女發生輸卵管扭轉時，如果治療不及時發展為輸卵管壞死、腹膜炎等，將嚴重影響孕婦的生命安全和保胎的可能性［10］。因此，對妊娠合并輸卵管扭轉的診斷和鑒別診斷更加困難。手術治療中應盡可能輕柔、盡早復位輸卵管，恢復其血液供應，盡可能減少對妊娠的影響。根據妊娠時間、術中輸卵管扭轉和病變程度決定是繼續妊娠還是一并行剖宮產術［11］。總之，妊娠合并輸卵管扭轉的發病率很低，沒有典型的臨床表現，需要進一步提高輔助檢查水平和醫護人員對輸卵管扭轉的認識，