第二期2015年6月質量考核通報總編：劉斌主編：劉少忠責任編輯：羅治雯醫院質量控制辦公室2015年7月一、院辦公室考核（一）對職能科室服務滿意度調查統計：1.發放給科主任、護士長對職能科室評價表共計70份，收回有效問卷27份，平均得分95.35分，調查情況匯總如下：科室測評分值（分）黨辦95.89院辦96.04醫務科95.67門診部96.23護理部96.89人事科95.85科教科96.48醫保管理科95.96感染管理科96.04財務科95.63審計科95.74經濟管理科93.89信息管理科93.81總務科94.70設備科93.74保衛科92.04工會95.85團委95.81（二）院長查房通報如下：6月5日下午，何世榮副院長帶領辦公室、總務科、設備科、護理部、保衛科等職能科室負責人進行全院安全生產大檢查。1.總務科：（1）鍋爐設備應定期由廠方進行安全檢測，應有檢測記錄本;（2）物業公司的考核應由院內派人和物業公司經理一起按月去臨床護士長處對接，現場解決問題;（3）門診一樓廁所天花板還未修好;（4）門診3樓檢驗科抽血處外墻磚翹起;（5）門診3-4樓樓梯頂棚雨膠漆脫落;（6）物業公司應調整門診鎖門時間為：5：20開始鎖門—5:40鎖門結束。答復：已安排人員落實。2.保衛科：門診一樓廁所門后電瓶車阻擋大門答復：安排人予以清理。（三）呼吸一科、呼吸二科、消化內科科會記錄，6月份均召開多次科會傳達貫徹醫院會議精神，且記錄及時。（院辦）二、醫務科考核（一）醫療質量考核科室扣分科室扣分重癥醫學科2.5泌尿外科1血液內科0.5急診外科1.5胸心外科0.5急診內科0.5心血管內科2呼吸一科0.5消化內科1骨科二病區0.5神經外科0.5骨科三病區1神經內科1兒科1普外微創病區2產科2普外肝膽病區1普外胃腸病區1內分泌科1.5婦科1合計扣分21.5（醫務科）（二）醫療保險質量考核六月份病人總體分布情況2015年6月份我院出院患者3058人次，農合患者1454人次，占47.58%(其中貴池農合患者1078人次，占全院出院患者的35.25%；其他縣區農合患者376人次，占12.4%)。市、區醫保及城鎮居民患者674人次，占22.04%；其他縣區醫保患者42人次，占1.4%；自費患者888人次，占29.04%。1.醫保考核（1）六月份各科室醫保住院患者診療質量指標科室住院人次平均住院日人均費用藥品比例自費比例基金定額支出比骨一科616.517619.014.1%3.5%79.3%骨二科1619.616163.018.0%4.7%80.6%骨三科611.214863.120.1%3.5%79.1%胃腸外科159.29085.633.2%6.1%79.1%微創外科159.516706.229.6%3.9%79.9%肝膽外科158.29286.129.7%4.4%77.2%ICU室411.847204.830.9%6.7%81.7%耳鼻喉科148.54528.328.2%5.6%74.2%婦科218.95228.521.6%7.6%72.4%感染科812.88462.351.3%4.4%79.8%呼吸內科3613.17704.843.3%8.0%76.8%急診內科155.94208.843.3%7.0%72.6%急診外科411.512260.345.3%9.4%77.1%口腔科27.55346.233.2%11.3%68.5%泌尿外科219.77581.728.0%5.6%78.4%內分泌科1410.75265.823.9%11.9%71.5%神經內科316.74086.934.7%8.2%70.7%神經外科17.05921.719.2%2.1%80.3%腎臟風濕科1511.211398.440.7%6.2%77.7%消化內科199.15614.735.5%8.8%73.8%心理科378.716405.330.9%14.0%74.7%心內科2911.915155.021.3%5.7%78.5%胸心外科226.0122248.58.6%2.6%76.5%血液內科820.122294.059.9%12.9%78.4%眼科77.15714.913.0%5.3%73.8%康復醫學科226.58311.813.0%18.4%69.2%婦乳頭頸腫瘤科1510.38692.368.0%6.4%83.3%胸部腫瘤科2910.49169.456.8%6.0%83.3%腹部腫瘤科2612.69423.656.6%7.5%80.8%匯總39911.410181.334.1%6.4%78.2%6月份醫保考核存在的問題主要是：次均費用過高。6月份結算醫保患者399人，同比減少18人次,平均住院日降低了0.2天，次均費用10181.3元，與去年同期相比增加了1850.59元，同比增加了22.21%。自付比例6.4%（去年同期6.8%），下降0.4個百分點。★次均費用情況分析：經分析發現，6月份醫保次均費用上漲嚴重，主要原因在于高費用患者的增加。次均費用增長較大的科室主要有：胸心外科上漲109334.8元；血液內科上漲18255.7元；微創外科上漲11561.7元；心理科上漲12017元；骨三科上漲10765.4元；心內科上漲9858.4元。相關科室應加強合理控費。2.新農合考核（1）六月份各科室新農合普通住院患者診療質量指標（貴池區）科室住院人次次均住院日醫療費用藥品比例國家基本藥品比例目錄外藥品比例（含按病種付費）目錄外藥品比例（不含按病種付費）自付比例（含按病種付費）自付比例（不含按病種付費）實際補償比（含按病種付費）實際補償比（不含按病種付費）頭頸婦乳腫瘤4912.58327.9049.0%7.7%37.7%37.7%31.9%31.9%48.3%48.3%胸部腫瘤3813.18557.6938.6%21.2%15.0%15.0%21.6%21.6%53.7%53.7%腹部腫瘤4311.36426.3348.5%29.3%13.7%13.7%20.6%20.6%57.2%57.2%骨一科2412.615098.3011.2%25.5%22.4%22.4%20.2%20.2%42.5%42.5%骨二科439.310722.7313.6%28.3%19.8%19.8%16.3%16.3%38.8%38.8%骨三科2314.615655.9118.2%25.7%25.5%25.5%19.2%19.2%43.7%43.7%普外胃腸638.36398.2424.5%37.5%30.8%32.2%17.1%19.3%51.0%45.3%普外微創418.58911.4425.8%41.6%19.3%16.9%15.8%17.3%54.0%51.0%肝膽外科409.69627.6732.2%24.2%31.5%35.7%19.1%22.2%51.1%46.7%眼科307.24797.2318.1%37.2%8.3%8.3%11.6%11.6%42.6%42.6%口腔科118.15682.9826.7%27.8%18.2%18.2%17.3%17.3%0.0%0.0%ICU47.827657.4928.1%20.5%69.8%69.8%29.1%29.1%42.8%42.8%產科611.09213.0527.2%31.2%48.9%48.9%24.3%24.3%25.6%25.6%新生兒科492.34074.1635.5%2.2%11.9%11.9%10.0%10.0%30.3%30.3%兒科878.22576.9332.4%31.8%29.6%26.8%23.3%22.3%28.9%19.7%耳鼻喉科217.85796.7230.7%22.0%13.3%12.9%11.5%11.8%47.2%45.7%婦科457.84998.9820.3%36.3%18.8%18.5%14.6%14.0%42.6%39.6%感染科6313.16351.4440.9%39.9%24.7%24.4%20.1%19.9%44.2%44.1%呼吸內科5811.86058.9736.8%48.4%9.4%10.1%17.3%17.0%48.4%47.8%急診內科188.37341.0346.5%12.6%16.8%17.4%20.0%20.1%48.2%47.5%急診外科157.710681.1725.3%17.8%45.8%45.8%23.4%23.4%43.2%43.2%泌尿外科599.37735.4819.2%30.3%9.5%9.6%14.9%14.0%53.2%47.7%內分泌科2210.15130.9925.5%34.7%23.2%19.1%22.7%21.3%52.8%39.4%神經內科438.34822.4735.7%34.6%5.0%5.9%16.2%16.2%49.9%39.6%神經外科1918.532521.4727.3%24.3%52.3%52.7%26.5%26.8%48.9%48.6%腎內科357.64537.3641.9%60.2%15.0%14.7%18.4%18.5%45.3%44.9%消化內科249.24812.2531.7%47.0%14.5%15.1%16.3%16.3%41.2%40.9%心理科626.86700.0331.2%23.3%26.2%26.2%18.5%18.5%50.0%50.0%心內科528.610654.8620.3%23.9%7.8%7.8%16.8%16.8%50.3%50.3%胸心外科2615.627000.8520.0%23.5%35.1%35.1%23.9%23.9%50.7%50.7%血液內科219.65746.1136.6%33.1%34.6%34.6%32.1%32.1%38.7%38.7%康復科215.07187.1816.2%38.8%7.9%7.9%21.1%21.1%48.4%48.4%總計10809.87994.0928.1%26.5%24.6%25.3%19.9%20.4%47.0%45.5%（2）新農合收治情況分析6月份農合考核存在的問題主要是：次均費用增高，實際補償比降低、自費比例高。6月份，全院收治普通住院新農合患者同比減少27人次；次均費用同比上漲558.9元，上漲1.7%；藥品比例同比下降了7.5%；可報銷費用占總費用比上年同期降低了0.6個百分點；實際補償比下降2.1%；次均住院日減少了0.3天。★次均費用情況分析6月份收住貴池新農合3萬元以上高費用段患者42人，去年同期37人，增加5人次，其中6萬元以上9人次，去年同期2人次，增加8人次。今年6月份3萬元以上的高費用患者的總費用為211.9萬元，去年同期157.7萬元。6月份收治了貴池農合258例住院費用低于3000元的患者（去年同期280例），減少了32例，低費用段患者的總費用為58.5萬元（去年同期58萬元）。高費用患者的增加是今年6月份農合次均費用上漲的主要原因。★自付費用情況分析：6月份新農合患者自費費用合計172.2萬元（去年同期159.3萬元），其中自費藥品59.7萬元，占34.7%；自費床位費25.4萬元，占14.8%；自費材料64.5萬元，占37.5%。自費藥品總額59.7萬元（去年同期59.3萬元），同比略有上漲，自費藥品占藥品總額的比例同比增長4.5%，6月份與5月份相比目錄外藥品比例下降1.3個百分點；自費床位費同期無明顯變化；自費材料64.5萬元（去年同期51.01萬元）增長20%，自費材料占材料費總額的比例35%（去年同期34%）。不計按病種付費患者，自費藥品超過藥品總量30%的9個科室：ICU69.8%、急診外科54.2%、神經外科52.7%、產科48.9%、婦乳頭頸腫瘤科37.7%、胸心外科35.1%、血液內科34.6%、普外肝膽35.7%、普外胃腸32.2%。3.農合三費考核6月份平均“三費”（檢查費、藥品費、材料費）為5741.83元，較上年同期5396.50元，上漲345.33元，同比上漲6.4%（超過規定比例1.4個百分點）。其中次均檢查費1269.37元（去年同期1150.1元），同比上漲10.3%；次均藥品2420.02元（去年同期2715.54元），同期下降295.52元，同比下降10.8%；次均材料費1843.03元（去年同期1339.32元），同期上漲503.71元，同比上漲37.6%。4.低費用段患者收治情況6月份醫保住院費3000元以下患者57人次，去年同期74人次，減少了17人次，同比減少了23%。低費用患者總費用12萬元，去年同期16萬元，減少了4萬元；6月份貴池農合收治了258例住院費用低于3000元的患者（去年同期280例），258例低費用段患者的總費用為58.5萬元（去年同期58萬元）。5.醫保轉診轉院工作2015年6月份共轉診33人次，其中城鎮居民轉診18人次；市醫保轉診8人次；區醫保轉診7人次，全院轉診率為4.7%。9個科室轉診率超4%，尤其是眼科、血液內科、急診外科、婦科、皮膚科、轉診率超過10%，需嚴格控制轉診率。6.按病種付費工作6月份全院收治“按病種付費”152例15個科室收治了26個病種的患者。收治的病種主要是膽結石（25例）、兒科肺炎（20例）、II型糖尿病（12例）、腦梗（15例）、疝氣（9例）。永久起搏器植入與各種惡性腫瘤手術患者有5例。按病種結算占收治總人數的14.07%。7.醫保農合檢查情況本月貴池區農合中心組織專家對我院進行檢查，此次檢查主要問題有：9份病歷使用藥品不合理。（1）急診內科：一份病歷不合理（-2分）201509308目錄外自費藥品二丁酰環磷腺苷鈣使用無指征責任醫師倪軍喜（2）急診外科：一份病歷不合理（-3.5分）201516464目錄外自費藥品參穹葡萄糖、二丁酰環磷腺苷鈣使用無指征、無知情告知簽字責任醫師佘恒海（3）胸心外科：三份病歷不合理（-5分）201516288目錄外自費藥品：多索茶堿無使用指征責任醫師姚杰201517109目錄外自費藥品：拉夫替丁、三拗片無使用指征無知情告知簽字責任醫師章文光201516208目錄外自費藥品：復方甘草酸苷無知情告知簽字責任醫師王海兵（4）神經外科：一份病歷不合理（-4分）201515995目錄外自費藥品：二丁酰環磷腺苷鈣，無使用指征；參穹葡萄糖違反禁忌癥用藥（患者出血急性期），且均無只求告知簽字責任醫師陳琳（5）麻醉科：一份病歷不合理（-1.5分）201515358目錄外自費藥品：阿扎司瓊、氟比洛芬酯無知情告知簽字責任醫師鞏彥豐（6）感染科：一份病歷不合理（-1.5分）201515506目錄外自費藥品：注射用12種復合維生素無知情告知簽字責任醫師何巍（7）血液內科：一份病歷不合理（-1.5分）201517171目錄外自費藥品：維血寧顆粒無知情告知簽字責任醫師尹大偉（醫保辦）三、護理部考核2015年6月份護理部共組織護士長檢查危重及一級護理患者59人次，合格率100%；跌倒/墜床護理風險共抽查了107位患者（其中77位跌倒高危患者），跌倒/墜床風險評估正確率為100%，預防措施落實率平均為99%，（31位患者知曉5條以上，31/107=28.97%,上月23/100=23%）；管道滑脫風險共抽查了30個病區的55位帶管患者和56位護士，管道滑脫風險評估正確率為96.36%，預防措施落實率平均為99.36%;壓瘡管理方面共檢查了28個病區的99位患者（其中69位壓瘡高危患者），壓瘡風險評估正確率平均為100%，預防壓瘡措施落實率為98.61%；健康教育方面共檢查了29個病區的105位患者（99位患者知曉的內容均≥8條），健康教育內容宣教覆蓋率平均為100%，知曉合格率為94.29%，院感監控共檢查了29個臨床病區，平均分99.21；抽查了5個病區的護理交接班，流程完成率96.6%。對ICU、新生兒、血透、手術室、急診等10個院感等重點部門進行了全面檢查，其中產房治療臺抽屜內有一支葡萄糖酸鈣靜脈藥物過期，CSSD對病房內抽消毒的物品處理流程不規范；對35個科室護士長專項工作質量進行了檢查，其中急內科護士長考核不合格。滿意度調查臨床病區264位患者，滿意度98%，其中眼口、肝膽、胃腸、神經外科滿意度不達標。6月份護理部共收到16起不良事件，用藥錯誤3起，非計劃性拔管4起，跌倒墜床4起，藥物外滲1起，電灼傷1起，自殺1起，靜脈穿刺損傷1起，儀器故障至檢驗報告時間不準確1起。2015年6月份上報壓瘡53例，難免壓瘡的壓瘡發生率12.2%（5月份14.55%）；帶入壓瘡4例，治愈率及好轉率為100%；（5月份62.5%）；帶入難免壓瘡8例，1例發生新壓瘡，治愈率及好轉率為62.5%（5月份45.45%）。6月份績效扣分情況為：產房扣0.5分，急診內科扣0.5分，眼口扣0.5分、胃腸扣0.5、神經外科扣0.5、肝膽扣0.5分，CSSD扣0.5分。（護理部）四、門診部考核（一）六月份門診診療情況1.門診工作量六月份我院門診診療42872人，同比減少1094人，日門診量1530人；掛號34186人，日均掛號1221人，掛號同比減少1291人。六月份專家門診診療7287人次，同比減少222人次。其中專家門診掛號5789人次，同比減少329人次。2.診室門診量比較（1）與上年同期比較，29個診室門診量減少，占同期開放診室的52.7%，門診量呈現普遍下降。門診人次下降較多的科室有：①皮膚科，減少419人次；②眼科，減少370人次；③骨科門診，減少345人次；④婦科，減少266人次；⑤血液內科，減少250人次；⑥心內科，減少171人次；⑦中醫科，減少155人次；⑧耳鼻喉科，減少103人次。多數門診醫生認為診察費的提高與藥品供應不足對門診有一定影響，但不是導致門診量降低2.5%的主要原因。經了解，城區規模以上醫院，門診與住院人次均無明顯增加，或略有下降，本地醫療市場規模呈現相對穩定的態勢。（2）五月份26個診室門診人次同比增加，增幅最大的分別是：①感染科門診增加355人次；②兒科門診增加264人次；③腎內科增加259人次；④口腔科增加243人次；⑤產科增加220人次；⑥新生兒科增加160人次。（二）醫療質量1.服務質量（1）根據省衛計委每半天算一醫師出診人次，六月份雙休日專家應出診92次，實際出診84次，出診率91.31%；非節假日專家應出診318次，實際出診304次，出診率95.6%。缺診的原因主要是外出開會、醫院安排義診及小孩考試請假。（2）按時出診方面6月份各科室到崗情況較好，胃腸外科醫師出診有一定改善，但仍需要進一步改進。2.診療質量抽查10份門診病歷，書寫基本符合規范、記錄完整；對暫不能明確診斷的病例均給出了明確的指導意見；各醫技科室報告發放及時。3.滿意度調查本月發放調查表100份。有部分條款不滿意的4份，滿意率96%。（1）不滿意原因：①門診醫生太少，九點多就掛不了號；②慢性病用了幾年的藥，醫院突然沒有了。換同樣的藥，價格貴了好幾倍；③繳費的發票都給人偷了，門診要增加保安；④B超等候時間太長。（2）門診部整改意見：①將限號的權力集中到門診部辦公室，收費處及其他人員不得限號。對于專家不超過30號、普通不超過45號的不予限號。人數超過診室診察能力的，先協調科室支援門診，確無法支援則給予限號；②要求門診部工作人員掌握政策因素導致的缺藥及藥品價格的變動，向每一位有疑義的患者進行詳細解釋；③門診部是保安覆蓋的真空，建議每天上午8到11點半，醫院至少派遣兩名保安在門診各樓層巡查；④為減少排隊，醫院建立了B超錯時上班機制，希望通過引導住院患者提前半小時檢查，避免高峰重疊。建議醫務科、護理部等部門加強該制度的落實。（三）門診投訴六月份門診處理4起投訴。1.皮膚科6月6日（周六）上午8時，門診導診護士報告，皮膚科醫生未到崗，且無法聯系到。經門診部反復撥打電話均無法聯系，匯報院領導后，決定停止皮膚科掛號，在咨詢臺告知患者皮膚科暫停診。此時門診已掛14號皮膚科，患者情緒開始激動。8時10分，門診部辦公室到現場解釋、安撫患者，上午10時許為13名患者退號、將一位患者安排至下周一看診后，現場基本恢復秩序。但仍有感覺氣憤的患者先后向總值班及監察室投訴。門診部對事件原因做出詳細調查后，提出處理建議，向院領導做了匯報。2.消化內科消化內科一患者在專家門診就診，幾天后胃鏡結果出來，前一次掛的專家號已經失效不能開藥。投訴人認為不合理，建議醫院要加以改進。門診部解釋，患者在門診就診時，接診醫生需要詢問病史、進行體格檢查、作出初步診斷，并根據需要提出處理意見，即開具相應的檢查申請或藥物。這是一個完整的診療過程，診察費是這個過程的價值體現。如果當天檢查結果不能出來，同一診室的門診醫生都會為患者免費判讀檢查結果，不會要求患者重新掛號。但如果需要開具治療藥物或其他檢查，需要醫生在詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果基礎上的又一次綜合判斷，是再一次相對獨立的診療行為，因此需要另外掛號。

3.心理科患者因睡眠問題開安定片，每月需分三次分別掛號，每次不得開具超過30片的藥物。投訴人認為：每次掛號只是拿藥，每月掛號費用超過藥費，認為不合理，希望醫院協調解決。門診部告知，根據《精神藥品管理辦法》第十五條，“第二類精神藥品的處方，每次不超過七日常用量”。需要長期使用第二類精神藥品的患者，每隔七天需要來院開方取藥。對于精神類藥品的管理必須嚴格按照相關法律法規執行，醫院無權自行更改。4.內分泌科監察室轉3月份衛計委反饋，一患者投訴門診分泌內科醫生對病人區別對待，對年輕美女耐心細致，不厭其煩（我前面的一位病人），對我的詢問有點不耐煩。經與患者電話聯系，患者告知當天內分泌科一位年輕的男醫生坐診。該醫生詳細地為排在前面的一位年輕女性患者診察，過程長達30分鐘以上，連診室導診護士都覺時間過長，幾次向醫生提醒。而到他就診時，醫生服務態度明顯沒有對待前一位患者那樣好，且看診時間也很短。經查，當天醫師及導診護士都沒感覺到有患者不滿。當事醫師解釋“初次診斷內分泌系統疾病的患者疑問較多，對其解答、宣教、指導也較全面，看診時間相對較長。而復診甚至已辦理了慢性病患者門診過程的時間肯定要短”。患者接到門診部電話后表示：（1）沒想到醫院這么重視，對醫院的反應滿意；（2）提建議是關心本地醫院，希望醫院能更好發展；（3）當時很生氣，但都是年輕人，不追究此事并不希望此事對當事醫生有影響。（門診部）五、感染管理科考核（一）6月份檢查內容1.部分重點部門的全面質量考核:內鏡室、感染性疾病科、導管室、口腔門診。2.部分普通病區及醫技科室的全面質量考核：急診外科、急診大廳、急診內科、神經外科、骨1科、骨2科、骨3科、眼科口腔病區、泌尿外科、耳鼻喉科、婦科、靜脈配置中心、門診、皮膚科、高壓氧室、病理科。3.一次性醫療用品、消毒藥械管理。（二）存在的主要問題1.科內監控小組會議內容簡單，無針對性，未討論科內的院感風險及應對措施；培訓資料不規范。科內院感病例、多重耐藥菌病例登記不全；科內監控小組工作科主任、護士長未參與，簽名不全；部分科室院感病例遲報或提醒后才補報。2.部分醫護對核心制度內容不清楚；個別年輕護士對“84”配制方法不清楚；部分衛生員對“843.手衛生依從性調查資料不真實、不規范；個別科室手消毒劑打開時間過長；醫生操作時戴手套前、脫手套后未洗手或手消毒。4.個別科室消毒物品（氧氣濕化瓶）超過有效期未及時重消；小瓶裝酒精打開時間超過1周；紫外線燈管擦拭記錄不全；一次性口罩扔在生活垃圾桶內。5.感染性疾病科：麻疹病人與手足口在同一區域（隔壁病室）；門診：膀胱鏡室更衣間做其他工作人員更衣間；靜脈配置中心：加藥時（將酒精裝在噴壺內）噴灑酒精的方法消毒瓶口；骨3科：科內自查只有護士完成，無醫生參與；6.設備科：有少量用品拆大包裝發放，但拆包后的小包裝無獨立庫房存放，無密封柜或密閉箱存放，發放時小包裝物品未按要求放密閉箱內運送；隨機抽查一次性醫療用品、消毒藥械32件，有6件證件不全，多次反饋跟蹤，截止7月10日仍有5件證件未完善。7.口腔門診：無菌持物鑷超過4小時未更換；醫生操作時未做到薄膜手套保護操作臺把手；醫生操作前后未洗手或手消毒；未及時上交院感風險評估表；科內自查中的護理部分為醫生代填；存在問題反饋后未及時上報整改情況及效果。（三）分析改進1.安排各科室第三季度科內學習核心制度目錄及內容；7月初由保潔公司組織，院感科對保潔人員開展了知識培訓。2.各科院感病例及多重耐藥菌檢出病例的登記工作完成情況已反饋各科監控小組，請科主任督促及時完善。3.感染性疾病科加床患者較多，有時未做到按病種分區放置，已要求科室嚴格執行隔離規范，防止院內交叉感染。院部也就感染科手足口患者多，科內加床問題召開了相關職能科室聯合會議，對科內管理提出了要求。4.再次與靜配中心人員要求：瓶口消毒需用棉簽蘸取75%酒精由內向外環形擦拭。如再次發現違規直接與績效考核掛鉤。5.膀胱鏡室執行手術室管理規范，更衣間為手術醫生專用；因門診手術室未使用，護理部暫將靠西側最外間的手術間改做PICC門診，要求患者從側門進入，不可經過膀胱鏡室走廊及醫護通道。6.6月份績效扣分情況為：扣口腔科績效考核分0.5分。(院感辦)六、科教科考核六月份對臨床科室帶教情況檢查結果如下，各科室基本完成帶教任務。對臨床科室輪轉醫師考核，12學時留院制遵守良好。對臨床帶教情況的檢查科室結果科室結果胃腸外科無實習生。血液內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。微創外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。腎內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。肝膽外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。消化內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。婦產科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。泌尿外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。骨科（骨一、骨二、骨三）小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。急診外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。心內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。內分泌科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。胸外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。小兒科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。五官科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。新生兒科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。眼科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次。感染科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。神經外科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。呼吸內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。神經內科小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，教學病例討論兩次。心電圖室小講課三次，病例討論兩次。醫學影像科小講課三次，病例討論兩次。口腔科小講課兩次，技術操作四次。超聲醫學科小講課三次，病例討論兩次。ICU小講課兩次，教學查房兩次，技術操作兩次，病例討論兩次。檢驗科小講課兩次。皮膚科小講課兩次，技術操作四次。藥劑科小講課四次。本月對47名輪轉生檢查均合格。（科教科）七、醫療設備科考核（一）醫療設備及耗材申請采購情況1.耗材申請采購情況無2.設備申請采購情況2015年6月1日在池州市招投標交易中心招標以下5包：1包：微波快速組織處理儀，數量：1臺；2包：心肺復蘇機，數量：1臺；3包：轉運呼吸機，數量：1臺；4包：振動排痰機，數量：1臺；5包：高檔雙能X線骨密度儀，數量：1臺。1-4包順利招標，5包不滿3家報名流標。（二）業務科室醫療設備日常維護本月督查情況1.檢驗科（AU640、HA-8180、IMMAGE-800、Coatron-1800、、AU5400、XS8000i、VTR5600干式生化、酶免前處理）日常維護記錄完整2.介入室DSA日常維護記錄完整3.B超室Elite、P6、HD9日常維護記錄完整4.中心供氧日常維護記錄完整5.高壓氧艙日常維護記錄完整6.影像科MRI日常維護記錄至6.18；鉬靶機、胃腸機、DR雙板記錄完整（三）本月共上報了不良事件4例1.產品名稱：一次性使用無菌注射器帶針

（骨二科）不良表現：注射器乳頭斷裂,無法加藥(無警告)處理措施：更換產品2.產品名稱：一次性使用密閉式靜脈留置針（呼吸二科）不良表現：留置針漏液(無警告)

處理措施：更換產品，重新穿刺3.產品名稱：雙道微量注射泵（ICU）不良表現：泵速過快(無警告)

處理措施：更換設備4.產品名稱：密閉式靜脈留置針

（呼吸二科）不良表現：留置針彎曲(無警告)

處理措施：更換產品（四）急救、生命支持系統設備及特殊裝備的每月檢查情況（壞的設備修理情況及原因分析）（五）設備維修情況及原因分析科室名稱維修情況原因檢驗科邁瑞BS-800生化已修好機械故障口腔科空壓機管道更換已修好機械故障檢驗科血凝儀（更換冷光源燈泡）已修好機械故障檢驗科AU5400生化（開關損壞）已修好機械故障（設備科）八、人事科考核查崗記錄（一）6月份行政人員指紋考勤統計情況：上、下班按時打卡，已經形成指紋考勤習慣。門診部護理組汪金蘭（52.4%）、袁秀玲（76.2%）出勤率較低。外出辦事人員提前告知人事科，事后能書面形式說明原因，與考勤統計數據一致，行政人員指紋考勤工作情況良好。（二）6月份門診科室人員指紋考勤統計情況：神經內科、內分泌科、消化內科、感染科、胃腸外科、微創外科、肝膽外科、骨一科、骨二科、泌尿外科考勤情況較好，出勤率均達到100%。腫瘤科坐診人員較多不能固定，出勤率比較分散。耳鼻喉科醫生楊善清（未錄入指紋，無法打卡，電話告知及時補錄）。眼科醫生楊健（2.4%）出勤率低，婦產科醫生章華、尹黃無考勤記錄（未錄入指紋，無法打卡，電話告知及時補錄）。門診坐診醫生基本無遲到現象，未簽到、未簽退現象較5月有明顯好轉。門診醫技科室檢驗科、輸血科、超聲醫學科、心電圖室指紋考勤情況較好，出勤率基本上都能到達100%，考勤情況與排班基本一致。門診科室工作人員逐步形成指紋考勤習慣。門診草藥房工作人員出勤率較低，主觀意識還要進一步加強。指紋考勤制度基本形成。附6月考勤表2014年6月休假情況(按假種）序號科室姓名假種天數日期1心內科程園園病假306.1-6.302重癥醫學科左竹梅病假86.23-6.303口腔科胡曙光病假306.1-6.304內分泌科方淑嘉病假306.1-6.305腎內血液病區秦艷春病假306.1-6.306心理科汪曉霞病假306.1-6.307檢驗科包姝平病假306.1-6.308藥劑科彭志友病假306.1-6.309耳鼻喉科湯海病假26.1-6.210經濟管理科田靜病假216.1-6.2111重癥醫學科章玲蘭病假86.14-6.2112呼吸二鄭穎病假156.16-6.3026413婦科汪小艷產假306.1-6.3014產科方滿會產假306.1-6.3015產科劉慧產假306.1-6.3016骨三病區疏娟產假306.1-6.3017普外肝膽周靜產假266.1-6.2618重癥醫學科鮑雪盡產假306.1-6.3019急診內科王霞產假306.1-6.3020耳鼻喉科胡婷產假306.1-6.3021眼科楊麗萍產假306.1-6.3022輸血科桂秀芳產假306.1-6.3023供應室羅佳佳產假306.1-6.3024輪轉江菲產假246.1-6.2425婦乳腫瘤王佩佩產假306.1-6.3026婦乳腫瘤高怡產假236.1-6.2327血透室潘引麗產假306.1-6.3028血透室許靜產假126.1-6.1244529病理科徐亮婚假96.22-6.3030門診收費處方媛婚假26.1-6.231藥劑科姚海峰婚假146.15-6.2832消化內科韓亮婚假86.23-6.303333病理科方偉流產假206.1-6.202034重癥醫學科吳桂琴年休假106.21-6.3035重癥醫學科左竹梅年休假56.15-6.1936消化內科雙金權年休假46.23-6.2637血透室任盼盼年休假36.2-6.438輸血科包建國年休假26.10、6.1739輸血科陳靖年休假26.3、6.840輸血科朱書奇年休假16.441醫務科劉毅年休假56.8-6.1242院感科劉艷年休假1.56.15、6.16上午43院感科唐聞平年休假96.9-6.12,6.15-6.1942.544神經內科陳佳佳事假226.9-6.3045病案室朱敏事假0.56.2522.546重癥醫學科吳桂琴探親假206.1-6.2020病假12人264天產假16人445天婚假4人33天流產假1人20天年休假10人42.5天事假2人22.5天探親假1人20天（人事科）九、總務科考核（一）2015年6月18日總務科安全衛生檢查，針對實達物業公司發現存在以下問題，已要求整改：1.18樓樓梯口有煙頭；2.14樓電梯廳有人抽煙，要求及時制止；3.9樓西邊垃圾桶邊角地面有紙屑；4.急診外科衛生間洗手臺面有水漬。（二）2015年6月18日針對瑞風洗滌公司進行考核時發現以下問題，已要求整改，并扣罰人民幣貳佰元整。1.床單長度不夠；2.枕套清潔度不夠。（總務科）十、監察審計科考核六月份共收集到住院患者意見和建議122條，回收征求意見表676份，占出院患者18.05%。回收率最高的科室為骨三科73.08%，普外胃腸科及胸部腫瘤科回收率為0。具體分類： （一）收集到的意見：1.對住院環境不滿意的科室：肝膽外科、泌尿外科、婦乳腫瘤科、內分泌科、呼吸二科、消化內科、呼吸一科、兒科、耳鼻喉科、骨三科、胸心外科、骨二科、婦科、微創外科、神經外科。肝膽外科：衛生間都是蹲便器，對病人不方便。泌尿外科：（1）晾曬衣服的地方短缺；（2）房間燈光太亮，無法調節；（3）醫院設備陳舊、物資稀缺。婦乳腫瘤科：病房沒有熱水洗澡。內分泌科：（1）對電梯效率不滿意；（2）物業比較差，行動不方便的病人從四樓到單層有時電梯關閉。呼吸二科：從住院部到B超室不方便，沒有通暢便道。消化內科：（1）衛生間沒有熱水洗澡；（2）衛生間的天花板漏水。呼吸一科：（1）衛生間無坐便器；（2）沒有坐便器。兒科：（1）夜晚走道燈不要太亮，讓病人更好安寢；（2）晚上太吵了；（3）住院洗澡、晾衣不方便；（4）病房wifi不能覆蓋；（5）病房通風不好；（6）被子太舊；（7）電梯不方便；（8）病房空氣不流通。耳鼻喉科：（1）住院環境差；（2）沒有無線網絡。骨三科：（1）沒地方曬衣服。（2）電梯總是出現故障。（3）住院環境不滿意。（4）對醫院午夜休息有待管理。（5）環境較差，特別是下水道裝的不太合理，晚上吵得人無法入睡，過道陪護人員說話聲音太大。胸心外科：（1）環境差，病房擁擠；（2）病房太小了；（3）病房太擠了。骨二科：（1）老樓硬件設施較落后，特別是無wifi；（2）病房床位太多了，一間3床最好；（3）住院環境不滿意；（4）住院條件太差；（5）病房環境太差；（6）對廁所不滿意。婦科：（1）沒有單獨衛生間；（2）環境差；（3）病房太差；（4）條件差；（5）環境差；（6）廁所噪音太大；（7）夏天病房太熱；（8）衛生間自來水常流，水流聲音很大，影響病人休息。微創外科：（1）上廁所不方便；（2）廁所不方便；（3）病房無廁所；（4）房間沒有衛生間；（5）對衛生不滿意；（6）對環境不滿意；（7）是廁所不方便。神經外科：（1）病房擁擠；（2）條件不好；（3）環境不好；（4）環境不滿意。2.對醫療質量和服務態度方面不滿意的科室：婦乳腫瘤科、神經內科、呼吸二科、呼吸一科、兒科、婦科、神經外科、急診內科。婦乳腫瘤科：對病人不是主管醫生就沒人過問，主管醫生休假，病人不休假。神經內科：護士少。呼吸二科：對患者反復檢查（入院、出院同樣檢查）。呼吸一科：檢查等候時間長。兒科：護士太忙。婦科：男性婦科醫生難以接受。神經外科：CT室工作人員差。急診內科：醫生開的病歷是天書，很難看懂，國家衛生部早就有規定，病歷正規書寫。3.對醫保農合方面不滿意的科室：消化內科、急診外科。消化內科：為什么本省的醫院醫保不聯網。急診外科：（1）星期六農合結賬窗口太少；（2）報銷太少。4.對收費方面不滿意的科室：婦乳腫瘤科、內分泌科、兒科、骨二科、神經外科、急診內科。婦乳腫瘤科：停車收費內分泌科：各種醫療收費高。兒科：停車繳費。骨二科：停車收費高不滿意。神經外科：費用高。急診內科：病人費用不明了，是一本糊涂賬，由醫院說了算。5.對食堂的不滿意的科室：消化內科、婦科、神經外科。消化內科：食堂口味不好。婦科：食堂太差。神經外科：伙食太差。6.對其他方面不滿意的科室：呼吸二科、兒科。呼吸二科：醫院大門電動車無法進入。兒科：可疑人員無監管。（二）收集到的建議：六月份收集到病人對醫院管理方面的建議共46條。骨一科：醫院的輪椅數量太少且壞了不能及時維修，望增加一至二輛。泌尿外科：早上應該所要的醫護人員同時查房。婦乳腫瘤科：1.停車辦卡，應該用不完退錢；2.能不能隔幾天供熱水洗澡；3.晚上查房盡量不要打擾病人，有時病人剛睡就被吵醒；4.現在是夏季時節，希望醫院有關管理部門別忘了加強對醫院食堂食品衛生、餐具衛生（消毒）、環境衛生等方面監督檢查；5.建議醫院應該朝星級酒店方面發展服務品質；6.加強無煙管理。內分泌科：1.空腹檢查對糖尿病要嚴格按照約定時間進行。2.特殊病人要特殊對待。3.打針還不夠熟練，望今后多培訓。4.四樓做B超走廊通道建議設立無障礙通道，不能自理的病人從住院部到B超室做檢查太不方便。神經內科：希望極個別實習人員提高技術水平。呼吸二科：1.醫療技術需進一步提高，要組織醫療人員進修深造；2.希望不要濫于對病人檢查，造成浪費；3.要求主管醫生與患者常交流。消化內科：科室之間對接的效率需要提高。呼吸一科：希望單間病房配電視。兒科：1.希望wifi全覆蓋；2.建議做好巡邏工作；3.增加醫護人手。耳鼻喉科：1.住院環境希望改善；2.希望病房裝個電視；3.建議對病人出院后跟蹤回訪。骨三科：天氣炎熱，應該將能吹空調的和不能吹空調的病人分房間安置，以便病人更好休息。骨二科：1.加快老樓硬件設施改造進度。2.進一步提高人員專業技藝。3.停車場燈要亮點。4.環境需要改進。5.希望醫院在病人打120時有個語言提示，不要被別的醫院救護車拉走了。6.衛生需要改進。7.需更新病房設備，如床單