醫療保證書范文格式合同編號：__________鑒于甲方為乙方提供醫療服務，為確保甲乙雙方的合法權益，經甲乙雙方友好協商，特訂立本醫療保證書，以共同遵守。第一條醫療服務內容（一）診療服務：包括但不限于掛號、會診、檢查、治療、手術等。（二）住院服務：包括但不限于病床、護理、膳食、診療、手術等。（三）藥品供應：包括但不限于藥品購買、配送、用藥指導等。（四）健康咨詢：包括但不限于疾病預防、康復指導、心理健康等。第二條甲方義務（一）甲方應按照醫療規范和乙方的病情，提供合理的醫療服務。（二）甲方應保證醫療服務的質量和安全，確保乙方在治療期間的人身安全。（三）甲方應對乙方的個人信息和病情保密，不得泄露給無關第三方。（四）甲方應在醫療服務過程中，尊重乙方的意愿和選擇，如需進行手術、特殊檢查等，應征得乙方或其法定代理人的同意。第三條乙方義務（一）乙方應如實陳述自己的病情和病史，以便甲方提供正確的醫療服務。（二）乙方應遵守甲方的規章制度，配合甲方的診療工作。（三）乙方應按時支付醫療費用，如有欠費，乙方應承擔相應的違約責任。（四）乙方應按照甲方的建議，進行治療和康復。第四條醫療費用（一）乙方的醫療費用按照甲方制定的收費標準執行。（二）乙方如需使用自費藥品或特殊檢查、治療等，應事先征得甲方的同意。（三）乙方在治療期間產生的費用，包括但不限于診療費、藥品費、住院費等，由乙方承擔。（四）乙方在治療期間，如有特殊情況需要轉院或轉科，應提前通知甲方，并結清甲方費用。第五條違約責任（一）如甲方未按照本保證書約定提供醫療服務，甲方應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。（二）如乙方未按照本保證書約定支付醫療費用，乙方應承擔違約責任，支付甲方因此遭受的損失。（三）如甲方泄露乙方個人信息和病情，甲方應承擔相應的法律責任。（四）如甲方未按照醫療規范和乙方的病情提供醫療服務，導致乙方人身損害，甲方應承擔相應的法律責任。第六條爭議解決如甲乙雙方在履行本保證書過程中發生爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定（一）本保證書一式兩份，甲乙雙方各執一份。（二）本保證書自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。（三）本保證書未盡事宜，可由甲乙雙方另行簽訂補充協議。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫療機構資質證明2.乙方身份證明3.醫療費用收費標準4.醫療服務流程說明5.藥品目錄6.診療項目目錄7.乙方病情診斷書8.醫療同意書9.醫療服務合同補充協議二、違約行為及認定：1.甲方未按照本保證書約定提供醫療服務，視為違約。2.乙方未按照本保證書約定支付醫療費用，視為違約。3.甲方泄露乙方個人信息和病情，視為違約。4.甲方未按照醫療規范和乙方的病情提供醫療服務，導致乙方人身損害，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫療服務：指甲方根據乙方的病情和需求，提供的診療、住院、藥品供應、健康咨詢等服務。2.醫療費用：乙方在治療期間產生的費用，包括診療費、藥品費、住院費等。3.醫療規范：指國家有關部門制定的醫療行為規范和標準。4.法定代理人：指未成年人的父母或者其他法定監護人。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照約定提供醫療服務：乙方應及時與甲方溝通，要求甲方履行合同義務。如甲方仍不履行，乙方可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.乙方未按照約定支付醫療費用：甲方有權拒絕提供醫療服務，直至乙方支付欠款。如乙方仍不支付，甲方可向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.甲方泄露乙方個人信息和病情：甲方應立即采取措施停止泄露，并向乙方道歉。如因此造成乙方損失，甲方應承擔相應法律責任。4.甲方未按照醫療規范和乙方的病情提供醫療服務，導致乙方人身損害：甲方應承擔相應法律責任，包括但不限于賠償乙方損失、支付醫療費用等。五、所有應用場景：1.甲方為乙方提供診療服務