第十六章醫療與護理文件記錄【學習目標】描述醫療與護理文件記錄的意義、原那么及管理要求按正確標準做好醫療護理文件〔包括體溫單、醫囑單、出入液量記錄單、特別護理記錄單、病室交班報告及護理病歷〕的書寫『記錄的意義』提供信息為診療及護理方案的制定提供理論依據提供教學與科研資料提供評價依據提供法律依據第一節醫療與護理文件的記錄和管理『記錄的原那么』1、記錄必須及時、客觀、準確、完整、內容簡明扼要、清晰，藍黑墨水及碳素墨水鋼筆書寫。2、字跡清楚、工整、保持表格整潔，不得涂改與剪貼。3、眉欄、頁碼必需逐頁逐行填寫完整，記錄者簽全名，以示負責。第一節醫療與護理文件的記錄和管理『醫療與護理文件的管理』「管理要求」各種護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、喪失患者和家屬不得隨意翻閱醫療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫療護理文件帶出病區醫療文件應妥善保存：出院或死亡的病案應整理后交病案室，并按衛生行政部門規定的保存期限保管。體溫單、醫囑單、特別護理記錄單長期保存。病區交班報告本保存1年，醫囑本保存2年，以備查閱。發生醫療事故糾紛時，應在醫患雙方同時在場的情況下封存，并由醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或專職人員保管。第一節醫療與護理文件的記錄和管理

放置位置病歷夾病歷車病案室「管理要求」『出院〔轉院、死亡〕病歷排列順序』1、住院病歷首頁2、出院或死亡記錄3、入院記錄4、病史及體格檢查5、病程記錄6、會診記錄7、檢驗和檢查報告8、護理記錄單9、醫囑單〔按時間順排〕10、長期醫囑執行單11、體溫單〔按時間順排〕12、門診病歷交還患者第一節醫療與護理文件的記錄和管理第二節

醫療與護理文件的書寫〔一〕體溫單〔二〕醫囑單〔三〕出入液量記錄單〔四〕特別護理記錄單〔五〕病室交班報告〔六〕護理病歷一、體溫單第二節醫療與護理文件的書寫〔一〕眉欄濟寧醫學院附屬張三心內科5床2007-12-296875362007-12-2930312021-01-012323456712Ⅱ-0411/4體溫記錄單3〔Ⅱ〕體溫單(二)40~42℃橫線之間體溫單40～42℃橫線之間入院--八時二十分分娩于二十時十三分轉出--九時二十分出院--十五時三十分40～42℃橫線之間(三)體溫、脈搏、呼吸曲線用藍筆將實際測量的度數繪于體溫單35~42℃之間的相應時間格內，相鄰溫度用藍線相連。體溫符號：口溫、腋溫×、肛溫物理降溫后體溫的表示，在降溫前的同一縱格內，以紅“〞表示，并用紅虛線相連，下一次體溫與降溫前相連體溫不升〔<35℃〕者，用點表示，于藍點處以“↓〞表示有疑義的體溫經核實后用藍筆在其上方標上“v〞字外出、拒測等未測T，在40-42℃線相應時間內用紅鋼筆填寫“外出〞、“拒測〞或“請假〞等，前后兩次體溫不相連——T曲線繪制體溫單go體溫的繪制T曲線繪制v(三)體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏用“〞表示，心率用“〞表示P與T重疊，那么先畫T，再將紅筆在外畫紅圈脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅斜線填滿。體溫單——P、心率曲線繪制x脈搏的繪制P、心率曲線繪制——R繪制體溫單(三)體溫、脈搏、呼吸曲線藍“〞表示，兩次R之間用藍線相連呼吸與脈搏重疊時：1818192022191818(四)底欄用藍鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字記錄，免寫計量單位大便次數：記前一日的大便次數，未解大便記“0〞，大便失禁或人工肛門記“※〞，灌腸符號用“E〞表示，尿量：記前一日的總量，導尿以〞C〞表示，小便失禁以“※〞表示出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量體溫單底欄(四)底欄體溫單二、醫囑單醫囑單醫囑范例：呼吸內科護理常規一級護理低脂飲食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶堿500mg速尿20mgivst

舒樂安定5mg.po.sos明晨禁食行B超檢查2007-12-199:00am張平ivgtt.qd醫囑記錄單是醫生直接開寫醫囑所用，也是護士執行醫囑的依據。各種執行卡長期醫囑執行單醫囑單〔一〕與醫囑有關的表格長期醫囑單臨時醫囑單長期醫囑(standingorder)：有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。臨時醫囑(statorder)：有效時間在24小時內，應在短時間內執行，一般只執行一次。醫囑單〔二〕醫囑的種類一級護理心內科護理常規低鹽飲食消心痛10mgpotid一級護理半流質飲食10%葡萄糖250ml+氨芐西林3.0givgttqd〔二〕醫囑的種類備用醫囑：(1)長期備用醫囑(standbyorder)：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期前方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。(2)臨時備用醫囑(sosorder)：指自醫生開寫醫囑起12h內有效，必要時用，過期未執行那么失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。醫囑單護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h半流質飲食二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫師簽名醫囑內容開始長期醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578臨時醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規大便常規血常規明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試〔〕9:002007-05-02執行者簽名執行時間護士簽名醫師簽名醫囑內容開始長期醫囑處理－護士將長期醫囑單上的醫囑分別轉抄至各種執行卡上，轉抄時須注明執行的具體時間并簽全名。－護士執行長期醫囑后應在長期醫囑執行單上注明執行的時間，并簽全名。〔三〕醫囑的處理醫囑單護士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h青霉素80萬imq6h半流質飲食二級護理內科常規護理9:002007-05-02執行時間醫師簽名時間日期時間日期停止核對者護士簽名醫師簽名醫囑內容開始長期醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內

床號

30青霉素80萬imq6h轉抄后在醫囑單上簽全名〔三〕醫囑的處理醫囑單臨時醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規大便常規血常規明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試〔〕9:002007-05-02執行者簽名執行時間護士簽名醫師簽名醫囑內容開始寫在臨時醫囑欄內，護士在執行后，必須寫上執行時間并簽全名。備用醫囑處理－長期備用醫囑：由醫生開寫在長期醫囑單上，必須注明執行時間。如哌替啶50mgimq6hprn。護士每次執行后，在臨時醫囑單內記錄執行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫囑：由醫生開寫在臨時醫囑單上，12h內有效。地西泮5mgposos,假設過時未執行，那么由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用〞二字。〔三〕醫囑的處理醫囑單『醫囑的處理-醫囑本』醫生把醫囑寫在醫囑本上，護士按醫囑內容的不同轉抄到醫囑單及執行單上處理→服藥單、注射單、飲食單、輸液卡→各組護士執行醫生開醫囑→醫囑本→主班護士

轉抄→長期或臨時醫囑單醫囑處理示意圖：〔1〕長期醫囑將醫囑轉抄在長期醫囑單上，抄寫后在醫囑本前相應醫囑前，劃藍鉤“√〞將醫囑轉抄在服藥卡、注射卡、治療、飲食等各執行單上；抄寫后在醫囑本前相應醫囑前劃紅“√〞，表示已處理〔2〕臨時醫囑執行后用鉛筆在醫囑本相應醫囑前劃鉤“√〞，執行者注明執行時間、簽名將醫囑轉抄在臨時醫囑單上，并注明執行日期和時間，抄寫后在醫囑本相應醫囑前劃藍鉤“√〞︻醫囑的處理醫囑本︼停止醫囑處理－把相應執行單上的有關工程注銷，同時注明停止日期和時間－在醫囑單原醫囑后，填寫停止日期、時間，最后在執行者欄內簽全名〔三〕醫囑的處理〔三〕醫囑的處理〔四〕本卷須知三、出入液量記錄三、出入液量記錄『入量』1、攝入的液體量2、“隱藏〞于食物中的水分3、代謝來源(氧化產生的水〕：蛋白質：40ml/100g；脂肪：100ml/100g；碳水化合物100ml/100g4、治療量『出量』1、尿量2、無感喪失的水分3、糞便中的水分4、其他：出血量、引流量、創面滲液量、嘔吐物量、咳出物量等輸液量輸血量三、出入液量記錄記錄方法用藍鋼筆填寫眉欄各項日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄12h或24h就患者的出入量做一次小結或總結，將結果用藍鋼筆填寫再體溫單相應欄目上。不需繼續記錄出入液量后，記錄單無須保存出入液量記錄單日期時間入量出量簽名項目量（ml)項目量（ml)、、07:00、、19：0012h小結、、、、、、07：00、、24h總結姓名

床號

診斷

科別

病房

住院號

四、特別護理記錄單

specialnursingrecord記錄方法藍鋼筆填寫眉欄日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。記錄數據只填數字，不需填寫計量單位。病情及處理欄內要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結或總結。12h小結